Tn. S/L/65 thn/55,9 kg/No. RM 03.18.

03

S)
KU : Sakit kepala
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan sakit kepala > 1 bulan. Sakit kepala terasa di seluruh
kepala, kadang disertai mual, namun tidak sampai muntah. Pasien juga mengaku tangan dan kaki kiri
terasa kaku dan kesemutan. Wajah pelo disangkal. Pasien juga mengaku penglihatan berkunang-
kunang.
RPD : serangan stroke (-)
RPK : (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Pengobatan (-)

O)
KU : baik
TD: 202/99 mmHg
HR : 104x/m
RR : 20x/m
T : 36,8 C
SpO2 99% tanpa O2
K/L : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm)
VOD/VOS: 5/60//5/60
Thorax :
I: simetris (+/+) retraksi (-/-)
A: Sn Vesikuler (+/+), Rh (-/-) Wh (-/-)
Per : sonor
Abdomen :
I: distensi (-)
A: BU (+), 10x/m
Pal : Supel (+), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-)
Per : timpani
Ektremitas : akral hangat (+/+), pucat (-/-)
GDS: 137 mg/dL
Kolesterol Total: 223 mg/dL
Trigliserida: 220 mg/dL

A)
Hipertensi emergensi + Dislipidemia

P)
Po. Amlodipin 10 mg 1x1
Po. Paracetamol 500 mg 3x1 bila nyeri
Po. Simvastatin 10 mg 1x1
Po. Fenofibrate 100 mg 1x1
Po. Vitamin B kompleks 1x1
Saran untuk ke Sp.PD
Edukasi menghindari gorengan dan makanan tinggi garam, minum yang cukup, istirahat yang cukup.