Ny. R/27 tahun/81 kg/No.RM 03.07.

94

S) 
KU : Batuk lama
Pasien datang dengan keluhan batuk kering + 1 bulan yang lalu. Batuk disertai pilek. Batuk darah
disangkal. Pasien mengatakan nafsu makan agak berkurang, dan terjadi penurunan berat badan dari
bulan Juli 2023 sebanyak 6 kg. Pasien menyangkal adanya keluhan keringat dingin ataupun demam
lama. Pasien mengatakan tidak ada keluhan yang sama pada keluarga, tetangga, maupun pada rekan
kerja.
RPD : (-)
RPK : (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Pengobatan (-)

O)
KU : baik
HR : 79x/m
RR : 22x/m
T : 36,9 C
SpO2 99% tanpa O2
K/L : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm)
Thorax : 
I: simetris (+/+) retraksi (-/-)
Per : sonor 
A: Sn Vesikuler (+/+),  Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen :
I: distensi (-)
A: BU (+), 10x/m
Pal : Supel (+), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-)
Per : timpani
Ektremitas : akral hangat (+/+), pucat (-/-)

A)
Susp. TB paru
P) 
Rujuk internal ke ruang paru untuk screening TB paru