Arvella Fatharani - 1035221008

LAPORAN HARIAN
KETUA TIM (KATIM)
RUANG CEMPAKA RSUD BUDI ASIH / SELASA 11 APRIL 2023

1. Pada jam 08.00 melakukan fungsi manajemen katim yaitu membuat rencana harian :
a. Menyelenggarakan asuhan keperawatan pasien pada tim yang menjadi tanggung
jawabnya
b. Melakukan supervisi perawat pelaksana
c. Alokasi pasien sesuai perawat yang dinas
d. Menetapkan rencana perawatan yang sudah ditetapkan anggota tim yang betanggung
jawab pada pasien
e. Melakukan evaluasi mutu asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan
pasien setiap hari
f. Melakukan ronde keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien dengan
melibatkan seluruh anggota tim

2. Membagi perawat pelaksana yang bertanggung jawab pada setiap pasien

a. Tanty rismayanti kamar 706 ( ny. Marsiala dx: post op fraktur, Ny. Romiati dx: post
op tkr, Ny. Novi dx: kista tiroid, Ny.Ipah dx: susp app)
b. Vinisya regina kamar 707 (Ny.Susilawati dx: tumor mamae , Ny.Septiani dx: fistula
ani , Ny.Dikna dx: abses bukal, Ny.Nursiti dx: fraktur ruck femur)

3. Menetapkan rencana perawatan

a. Ny. Susilawati (Tumor Mamae)

Diagnose Tindakan Keperawatan
& implementasi
keperawatan
Nyeri akut b/d kondisi - Melakukan pengkajian
pembedahan nyeri secara konprehensif.
Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
S : klien mengatakan masih
nyeri pada luka post operasi
 - Mengobservasi reaksi O : - klien tampak meringis
Ds : nonverbal dan - Tingkat ketergantungan
- Klien mengatakan ketidaknyamanan minimal care
nyeri pada area - Mengurangi factor - Turgor kulit < 2 detik
operasi presipitasi nyeri tentang - Luka tampak merah
- Skala nyeri 6 teknik non farmakologi - Skala nyeri 5
Do : - Mengganti verban A : masalah nyeri akut
- Klien tampak - Memberikan analgesic jam teratasi sebagian
meringis 10.00 P : intervensi dihentikan,
- Tingkat - Meningkatkan istirahat pasien boleh pulang
ketergantungan berdasarkan visit dokter Santi.
minimal care Implementasi keperawatan : - Disharge planning
-melakukan pengkajian nyeri
Respon hasil :
P: nyeri post op
Q : seperti tertusuk
R : di area mamae
S : skala 5
T : terus menerus
-mengobservasi non verbal
Respon hasil : tampak meringis
, gelisah, sulit tidur
-mengajarkn teknik relaksasi
nafas dalam
Respon hasil : ps telah
memahami dan dapt
melakukan secara mandiri
-memberikan analgesic
Respon hasil : ketorolac 30mg
jam 10.00
b. Ny. Septiani (fistula ani)
Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
& implemetasi (SOAP)
keperawatan
Nyeri akut b/d kondisi - Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
pembedahan nyeri secara konprehensif. pada saat miring ke kanan
- Mengobservasi reaksi
Ds : nonverbal dan O : klien tampak meringis
- Klien mengatakan ketidaknyamanan - Tingkat ketergantungan
nyeri pada tempat - Mengurangi factor minimal care
area operasi presipitasi nyeri tentang - Turgor kulit < 2 detik
- Skala nyeri 5 teknik non farmakologi - Luka tampak merah dan
Do : - Mengganti verban bersih
- Tingkat - Memberikan analgesic jam - Skala nyeri 3
ketergantungan 10.00 A : masalah nyeri akut teratasi
minimal care - Meningkatkan istirahat sebagian.
P : intervensi dihentikan,
Implementasi keperawatan : pasien boleh pulang
-melakukan pengkajian nyeri berdasarkan visit dokter
Respon hasil : Riana.
P: nyeri post op - Disharge planing
Q : seperti tertusuk
R : di area anus
S : skala 4
T : hilang timbul
-mengobservasi non verbal
Respon hasil : tampak meringis
, gelisah, sulit tidur
-mengajarkn teknik relaksasi
nafas dalam
Respon hasil : ps telah
 memahami dan dapt
melakukan secara mandiri
-memberikan analgesic
Respon hasil : ketorolac 30mg
jam 10.00

c. Ny. Dikna ( post abses bukal)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut Belum ada tindakan - Disharge planing
keperawatan, karena
pasien operasi

