SPPD Dan Laporan Hasil New Format

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS LOSARI
Jl.Raya Losari Timur No.33 Losari – Brebes Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
Lembar ke : satu (1)...…………..

Kode No : 090..………………..
Nomor : .……………………..
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

-------------------------------------------------------------
(S P P D)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Losari

2 Nama pegawai yang diperintah Munadhiroh
3 a. Pangkat / Golongan Pengatur TK I – II/d
b. NIP 197905022014092004
c. Jabatan Perawat
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan sosialisasi dan advokasi kegiatan
TAS I kecacingan untuk pengelola program
puskemas
5 Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 ( Motor )
No.G 4619 BJG
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Losari
b. Tempat tujuan Gedung IDI Kab.Brebes
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 17 Februari 2023
c. Tanggal kembali 17 Februari 2023
8 Pembebanan Anggaran Anggaran BLUD
Instansi Nb. Pasal Anggaran 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
9 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Brebes
pada tanggal : 17 Februari 2023
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LOSARI
dr. KUSYAERI
NIP. 196509292014121001
PUSKESMAS LOSARI

Kode No : 090..………………..
Nomor : .……………………..

-------------------------------------------------------------
(S P P D)

2 Nama pegawai yang diperintah Nuryati
3 a. Pangkat / Golongan Penata TK I – III/d
b. NIP 196906191991022001
c. Jabatan Bendahara BOK
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Rakor Pengelolaan BOK Puskesmas
No.G 4619 BJG
b. Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kab.Brebes
b. Tanggal berangkat 1 Maret 2023
c. Tanggal kembali 1 Maret 2023

pada tanggal : 1 Maret 2023
MENGETAHUI
dr. KUSYAERI
NIP. 196509292014121001
PUSKESMAS LOSARI

Kode No : 090..………………..
Nomor : .……………………..

-------------------------------------------------------------
(S P P D)

2 Nama pegawai yang diperintah Sutomo
3 a. Pangkat / Golongan -
b. NIP -
c. Jabatan Staf
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengirim SPJ BPJS
No.Pol. G 6067 AAG
b. Tempat tujuan BLUD UPTD Puskesmas Tanjung dan Kantor
BPJS Kab.Brebes
b. Tanggal berangkat 9 Mei 2023
c. Tanggal kembali 9 Mei 2023

pada tanggal : 9 Mei 2023
MENGETAHUI
dr. KUSYAERI
NIP. 196509292014121001
PUSKESMAS LOSARI
I. SPPD No. : ……………………

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Losari
Pada tanggal : 9 Mei 2023
Ke : BLUD UPTD Pusk.Tanjung
dan Kantor BPJS Kab.Brebes
Mengetahui
Kepala Puskesmas Losari
dr. Kusyaeri
NIP. 196509292014121001
I. Tiba di :BLUD UPTD Berangkat dari : Puskesmas Losari

Pusk.Tanjung Ke : Kantor BPJS
Pada tanggal : 9 Mei 2023 Kab.Brebes
Kepala BLUD UPTD Pusk.Tanjung Pada tanggal :9 Mei 2023
Kepala BLUD UPTD Pusk.Tanjung
II. Tiba di :Kantor BPJS Berangkat dari : BLUD UPTD

Kab.Brebes Pusk.Tanjung
Pada tanggal : 9 Mei 2023 Ke : Puskesmas Losari
Kepala Kantor BPJS Kab.Brebes Pada tanggal : 9 Mei 2023
Kepala Kantor BPJS Kab.Brebes
III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Losari

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
MENGETAHUI
dr. KUSYAERI
NIP. 196509292014121001
PUSKESMAS LOSARI
VI. CATATAN LAIN-LAIN

