Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth.Bapak/ Ibu/ Saudara(i)

Di_tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Resky

Nim : 201401030

Adalah Mahasiswa mahasiswa Mahasiswa Program Studi Ners Jenjang

Strata Satu (S1) Stikes Muhammadiyah Sidrap yang akan mengadakan penelitian

tentang “Pengaruh terapi dzikir terhadap intensitas nyeri pada pasien

gastritis di Rumah Sakit Nene Mallomo Kabupaten Sidrap”. Kegiatan yang

diharapkan dari Bapak / ibu / saudara (i) adalah mengikuti langkah-langkah

penelitian yang telah dibuat dan hal tersebut semata-mata hanya untuk

kepentingan penelitian. dan saya menjamin kerahasian dan segala bentuk

informasi yang Ibu/Saudara(iberikan,

Demikian penyampaian dari saya, atas perhatian dan kerjasamanya saya

mengucapkan terima kasih.

Peneliti

(RESKY)
Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti, oleh karena itu saya

bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh terapi

dzikir terhadap intensitas nyeri pada pasien gastritis di Rumah Sakit Nene

Mallomo Kabupaten Sidrap” yang akan dilakukan oleh mahasiswa Mahasiswa

Program Studi Ners Jenjang Strata Satu (S1) Stikes Muhammadiyah Sidrap.

Saya diharapkan untuk mengikuti langkah-langkah penelitian. Saya

mengetahui bahwa semua berkas yang mencantumkan identitas saya, catatan data

mengenai penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti. Oleh karena itu,

jawaban atau informasi yang saya berikan adalah hal yang sebenarnya tanpa ada

rekayasa.

Demikian hal ini saya lakukan, dengan ini saya menyatakan kesediaan

secara sukarela dan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini tanpa ada

unsur paksaan dari pihak manapun.

Pangkajene, Juni 2018

Responden

(…………………)
Lampiran 3

Prosedur pelaksanaan terapi dzikir

1. Pengertian

Terapi dzikir adalah salah satu bentuk psikoterapi yang mengandung unsur

spritual, kerohanian, keagamaan, yang dapat membangkitkan harapan,

kepercayaan dalam diri hingga terciptanya kestabilan jiwa .

2. Tujuan terapi dzikir

Terapi dzikir merupakan suatu tindakan nonfarmakologi bertujuan untuk

memberikan kenyamanan dan ketenangan jiwa pada pasien.

3. Alat dan bahan

Media elektronik yang berisi kalimat taibah, Surat AL-Fatihah, dan Surat Al-

Baqarah ayat 201.

a. Heandphone dan earphone

b. Mp3 player

4. Prosedur kerja

a. Tahap persiapan

Tahapan ini dimulai dengan niat, melaksanakan dengan keikhlasan hanya

mengharap ridho Allah, bersuci (wudhu), menghadap kiblat, duduk atau

dengan posisi semi fowler pada posisi yang nyaman, khusuk.

b. Tahap pelaksaanaan

1. ini individu diajak untuk merendahkan diri dihadapan Allah dengan

mendengarkan kalimat thaibah (tasbih, tahmid, tahlil serta takbir)

dengan menggunakan media elektronik seperti Handphone, Mp3 Player,

 dan Earphone. kalimat thaibah memiliki makna pujian atas kebesaran

Allah.

2. Merdengarkan surat Al-fatihah, dimana surat tersebut mampu

menyembuhkan segala macam penyakit pada diri manusia baik secara

fisik maupun psikis serta mencukupi manusia dalam mengatasi segala

keresahannya,

3. Mendengarkan surat Al-Baqarah ayat 201 yang memiliki makna yang

sangat dalam diantaranya meminta kebaikan dunia dan akhir dari Allah

SWT.

c. Tahap penyelesaian

Menarik nafas dengan perlahan dan berulang, berdiam diri sebentar

setelah selesai mendengarkan dzikir, dilanjutkan dengan beristirahat.

Lampiran 4

Daftar terapi dzikir

Inisial Pasien :

Di lakukan

No Terapi dzikir
Ya Tidak
1
Taibah (tasbih, tahmid, tahlil, takbir)
2
Al-Fatihah
3
Q.S.Al-Baqarah ayat 201
Lampiran 5

Lembar observasi

Pengukuran intensitas nyeri

No Inisial pasien Umur Jenis kelamin Rerata Ket.
Pre test (Hari 1) Post test (Hari 2) Post test (Hari 3)