d. Ny. Nur siti ( fraktur ruck femur)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut - Melakukan pengkajian S : - Klien mengatakan nyeri
nyeri secara konprehensif. pada saat batuk dengan skala
- Mengobservasi reaksi nyeri 4
Ds : nonverbal dan O : - klien tampak berbaring
- Klien mengatakan ketidaknyamanan - TD : 128/79 mmHg
takut bergerak - Mengurangi factor - N : 98 / m
karena nyeri presipitasi nyeri tentang - RR : 19 x/ m
- Klien mengatakan teknik non farmakologi - S : 36,3 ºC
nyeri pada saat - Berikan posisi nyaman A : - masalah nyeri akut
batuk pada klien belum teratasi
- Skala nyeri 5 P : intervensi dilanjutkan
Do :
- Tingkat - Disharge planing
ketergantungan
partial care
Nama pasien : Ny. Ipah
Kamar : 706

Analisa Data Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawata Keperawatan Keperawata
n n
DS : Nyeri akut Mengidentifikas S : Pasien
Pasien i lokasi, mengatakan
mengatakan karakteristik, nyeri pada
nyeri pada saat frekuensi, perut kanan
miring kanan, durasi, kualitas, masih, nyeri
nyeri seperti intensitas nyeri seperti
ditusuk-tusuk, Memonitor vital tertekan,
nyeri pada sign skala nyeri 4,
perut sebelah Mengobservasi nyeri hilang
kanan, skala reaksi non timbul
nyeri 5, nyeri verbal pasien
hilang timbul Mengajarkan O : Pasien
teknik non tampak
DO : farmakologi lemah, pasien
Tingkat (relaksasi nafas tampak
ketergantunga dalam) meringis
n parsial care Mengkolaborasi Pasien sudah
Pasien tampak dalam mengerti dan
lemah pemberian obat bisa
Pasien tampak analgetik mempraktika
meringis n relaksasi
TD : 110/80 nafas dalam
mmHg TD : 100 / 70
N : 80 x/menit mmHg
Rr : 19 x/menit N : 77
S : 36C x/menit
Pemberian
obat :
Infus RL / 12
jam
Injeksi
keterolac
20mg (J.
16.00)

A : Nyeri
 akut teratasi
sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

Nama pasien : Ny. Novi

Kamar : 706

Analisa Data Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawata Keperawatan Keperawata
n n
DS : Nyeri akut Mengidentifikas S : Pasien
Pasien i lokasi, mengatakan
mengatakan karakteristik, nyeri pada
nyeri luka di frekuensi, daerah
daerah durasi, kualitas, tenggorokan,
tenggorokan, intensitas nyeri nyeri seperti
nyeri seperti Memonitor vital ditusuk-tusuk
ditusuk-tusuk, sign skala nyeri 5,
skala nyeri 6, Mengobservasi nyeri hilang
nyeri hilang reaksi non timbul
timbul verbal pasien
Mengajarkan O : Pasien
DO : teknik non tampak
Tingkat farmakologi lemah, pasien
ketergantunga (relaksasi nafas tampak
n minimal care dalam) meringis
Pasien tampak Mengkolaborasi Pasien sudah
lemah dalam mengerti dan
Pasien tampak pemberian obat bisa
meringis analgetik mempraktika
TD : 118/68 n relaksasi
mmHg nafas dalam
N : 96 x/menit TD : 110 / 70
Rr : 20 x/menit mmHg
S : 36C N : 80
x/menit
Pemberian
obat :
Terpasang
infus RL / 12
 jam
Injeksi
keterolac
20mg (J.
16.00)

A : Nyeri
akut teratasi
sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan
1) Rencana
operasi besok
(+)
2) Dari dr. DPJP
terapi
dilanjutkan

Nama pasien : Ny. Marsiala

Kamar : 706

Analisa Data Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawata Keperawatan Keperawata
n n
DS : Nyeri akut Mengidentifikas S : Pasien
Pasien i lokasi, mengatakan
mengatakan karakteristik, nyeri pada
nyeri pada frekuensi, post op
post op, nyeri durasi, kualitas, berkurang,
seperti intensitas nyeri nyeri seperti
ditusuk-tusuk, Memonitor vital ditusuk-tusuk
nyeri pada sign berkurang,
tangan kanan, Mengobservasi skala nyeri 3,
skala nyeri 4, reaksi non nyeri hilang
nyeri hilang verbal pasien timbul
timbul Mengajarkan berkurang
teknik non
DO : farmakologi O : Pasien
Tingkat (relaksasi nafas tampak
ketergantunga dalam) lemah, pasien
n parsial care Mengkolaborasi tampak
Pasien tampak dalam meringis
lemah pemberian obat menurun
Pasien tampak analgetik Pasien sudah
meringis mengerti dan
TD : 110/80 bisa
mmHg mempraktika
N : 75 x/menit n relaksasi
Rr : 20 x/menit nafas dalam
S : 36,2C TD : 120 / 70
mmHg
N : 88
x/menit
Pemberian
obat :
Infus RL / 24
jam
Injeksi
keterolac
20mg (J.
16.00),
injeksi
ranitidin
25mg
(J.16.000

