FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn D Pendidikan :S1
Umur : 37 Tahun Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam Alamat : Lemujut
Suku : Jawa Nomor Telpon : 08175200xxx

b. Komposisi Keluarga
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Tn D L 37 Tahun Suami Karyawan S1
2. Ny I P 37 Tahun Istri Perawat DIII
3. An R P 8 Tahun Anak Siswa SD
4. An L P 3 Tahun Anak Belum Bekerja PAUD
5. An E L 2 Tahun Anak Belum Bekerja Belum sekolah
6. Ny T P 63 Tahun Orang Tua Pensiunan S1

c. Genogram

d. Tipe Keluarga
a) Jenis tipe keluarga: Tradisional : Keluarga Besar
b) Masalah yang terjadi dg tipe tersebut:
Tidak terjadi masalah dengan tipe keluarga besar

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: Jawa - Indonesia
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan:
Tidak ada budaya yang berhubungan dengan Kesehatan

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

1 | Format Pengkajian Keluarga

 Semua anggota keluarga menganut agama Islam. Tidak ada keyakinan yang berdampak buruk pada status
Kesehatan keluarga Tn D.

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Suami dan Istri
b) Penghasilan: 10 juta/bulan
c) Upaya lain:
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
- Rumah
- Sepeda Motor
- Mobil
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
- Membayar pengasuh anak
- Membayar Listrik
- Kebutuhan Rumah Tangga Sehari-hari
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga: setiap 1 bulan sekali rekreasi keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Keluarga dengan anak usia sekolah ( anak tertua berumur 6-13 tahun )

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

Tidak ditemukan tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi. Anak pertama berusia 8 tahun.
Tn D dan Ny I mengatakan komunikasi dengan anak-anak bersifat terbuka.

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
Ny T menderita sakit asam urat
b) Riwayat penyakit keturunan:
Ayah dari Tn D menderita penyakit Diabetes tapi sudah meninggal dunia.
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio/ Masalah
No Nama Umur BB Yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan
dilakukan
Campak
1. Tn D 37 th 73 kg Baik Lengkap - -
2. Ny I 37 th 62 kg Baik Lengkap - -
3. An R 8 th 28 kg Baik Lengkap - -
4. An L 3 th 13 kg Baik Lengkap - -
5. An E 2 th 10 kg Baik Lengkap - -
6. Ny T 63 th 65 kg Baik Lengkap Nyeri akut Membantu
mengatasi
nyeri dengan
obat yang
dibeli dari
2 | Format Pengkajian Keluarga
 apotik

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

Dokter praktek

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:

Ny T adalah anak pertama dari empat bersaudara, semua saudara Ny T masih hidup. Adik kedua Ny T
juga menderita penyakit yang sama dengan Ny T yaitu asam urat.

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: lebar 8 m Panjang 20 m
b) Tipe rumah: Permanen
c) Kepemilikan: Milik pribadi
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi
e) Ventilasi/cendela: Setiap kamar mempunyai jendela
f) Pemanfaatan ruangan: baik dengan kondisi penerangan baik
g) Septic tank: ada letak dibelakang rumah
h) Sumber air minum: untuk memasak air membeli keliling, untuk MCK menggunakan sumur bor
i) Kamar mandi/WC: kamar mandi dan WC menjadi 1
j) Sampah: pembuangan sampah di halaman samping rumah limbah RT untuk saluran pembuangan air di
belakang ru,ah
k) Kebersihan lingkungan: lingkungan sekitar rumah bersih

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a) Kebiasaan : tidak ada kebiasaan khusus
b) Aturan/kesepakatan: bila ada orang meninggal diatas jam 17.00 wib maka akan dimakamkan keesokan
harinya
c) Budaya: saling tolong menolong
c. Mobilitas Geografis Keluarga: semenjak menikah Ny T tidak pernah berpindah-pindah rumah.
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Keluarga Tn D tergolong masyarakat yang aktif dalam mengikuti kegiatan yang diadakan masyarakat.
e. Sistem Pendudukung Keluarga
Selama Ny T sakit Tn D, Ny I dan anaknya yang merawat.

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: keluarga Ny T menggunakan Bahasa sehari-hari yaitu Bahasa Indonesia
dan Bahasa jawa
b. Struktur Kekuatan Keluarga: keluarga Ny T selalu mendukung satu sama lain dan berdiskusi untuk
memecahkan masalah jika terjadi dalam keluarga.

