Yayasan Anakku

Perguruan Islam Al Izhar Pondok Labu Formulir 4

Jl. RS. Fatmawati Kav. 49 pondok Labu Jakarta 12450
Telp. (021) 7695542, 7690992 Fax. (021) 7503662

Nomor Seleksi : 3C23093

DATA KESEHATAN SISWA SMP

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Nama Lengkap : Aimee Milena Aswina

Tempat Lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 12/07/2011 Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm Golongan Darah ::

1 RIWAYAT SAKIT
1 Memiliki penyakit kronis :
a Ya a Tidak
2 Pernah dirawat di Rumah Sakit : a Ya a Tidak
3 Pernah mengalami kecelakaan : a Ya a Tidak
4 Pernah melakukan transplantasi atau pemasangan stent atau pen dan lain-lain : a Ya a Tidak
5 Antisipasi terhadap penyakit yang perlu dilakukan oleh sekolah untuk menunjang proses belajar siswa :

6 Obat khusus yang biasa digunakan:

2 ALERGI

No Jenis Alergi Tindakan Penanggulangan

1
2
3
4

3 PEMERIKSAAN TERAKHIR

1. Mata : Normal 6. Mulut : Normal

2. Telinga : Normal 7. Paru-paru (TBC) : Normal

3. Hidung : Normal

4. Tenggorokan : Normal

5. Gigi : Normal

Kesimpulan : Baik Tidak Baik

Keterangan :

Jakarta,
Dokter yang memeriksa

No.IDI/DKK