PUSKESMAS LOSARI
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Nama : Nuryati
NIP : 196909191991022001
Pangkat / Golongan : Penata TK I- III/d
Jabatan : Bendahara BOK
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Rakor pengelolaan BOK Puskesmas
Kendaraan yang Digunakan : Kendaraan Roda 2 ( Motor )
No.G 4619 BJG
Tempat Berangkat : Puskesmas Losari
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab.Brebes
Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari
Tanggal Berangkat : 1 Maret 2023
Tanggal Kembali : 1 Maret 2023
Hasil Perjalanan Dinas : Pengisian aplikasi BOK Puskesmas Salur Langsung.
Brebes, 1 Maret 2023

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
Nuryati
NIP. 196906191991022001
Pengikut :
1. Rudiyanto ( )

PUSKESMAS LOSARI
Nama : Sutomo
NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Staf
Maksud Perjalanan Dinas : Mengirim SPJ BPJS
Kendaraan yang Digunakan : Kendaraan Roda 2 ( motor )
No.Pol. G 6067 AAG
Tempat Tujuan : BLUD UPTD Pusk.Tanjung dan Kantor BPJS
Kab.Brebes
Tanggal Berangkat : 9 Mei 2023
Tanggal Kembali : 9 Mei 2023
Hasil Perjalanan Dinas : Mengirim SPJ Klaim BPJS RJTP dan RITP bulan
April 2023
Brebes, 9 Mei 2023

Sutomo
NIP. -
Pengikut :
1.
2.
3.
PUSKESMAS LOSARI

Nama : Sami’ah
NIP :-
Jabatan : Staf
Maksud Perjalanan Dinas : Mengirim Laporan Bulanan Puskesmas
No.Pol. G 6067 AAG
Tempat Tujuan : BLUD UPTD Pusk.Tanjung dan DKK
Brebes
Hasil Perjalanan Dinas : Laporan kegiatan Puskesmas bulan April 2023 dan
mengambil pengembalian retur beras bulan April
dan Mei 2023.
Brebes, 8 Mei 2023

Sami’ah
NIP. -
Pengikut :
1. Andreas Harun A
2.
3.
PUSKESMAS LOSARI
Nama : Sami’ah
NIP :-
Jabatan : Staf
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan validasi data SDMK Puskesmas Tahun
2022
No.Pol. G 6067 AAG
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab.Brebes
Tanggal Berangkat : 17 Oktober 2022
Tanggal Kembali : 17 Oktober 2022
Hasil Perjalanan Dinas : Untuk tenaga medis yang tidak mempunyai SIK,
STR untuk segera membuat dan yang SIK dan STR
sudah tidak aktif lagi mohon untuk segara
mengaktifkan kembali .
Brebes, 17 Oktober 2022

Sami’ah
NIP. -
SPJ PERJALANAN DINAS Pengikut :

1.
MONEV IMPLEMENTASI
2.
TRANSFORMASI DIGITAL
3.
TGL.16 MARET 2023
PUSKESMAS LOSARI
PETUGAS : dr. KUSYAERI, WINDYA A, ANDREAS H
PERJALANAN DINAS
MONEV IMPLEMENTASI
PUSKESMAS LOSARI
TRANSFORMASI DIGITAL
TGL.16 MARET 2023
PETUGAS : dr. KUSYAERI, WINDYA A, ANDREAS H
PUSKESMAS LOSARI
PERJALANAN DINAS
PERTEMUAN RAKOR PENGELOLAAN BOK PUSKESMAS
TGL.1 MARET 2023
PETUGAS : NURYATI DAN RUDIYANTO
PUSKESMAS LOSARI
PUSKESMAS LOSARI
PUSKESMAS LOSARI
PERJALANAN DINAS
BLUD UPTD PUSK.TANJUNG DAN KANTOR BPJS KAB.BREBES
TGL.15 MARET 2023
PETUGAS : SUTOMO
PUSKESMAS LOSARI
PUSKESMAS LOSARI
PERJALANAN DINAS
KE BLUD UPTD PUSK TANJUNG DAN
KANTOR BPJS KAB.BREBES
TGL.1 NOPEMBER 2022
PETUGAS : SAMI’AH
PUSKESMAS LOSARI
PERJALANAN DINAS
KE DKK BREBES
TGL.14 OKTOBER 2022
PETUGAS : SAMI’AH
PUSKESMAS LOSARI
PERJALANAN DINAS
KE DKK BREBES
TGL.25 NOPEMBER 2022
PETUGAS : SAMI’AH
PUSKESMAS LOSARI
PERJALANAN DINAS
DINAS KESEHATAN KAB. BREBES
DAN BLUD UPTD PUSK.TANJUNG
TGL.8 FEBRUARI 2023
PETUGAS : SAMI’AH DAN HENDRO BUDI W
PUSKESMAS LOSARI
PERJALANAN DINAS
KE DKK BREBES
TGL.17 OKTOBER 2022
PETUGAS : SAMI’AH