3 | Format Pengkajian Keluarga

c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
Tn D dan Ny I membagi peran seimbang bekerja dan merawat anak Bersama.
Pengahasilan keluarga di dapat dari Tn D dan Ny I.

d. Nilai dan Norma Keluarga

Keluarga percaya bahwa hidup ini sudah diatur oleh Tuhan Yang Maha Esa.

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Hubungan antara keluarga baik dan saling mendukung bila ada masalah yang terjadi dalam keluarga
seperti : jika ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pelayanan Kesehatan.

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: baik
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: baik
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
Tn D melalui musyawarah dengan semua anggota keluarga.
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: berkumpul dirumah melihat televisi
e) Partisipasi dalam kegiatan social: menaati peraturan yang berlaku di masyarakat.

c. Fungsi perawatan kesehatan

a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:
Keluarga dapat mengidentifikasi penyakit yang diderita oleh Ny T
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
Saat Ny T mengeluh sakit pada pergelangan kakinya segera dibelikan obat di apotik terdekat
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
Saat Ny T tidak kuat untuk beraktivitas maka dibantu oleh anggota keluarga yang lain
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
Anggota keluarga setiap hari membersihkan rumah, seperti menyapu 2x sehari, mengepel dll.
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
Bila ada anggota keluarga yang sakit segera dibawa ke fasilitas Kesehatan terdekat.

d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: jumlah anak Ny T hanya 1 yaitu Tn D
b) Akseptor: tidak karena Ny T sudah menopouse
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya: ……………………………………..........
d) Keterangan lain: …………………………………………………………..........
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: Tn D dan Ny I bekerja
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat: tidak ada

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: Ny T mengeluh sering sakit dan nyeri pada pergelangan kaki dan lutut
4 | Format Pengkajian Keluarga
b. Stressor jangka panjang: Ny T khawatir jika sakitnya berkelanjutan dan menyebabkan tidak dapat
beraktivitas.
c. Respon keluarga terhadap stressor: keluarga rutin memeriksakan Kesehatan anggota keluarga yang sakit
ke pelayanan Kesehatan.
d. Strategi koping: keluarga bermusyawarah dalam memecahkan masalah tetapi belum ada strategi yang
efektif dalam menyelesaikan masalah keluarga.
e. Strategi adaptasi disfungsional: keluarga tidak menggunakan kekerasan dalam rumah tangga dan mengurus
anak.
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: baik
Upaya lain: keluarga memenuhi kebutuhan gizi dengan baik.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

No
Pemeriksaan Ny T
.
1 Keluhan/Riwayat Nyeri pada pergelangan kaki dan
Penyakit saat ini lutut
2 Riwayat Penyakit Ny T menderita asam urat
Sebelumnya
3 Tanda-tanda vital TD: 130/90 mmHg
S: 36°c
N: 84x/mnt
TB: 145cm
BB: 65kg
4 Sistem Cor S1S2 tunggal

5 | Format Pengkajian Keluarga

 Cardiovascular Mur mur -
5 Sistem Respirasi Suara nafas vesikuler, Rh -/-
Wh -/-
6 Sistem Bising usus 16x/mnt
Gastrointestinal Meteorismus –
(GI Tract) Distensi -
7 Sistem Persarafan Motorik 5/5

8 Sistem Nyeri pada pergelangan kaki dan

Muskuloskeletal lutut, bengkak pada pergelangan
kaki
9 Sistem Genitalia Tidak ada kelainan

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya: harapan keluarga Ny T segera sembuh dari penyakitnya
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada: harapannya petugas Kesehatan dapat memberikan pertolongan
terhadap Ny T saat sakit.