A : Nyeri
akut teratasi
sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

Nama pasien : Ny. Nursiti

Kamar : 706

Analisa Data Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan
DS : Konstipasi Memonitor vital S : Pasien
Pasien sign mengatakan
mengatakan Mengobservasi belum bab
belum bab tanda dan gejala sudah 7 hari
sudah 7 hari konstipasi
Menganjurkan O : Pasien
DO : diet tinggi serat tampak lemah
Tingkat Mengkolaborasi Perut pasien
ketergantungan penggunaan masih terasa
parsial care obat pencahar keras
Pasien tampak Pasien paham
lemah untuk
Perut teraba makanan
keras tinggi serat
TD : 147/62 supaya bisa
mmHg bab
N : 83 x/menit Keluhan
Rr : 20 x/menit pasien sudah
S : 36,3C disampaikan
ke kak
ruangan dan
belum
mendapatkan
obat
TD : 140 / 55
mmHg
N : 71
x/menit
Pemberian
obat :
Injeksi
keterolac
20mg (J.
16.00),
injekssi
omeprazole
40mg (J.
16.00), injeksi
vit k (J.
16.00), injeksi
cefotaxime (J.
16.00)

A : Konstipasi
belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan
Nama pasien : Tn. Cecep
Kamar : 705

Analisa Data Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawata Keperawatan Keperawata
n n
DS : Nyeri akut Mengidentifikas S : Pasien
Pasien i lokasi, mengatakan
mengatakan karakteristik, nyeri pada
nyeri post op, frekuensi, kaki sebelah
nyeri seperti durasi, kualitas, kanan post op
ditusuk-tusuk, intensitas nyeri berkurang,
skala nyeri 3, Memonitor vital nyeri seperti
nyeri hilang sign nyut-nyutan
timbul Mengobservasi berkurang,
reaksi non skala nyeri 2,
DO : verbal pasien nyeri hilang
Tingkat Mengajarkan timbul
ketergantunga teknik non berkurang
n parsial care farmakologi
Pasien tampak (relaksasi nafas O : Pasien
lemah dalam) tampak lebih
Terdapat luka Mengkolaborasi segar
post op dalam Terdapat luka
amputasi pemberian obat post op
TD : 148/94 analgetik amputasi
mmHg Pasien sudah
N : 110 mengerti dan
x/menit bisa
Rr : 20 x/menit mempraktika
S : 36,7C n relaksasi
nafas dalam
TD : 130 / 77
mmHg
N : 91
x/menit
Pemberian
obat :
Infus NaCL
0,9% / 24 jam
Injeksi
keterolac
20mg (J.
16.00)
Injeksi
amikasin
500mg
(J.16.00)
PRC 214 ml
(J.17.00)

A : Nyeri
akut teratasi

P : Intervensi
dihentikan
4. Melakukan ronde keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien dengan
melibatkan seluruh anggota tim
a. 706 B1 Ny. Susilawati : dx medis tumor mamae, dengan tingkat ketergantungan minimal
care, infus rl / 12 jam, TD 110/80 mmhg, N 75x/m, sh: 36 C, Rr: 20 x/m, keluhan nyeri
akut dengan skala 2, intervensi identifikasi non verbal dan ketidaknyamanan, dr. santi
visite rencana boleh pulang.
b. 706 B2 Ny. Septiani : dx medis fistula ani, infus rl / 12 jam, TD 120/70 mmhg, N 78x/m,
sh: 36 C, Rr: 19 x/m, keluhan nyeri akut dengan skala 3, intervensi melakukan ganti
balutan perawatan luka post operasu, dr. Riana visite rencana boleh pulang.
c. 706 B3 Ny. Dikna : abses bukal, dilakukan operasi tadi jam 06.15, jemput pasien kalau
sudah ada calling daring ruang OK, ada saran prc 1 kantong ambil di bank darah
d. 706 B4 Ny. Nursiti : dx medis fraktur ruck femur, infus asering, keluhan nyeri akut
dengan skala 5, TD : 128/79 mmHg, N : 98 / m, RR : 19 x/ m, S : 36,3 ºC , lakukan
persiapan operasi besok, lain terapi lanjut