Kode No : 090..………………..
Nomor : .……………………..
PUSKESMAS LOSARI

-------------------------------------------------------------
(S P P D)

2 Nama pegawai yang diperintah dr.Ahmad Abid
3 a. Pangkat / Golongan Pembina – IV/a
b. NIP 197201082006041008-
c. Jabatan Dokter
4 Maksud Perjalanan Dinas Permohonan peserta Seminar Kesehatan RSUD
Brebes dalam rangka Hari Pendengaran
Sedunia.
No.E 3211 DJ
b. Tempat tujuan Aula RSUD Brebes

Instansi Nb. Pasal Anggaran 1.02.01.2.10.01..5.1.02.99.99.9999
MENGETAHUI
dr. KYUSAERI
NIP. 196509292014121001
PUSKESMAS LOSARI

Kode No : 090..………………..
Nomor : .……………………..

-------------------------------------------------------------
(S P P D)

2 Nama pegawai yang diperintah dr.Kusyaeri
3 a. Pangkat / Golongan Penata TK I – III/d
b. NIP 196509292014121001
c. Jabatan Kepala Puskesmas
4 Maksud Perjalanan Dinas Monev Implementasi Transformasi Digital
5 Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Roda 4 ( Ambulance )
No.G 8022 XG
b. Tempat tujuan Rumah Makan Seruni

MENGETAHUI
dr. KYUSAERI
NIP. 196509292014121001
PUSKESMAS LOSARI
I. SPPD No. : ……………………

Berangkat dari
Pada tanggal : 16 Maret 2023
Ke : Rumah Makan Seruni
Mengetahui
dr. Kusyaeri
NIP. 196509292014121001
II. Tiba di : Rumah Makan Seruni Berangkat dari :Puskesmas Losari

Pada tanggal : 16 Maret 2023 Ke :Rumah Makan Seruni
Kepala Kantor BPJS Kab.Brebes Pada tanggal :16 Maret 2023
Kepala Kantor BPJS Kab.Brebes

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Kepala

MENGETAHUI
dr. KUSYAERI
NIP. 19620614 198711 2 001

PUSKESMAS LOSARI
Nama : dr.AHMAD ABID

NIP : 197201082006041008
Pangkat / Golongan : Pembina – IV/a
Jabatan : Dokter
Maksud Perjalanan Dinas : Permohonan peserta seminar kesehatan RSUD
Brebes dalam rangka hari pendengaran sedunia
Kendaraan yang Digunakan : Kendaraan Dinas Roda 2 ( Motor )
No.Pol . E 3211 DJ
Tempat Tujuan : RSUD Brebes
Tanggal Berangkat : 8 Maret 2023
Tanggal Kembali : 8 Maret 2023
Hasil Perjalanan Dinas : Skrining pendengaran bayi dimulai pada usia 2 hari ,
diagnose pasti usia 3 bulan dan habilitasi
pendengaran sebelum usia 6 bulan, Ketulian pada
bayi yang diketahui sebelum usia 3 bulan ,
kemudian memperoleh habilitasi yang optimal
diharapkan dapat mencapai kemampuan wicara
mendekati anak normal pada usia 36 bulan .
Brebes, 8 Maret 2023

dr.Ahmad Abid
NIP. 197201082006041008
Pengikut :
1.
2.
3.
PUSKESMAS LOSARI

Kode No : 090..………………..
Nomor : .……………………..