Sidoarjo, 15 April 2022

Indah kustantri

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa: indah kustantri

Tanggal Analisa : 15 april 2022

No. Tanggal Data Diagnosa keperawatan

1. 15-04-2022 DS:
- Klien mengeluhkan nyeri Nyeri akut pada Ny T
pada pergelangan kaki dan berhubungan dengan
lutut ketidakmampuan
- Klien mengatakan nyeri keluarga merawat
seperti ditusuk-tusuk anggota keluarga yang
- Klien mengatakan nyeri sakit ditandai dengan Ny
6 | Format Pengkajian Keluarga
 timbul saat melakukan T sering kesakitan pada
aktivitas yang berlebihan dan pergelangan kaki.
saat duduk melipat kaki
terlalu lama
- Keluarga Ny T menyatakan
tidak tahu cara mengurangi
rasa sakit saat penyakit asam
uratnya kambuh.
DO:
- Skala nyeri 7
- Kadar asam urat 8
- Klien tampak meringis
- Pemeriksaan ttv
TD: 130/90mmHg
S: 36°c
N: 84x/mnt

2. 15-04-2022 DS: Intoleransi aktivitas pada

- Klien mengatakan
pergelangan kakinya terasa
linu dan kesemutan dan tidak
bisa melakukan aktivitas
DO:
- Klien mengurut kakinya
- Kaki klien sedikit
membengkak
- Klien terlihat sedikit pincang
saat berjalan
- Klien dibantu oleh anggota
keluarga untuk melakukan
aktivitas jika lagi kambuh
Ny T berhubungan
dengan
ketidakmampuan
keluarga merawat
anggota keluarga yang
sakit ditandai dengan Ny
T tidak dapat melakukan
aktivitas jika kambuh
dikarenakan nyeri.

FORMAT SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut pada Ny T berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga

merawat anggota keluarga yang sakit ditandai dengan Ny T sering kesakitan pada pergelangan kaki.

7 | Format Pengkajian Keluarga

 No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah 3/3x1=1 Ny T sering sakit
1. Aktual 3 pergelangan kaki dan
1
2. Resiko Tinggi 2 merasakan nyeri
3. Potensial 1
2. Kemungkinan Masalah 2/2x2=2 Keluarga dapat
untuk diubah mengatasinya dengan
1. Tinggi 2 2 membeli obat di
2. Sedang 1 apotik
3. Rendah 0
3. Potensial untuk dicegah 2/3x1= Mengontrol makanan
1. Mudah 3 0,67 dapat mencegah
2. Cukup 2 1 terjadinya
3. Tidak Dapat 1 kekambuhan berulang

4. Menonjolnya masalah 1/2x1=0,5 Keluarga memberi

1. Masalah dirasakan, dan 2 pertolongan/pengobat
perlu penanganan an dengan membeli
segera obat ke apotik
2. Masalah dirasakan, 1 1 menandakan keluarga
tidak perlu ditangani ingin segera teratasi
segera tetapi tidak tahu
3. Masalah tidak 0 bagaimana cara
dirasakan merawatnya.
TOTAL 3,67

FORMAT SCORING/PRIORITAS

8 | Format Pengkajian Keluarga

 DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas pada Ny T berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ditandai dengan Ny T tidak
dapat melakukan aktivitas jika kambuh dikarenakan nyeri.

No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah 3/3x1=1 Keluarga mengatakan
1. Aktual 3 jika kambuh Ny T
2. Resiko Tinggi 2 1 tidak dapat
3. Potensial 1 melakukan aktivitas
secara mandiri
2. Kemungkinan Masalah 2/2x2=2 Keluarga membantu
untuk diubah untuk memenuhi
1. Tinggi 2 2 kebutuhan Ny T jika
2. Sedang 1 mengalami
3. Rendah 0 kekambuhan
3. Potensial untuk dicegah 2/3x1= Keluarga mampu
1. Mudah 3 0,67 meberikan kebutuhan
2. Cukup 2 1 yang dibutuhkan Ny
3. Tidak Dapat 1 T

4. Menonjolnya masalah 1/2x1=0,5 Keluarga mampu

1. Masalah dirasakan, dan
perlu penanganan
segera
2. Masalah dirasakan,
tidak perlu ditangani
segera
3. Masalah tidak
dirasakan
TOTAL
2 memenuhi kebutuhan
Ny T tapi tidak begitu
tahu cara merawatnya
1 1
0
3,67

Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan Prioritas :

1. Nyeri akut pada Ny T berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit ditandai dengan Ny T sering kesakitan pada pergelangan kaki.
2. Intoleransi aktivitas pada Ny T berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit ditandai dengan Ny T tidak dapat melakukan aktivitas jika
kambuh dikarenakan nyeri.