-------------------------------------------------------------
(S P P D)

2 Nama pegawai yang diperintah Sami’ah
3 a.Pangkat / Golongan -
b.NIP -
c.Jabatan Staf
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Skrining
Riwayat Kesehatan FKTP Kabupaten Brebes
No.Pol. G 6067 AAG
b. Tempat tujuan Aula Pertemuan Rumah Sakit Bhakti Asih
Brebes
b. Tanggal berangkat 16 Mei 2023
c. Tanggal kembali 16 Mei 2023

pada tanggal : 16 Mei 2023
MENGETAHUI
dr. KUSYAER
NIP.196509292014121001
I. SPPD No. : ……………………
Berangkat dari
Ke : BLUD UPTD
Pusk.Tanjung dan DKK Brebes
Mengetahui
dr. Kusyaeri
NIP. 196206141987112001
II. Tiba di :BLUD UPTD Berangkat dari :Puskesmas Losari

Pusk.Tanjung Ke :DKK Brebes
Pada tanggal : 8 Mei 2023 Pada tanggal :8 Mei 2023
Kepala BLUD UPTD Pusk.Tanjung Kepala BLUD UPTD Pusk.Tanjung
III. Tiba di : DKK Brebes Berangkat dari :BLUD UPTD

Pusk.Tanjung
Pada tanggal :8 Mei 2023 Ke :DKK Brebes
Pada tanggal :8 Mei 2023

Pada tanggal : Ke :
Kepala

MENGETAHUI
dr. KUSYAERI
NIP. 196509292014121001
I. SPPD No. : ……………………
Berangkat dari
Ke : Rumah Sakit Bhakti Asih
Brebes
Mengetahui
dr. Kusyaeri
NIP. 196206141987112001
II. Tiba di :Rumah Sakit Berangkat dari :Puskesmas Losari

Bhakti Asih Brebes Ke :Rumah Sakit Bhakti Asih
Pada tanggal : 16 Mei 2023 Brebes
Kepala BPJS Kab.Brebes Pada tanggal :16 Mei 2023
Kepala BPJS Kab.Brebes

Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Kepala

Pada tanggal :
MENGETAHUI
dr. KUSYAERI
NIP. 196509292014121001
Nama : Sami’ah
NIP :-
Jabatan : Staf
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Skrining
Riwayat Kesehatan FKTP Kabupaten Brebes
Kendaraan yang Digunakan : Kendaraan Dinas Roda 2 (Motor )
No.Pol. G 6067 AAG
Tempat Tujuan : Aula Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
Hasil Perjalanan Dinas :
Brebes, 16 Mei 2023

Sami’ah
NIP. -
Pengikut :
1.
2.
3.
Nama : dr.Ahmad Abid

NIP : 197201082006041008
Pangkat / Golongan : Pembina – IV/a
Jabatan : Dokter
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan persiapan Eradikasi Frambusia
Kendaraan yang Digunakan : Kendaraan Roda 4 ( Ambulance )
No.G 9586 HG
Tempat Tujuan : Aula Lt.5 Kantor Pemerintahan Terpadu Kab.Brebes
Tanggal Berangkat : 28 Februari 2023
Tanggal Kembali : 28 Februari 2023
Hasil Perjalanan Dinas : Terlampir.
Brebes, 28 Februari 2023

dr.Ahmad Abid
NIP. 197201082006041008
Pengikut :
1. Munadhiroh ( )
2. Andreas Harun A ( )
3.
PERJALAN DINAS KE DKK BREBES

TGL.30 MARET 2022
PETUGAS : SAMI’AH
PERJALAN DINAS KE DKK BREBES dan

KANTOR BPJS KAB.BREBES
TGL. 28 MARET 2023
PETUGAS : SAMI’AH
PUSKESMAS LOSARI
KEGIATAN PUSKESMAS KELILILING
DESA LOSARI KIDUL
TGL.11 MARET 2023
PETUGAS : NUR AENISAH DAN SITI MASYITOH
SASARAN : MASYARAKAT UMUM
SPJ PERJALANAN DINAS
KE BAPENDA DAN DKK BREBES
TGL.20 APRIL 2022
PETUGAS : SAMI’AH
RSUD BREBES
TGL.8 MARET 2023
PETUGAS : DR.AHMAD ABID
PERTEMUAN MONITORING EVALUASI HASIL
CUSTOMER FEEDBACK
TGL.4 MEI 2023
PETUGAS : SAMI’AH
KE KANTOR BPJS BREBES
TGL.18 APRIL 2022
PETUGAS : SAMI’AH
DOKUMENTASI KEGIATAN KELOMPOK SENAM PROLANIS DAN EDUKASI
TGL. 14 OKTOBER 2022
A. Senam
B. Penyuluhan
SPJ KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS
PUSKESMAS LOSARI
BULAN : SEPTEMBER 2022
Rp. 960.000,-

PUSKESMAS LOSARI
Rp. 960.000,-

PUSKESMAS LOSARI
Rp. 960.000,-
I. SPPD No. : ……………………
Berangkat dari
Pada tanggal : 25 Nopember 2022
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Brebes
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Losari
dr. Ahmad Abid

NIP. 197201082006041008
II. Tiba di :Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab

Kab.Brebes Brebes
Pada tanggal : 25 Nopember 2022 Ke :BLUD UPTD Pusk
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Brebes Tanjung
Pada tanggal :25 Nopember 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Brebes
III. Tiba di : BLUD UPTD Pusk Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Tanjung Kab.Brebes
Pada tanggal :25 Nopember 2022 Ke :Pusk.Losari
Kepala BLUD UPT Pusk.Tanjung Pada tanggal :25 Nopember 2022
Kepala BLUD UPT Pusk.Tanjung

Pada tanggal : Ke :
Kepala

MENGETAHUI
Plt. KEPALA PUSKESMAS LOSARI
dr. AHMAD ABID

NIP. 197201082006041008
KEGIATAN KUNJUNGAN JEJARING KE APOTIK
TGL.19 SEPTEMBER 2022
PETUGAS : SAUDI
TGL.12 OKTOBER 2022
PETUGAS : SAUDI
TGL.9 NOPEMBER 2022
PETUGAS : SAUDI
KEGIATAN FASILITATIF DI DESA LOSARI KIDUL
TGL. 24 NOPEMBER 2022
PETUGAS : NURYATI
I. SPPD No. : ……………………

Berangkat dari
Ke : Kantor BPJS Kab.Brebes dan
Dinas Kesehatan Kab.Brebes
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Losari
dr. Ahmad Abid

NIP. 197201082006041008
II. Tiba di :BLUD UPTD Pusk Berangkat dari : BLUD UPTD Pusk
Tanjung Tanjung
Pada tanggal : 29 Nopember 2022 Ke : Kantor Pajak Tegal
Kepala BLUD UPTD Pusk Tanjung Pada tanggal :29 Nopember 2022
Kepala BLUD UPTD Pusk.Tanjung
III. Tiba di : Kantor Pajak Tegal Berangkat dari : Kantor Pajak Tegal
Ke :Puskesmas Losari
Pada tanggal :29 Nopember 2022 Pada tanggal : 29 Nopember 2022
Kepala Kantor Pajak Tegal Kepala Kantor Pajak Tegal
Pada tanggal : Ke :
Kepala

MENGETAHUI
Plt. KEPALA PUSKESMAS LOSARI
dr. AHMAD ABID

NIP. 197201082006041008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247Losari Kode Pos 52255
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :800.1.11.1/ /05/2023