9 | Format Pengkajian Keluarga

10 | Format Pengkajian Keluarga
 FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Indah Kustantri

Tanggal : 15 April 2022
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
Nyeri akut pada Setelah dilakukan Keluarga Verbal Keluarga dapat 1. Ajarkan keluarga bagaimana cara
Ny T Tindakan mengetahui menjawab perawatan bagi penderita asam urat
berhubungan keperawatan 3x24 bagaiman cara pertanyaan yang 2. Ajarkan pada keluarga teknik
dengan jam diharapkan merawat anggota diberikan relaksasi progresif, kompres hangat
ketidakmampuan nyeri teratasi atau keluarg yang sakit pada bagian kaki yang sakit
keluarga merawat hilang ditandai Sikap Keluarga dapat 3. Ajarkan keluarga bagaiman cara
anggota keluarga dengan pasien tidak membawa keluarga mengkaji skala nyeri untuk pencegahan
yang sakit sering kesakitan yang sakit ke dini.
ditandai dengan pada pergelangan tempat pelayanan
Ny T sering kaki. Kesehatan
kesakitan pada
pergelangan kaki. Psikomotor Keluarga mampu
merawat anggota
keluarga yang sakit

11 | Format Pengkajian Keluarga

 FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Indah Kustantri

Tanggal : 15 April 2022
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
Intoleransi Setelah dilakukan Keluarga dapat Verbal Keluarga mampu 1. Berikan penjelasan kepada klien
aktivitas pada Ny Tindakan merawat dan menjawab untuk melatih pergerakan sendi
T berhubungan keperawatan 3x24 memenuhi pertanyaan yang 2. Anjurkan keluarga untuk memotivasi
dengan jam diharapkan kebutuhan dasar diberikan klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan toleransi aktivitas anggota keluarga mandiri
keluarga merawat meningkat yang sakit Sikap Keluarga dapat 3. Ajarkan kepada keluarga cara
anggota keluarga memenuhi merawat klien untuk memenuhi
yang sakit kebutuhan keluarga kebutuhan dasarnya
ditandai dengan yang sakit 4. Anjurkan klien untuk berobat ke
Ny T tidak dapat pelayanan Kesehatan terdekat
melakukan Psikomotor Keluarga mampu
aktivitas jika merawat anggota
kambuh keluarga yang sakit
dikarenakan

12 | Format Pengkajian Keluarga

 nyeri.

FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Indah Kustantri

Tanggal : 15 April 2022
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 dan 2 - Mengkaji kondisi Kesehatan keluarga S: Keluarga mengatakan paham terhadap apa
- Memberikan Pendidikan Kesehatan tentang asam urat yang dijelaskan
- Mengajarkan keluarga tentang cara merawat keluarga
yang sakit O:
- Mengkaji kadar asam urat - Keluarga mampu menjawab

13 | Format Pengkajian Keluarga

 - Mengajarkan klien dan keluarga cara melakukan teknik pertanyaan yang diberikan
relaksasi progresif dan kompres air hangat - Kadar asam urat 8

A: Masalah teratasi Sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Indah Kustantri

Tanggal : 16 April 2022

14 | Format Pengkajian Keluarga

 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 dan 2 - Mengajarkan keluarga cara mengkaji skala nyeri S: Keluarga mengatakan paham tentang apa
- Memberikan penjelasan tentang pola diet bagi penderita yang dijelaskan
asam urat
O:
- Keluarga paham bagaimana cara
mengkaji skala nyeri
- Kadar asam urat 7,5

A: Masalah teratasi Sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

15 | Format Pengkajian Keluarga

 FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Indah Kustantri

Tanggal : 17 April 2022
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 dan 2 - Memberikan penjelasan kepada pasien tentang S: Klien dan keluarga mengatakan paham
pergerakan sendi tentang apa yang dijelaskan
- Mengukur tanda-tanda vital klien
- Memotivasi klien dan keluarga untuk hidup sehat O:
- Keluarga terlihat paham dan
mampu menjawab pertanyaan
yang diberika
- Kadar asam urat berkurang : 6
- TTV :
TD : 130/70 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36°c
RR: 20x/mnt

A: Masalah teratasi

P: Intervensi selesai

16 | Format Pengkajian Keluarga

17 | Format Pengkajian Keluarga