Dasar : Surat Kepala BPJS Kabupaten Brebes Nomor : 301/VI/-09/0522
Tanggal : 4 Mei 2023 Perihal : Monitoring dan Evaluasi Skrining Riwayat Kesehatan
FKTP Kabupaten Brebes.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Pegawai
1. Nama : Sami’ah
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Staf
Untuk : Hadir pada pertemuan Monitoring Evaluasi Hasil Customer Feedback dengan
ketentuan sebagai berikut :
Hari : Selasa
Tanggal : 16 Mei 2023
Waktu : 09.00 s/d selesai
Tempat : Aula Pertemuan Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.
Keterangan : Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Brebes
Kepala Puskesmas losari
dr. Kusyaeri
NIP : 19650929 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI

NOMOR : / 800/3/2023
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Nomor : 440/01522/2023
tanggal : 6 Maret 2023 Perihal : Permohonan peserta seminar kesehatan RSUD Brebes
dalam rangka hari pendengaran sedunia.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Pegawai :
1. Nama : dr.Ahmad Abid
NIP : 197201082006041008
Pangkat/Golongan : Pembian – IV/a
Jabatan : Dokter
Untuk : Hadir pada pertemua Permohonan peserta seminar kesehatan RSUD Brebes
dalam rangka hari pendengaran sedunia dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari : Rabu
Tanggal : 8 Maret 2023
Tempat : Aula RSUD Brebes
dr.Kusyaeri
NIP : 196509292014121001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Brebes , 3 Maret 2023

No :B
Lamp : 1 ( dua ) bendel
Hal : Pengiriman data SP2D Honorarium Non ASN
Yth. Kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia Daerah Kabupaten Brebes
Bersama ini kami kirimkan Data SP2D pembayaran honorarium Pegawai Non ASN
Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes bulan Januari 2023 beserta lampiran Nama penerima
honorarium yang telah di validasi oleh Bank.
Demikian disampikan untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya .Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
dr.Kusyaeri
NIP : 196509292014121001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255

NOMOR : / 800 / 5 / 2023
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) No. DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0002/001/

2023 Tanggal . 27 Februari 2023.
.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Pegawai atas nama :

1. Nama : Sami’ah
NIP : -
Jabatan : Staf
2. Nama : Andreas Harun A

NIP : -
Jabatan : Supir
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas ke BLUD UPTD Puskesmas Tanjung dan

DKK Brebes pada tanggal, 8 Mei 2023
dr. Kusyaeri
NIP : 196509292014121001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI

NOMOR : / 800 / 5 / 2023
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) No. DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0002/001/

2023 Tanggal . 27 Februari 2023.
.
MEMERINTAHKAN

1. Nama : Sutomo
NIP : -
Jabatan : Staf
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas ke BLUD UPTD Puskesmas Tanjung dan

Kantor BPJS Kab.Brebes pada tanggal, 9 Mei 2023
dr. Kusyaeri
NIP : 1962206141987112001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI

NOMOR : / 800 / 12 / 2022
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Nomor : 440/11331/2022 Tanggal 1
Desember 2022 Perihal : Pemanggilan Peserta.
.
MEMERINTAHKAN

Nama : dr.Ahmad Abid
NIP : 197201082006041008
Pangkat/Golongan : Pembina –IV/a
Jabatan : Dokter
Untuk : Melaksanakan Pelatihan Pelayanan ANC dan USG bagi Dokter dalam penurunan AKI
dan AKB Angkatan III Propinsi Jawa Tengah dengan ketentuan :
Hari : Sabtu s/d Jum’at
Tanggal : 10 s/d 16 Desember 2022
Waktu : 08.00 s/d 17.00 WIB
Tempat : RSUD Brebes
Pada tanggal : 10 Desember 2022
dr. Kusyaeri
NIP : 196509292014121001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : / / 12 / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Kyusaeri
NIP : 1962206141987112001
Pangkat/Golongan : Penata TK I – III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa :
CALON ANGGOTA PERWAKILAN

KOPERASI SYARIAH BINA HUSADA DINKES BREBES
PERIODE 2022 – 2025
Nama : Imeh R
NIP : 197707252007012005
Pangkat/Golongan : Penata – III/c
Jabatan : Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu
Demikian surat pernyataan ini kami sampikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Losari , 7 Desember 2022

dr. Kusyaeri
NIP : 1962206141987112001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
DATA KARYAWAN
PUSKESMAS LOSARI
Jumlah Karyawan Total : 72 Orang

Jumlah Karyawan status ASN ( PNS dan P3K ) : 34 Orang
Jumlah Karyawan status ASN (CPNS ) : 3 Orang
Karyawan ASN Anggota Koperasi ( PNS dan P3K ) : 32 Orang
Karyawan ASN belum menjadi anggota ( PNS dan P3K ) : 2 Orang
Jumlah karyawan status kontrak BLUD : 26 Orang
Jumlah karyawan status kontrak PHL : 6 Orang
Jumlah karyawan kontrak daerah di dinas kesehatan ( K2 ) : 3 Orang
Jumlah karyawan kontrak daerah di dinas kesehatan ( K2 ) anggota koperasi : 1 Orang
Losari , 7 Desember 2022

dr. Kusyaeri
NIP : 1962206141987112001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI

NOMOR : / 800/3/2023

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Nomor : B/01398/
005/II/2023 , tanggal : 27 Februari 2023 Perihal : Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada : Pegawai :
1. Nama : Nuryati
NIP : 196909191991022001
Pangkat/Golongan : Penata TK I – III/d
Jabatan : Bendahara BOK
2. Nama : Rudiyanto
NIP : 198010202014091001
Pangkat/Golongan : Pengatur TK I – II/d
Jabatan : Perawat
Untuk : Hadir pada pertemua Rakor Pengelolaan BOK Puskesmas

dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari : Rabu
Tanggal : 1 Maret 2023
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Brebes
dr.Kusyaeri
NIP.1962206141987112001
KE KANTOR BPJS BREBES
DAN BLUD UPTD3 PUSK.TANJUNG
TGL.28 FEBRUARI 2023
PETUGAS : HARDIYANTO DAN MOH IKWANUL M

SPPD Dan Laporan Hasil New Format

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD Dan Laporan Hasil New Format

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

Lembar ke : satu (1)...…………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Losari

Lembar ke : satu (1)...…………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Losari

8 Pembebanan Anggaran Anggaran BLUD

Lembar ke : satu (1)...…………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Losari

8 Pembebanan Anggaran Anggaran BLUD

I. SPPD No. : ……………………

I. Tiba di :BLUD UPTD Berangkat dari : Puskesmas Losari

II. Tiba di :Kantor BPJS Berangkat dari : BLUD UPTD

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Losari

VI. CATATAN LAIN-LAIN

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Brebes, 1 Maret 2023

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Brebes, 9 Mei 2023

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Brebes, 8 Mei 2023

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Brebes, 17 Oktober 2022

SPJ PERJALANAN DINAS Pengikut :

PETUGAS : dr. KUSYAERI, WINDYA A, ANDREAS H

Lembar ke : satu (1)...…………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Losari

8 Pembebanan Anggaran Anggaran BLUD

Lembar ke : satu (1)...…………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Losari

8 Pembebanan Anggaran Anggaran BLUD

I. SPPD No. : ……………………

II. Tiba di : Rumah Makan Seruni Berangkat dari :Puskesmas Losari

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Losari

VI. CATATAN LAIN-LAIN

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Nama : dr.AHMAD ABID

Brebes, 8 Maret 2023

Lembar ke : satu (1)...…………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Losari

8 Pembebanan Anggaran Anggaran BLUD

II. Tiba di :BLUD UPTD Berangkat dari :Puskesmas Losari

III. Tiba di : DKK Brebes Berangkat dari :BLUD UPTD

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Losari

II. Tiba di :Rumah Sakit Berangkat dari :Puskesmas Losari

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Losari

Brebes, 16 Mei 2023

Nama : dr.Ahmad Abid

Brebes, 28 Februari 2023

PERJALAN DINAS KE DKK BREBES

PERJALAN DINAS KE DKK BREBES dan