Arvella Fatharani - 1035221008

LAPORAN HARIAN
PERAWAT PELAKSANA
RUANG CEMPAKA RSUD BUDI ASIH / RABU 12 APRIL 2023

5. Pada jam 08.00 melakukan fungsi manajemen perawat pelaksana yaitu membuat rencana
harian :
a. Melakukan tindakan keperawatan pada sejumlah pasien yang ditanggung jawabkan

6. Membuat laporan asuhan keperawatan

e. Ny. Ipah (Tumor susp appendic)
Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut b/d post - Identifikasi skala nyeri S : klien mengatakan nyeri
operasi - Identifikasi respon nyeri dan bekum bias duduk
Ds : non verbal O : - klien tampak meringis
- Klien mengatakan - Identifikasi factor pemberat -nyeri diperberat kalau batuk
nyeri pada area nyeri dan bergerak
operasi - Memberikan teknik non - Tingkat ketergantungan
- Skala nyeri 7 farmakologis untuk minimal care
Do : mengurangi nyeri - Skala nyeri 5
- Klien tampak - Kolaborasi pemberian - Telah diajarkan teknik
meringis analgesic relaksasi nafas dalam
- Tingkat - Pemberian ketorolac
ketergantungan A : nyeri akut
minimal care P : intervensi dilanjutkan
-anjurkan mobilisasi bertahap

f. Ny. Novi (ca mamae)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut b/d kondisi - Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
pembedahan nyeri secara konprehensif. pada saat miring ke kanan
- Mengobservasi reaksi
Ds : nonverbal dan O : klien tampak meringis
- Klien mengatakan ketidaknyamanan - Tingkat ketergantungan
nyeri pada tempat - Mengurangi factor minimal care
area operasi presipitasi nyeri tentang - Turgor kulit < 2 detik
- Skala nyeri 5 teknik non farmakologi - Luka tampak merah dan
Do : - Memberikan analgesic jam bersih
- Tingkat 10.00 - Skala nyeri 3
ketergantungan - Mengganti verban A : masalah nyeri akut teratasi
minimal care - Memberikan posisi nyaman sebagian.
 pada klien P : intervensi dihentikan,
pasien boleh pulang
berdasarkan visit dokter
Riana.
- Disharge planing

g. Ny. Dikna ( post abses bukal)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut Belum ada tindakan - Disharge planing
keperawatan, karena
pasien operasi

h. Ny. Nur siti ( fraktur ruck femur)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut - Melakukan pengkajian S : - Klien mengatakan nyeri
nyeri secara konprehensif. pada saat batuk dengan skala
- Mengobservasi reaksi nyeri 4
Ds : nonverbal dan O : - klien tampak berbaring
- Klien mengatakan ketidaknyamanan - TD : 128/79 mmHg
takut bergerak - Mengurangi factor - N : 98 / m
karena nyeri presipitasi nyeri tentang - RR : 19 x/ m
- Klien mengatakan teknik non farmakologi - S : 36,3 ºC
nyeri pada saat - Berikan posisi nyaman A : - masalah nyeri akut
batuk pada klien belum teratasi
- Skala nyeri 5 P : intervensi dilanjutkan
Do :
- Tingkat - Disharge planing
ketergantungan
partial care

Arvella Fatharani - 1035221008

LAPORAN HARIAN
KETUA TIM (KATIM)
RUANG CEMPAKA RSUD BUDI ASIH / KAMIS 13 APRIL 2023

1. Pada jam 08.00 melakukan fungsi manajemen katim yaitu membuat rencana harian :
g. Menyelenggarakan asuhan keperawatan pasien pada tim yang menjadi tanggung
jawabnya
h. Melakukan supervisi perawat pelaksana
i. Alokasi pasien sesuai perawat yang dinas
j. Menetapkan rencana perawatan yang sudah ditetapkan anggota tim yang betanggung
jawab pada pasien
k. Melakukan evaluasi mutu asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan
pasien setiap hari
l. Melakukan ronde keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien dengan
melibatkan seluruh anggota tim

2. Membagi perawat pelaksana yang bertanggung jawab pada setiap pasien

c. Vinisya regina (Tn. Catur dx: ulkus pedis dm, Tn. Budy dx: fraktur femur, Ny. Ipah
dx: post op app )

3. Menetapkan rencana keperawatan

a. Ny. Ipah (post op appendic)
Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Gangguan mobilitas - Menganjurkan keluarga S : klien mengatakan nyeri
fisik b/d post operasi pasien memantau dan berkurang dan sudah dapat
Ds : membantu aktivitas sehari- berjalan
- Klien mengatakan hari O : - klien dapat melakukan
nyeri sudah - Memfasilitasi dalam aktivitas secara mandiri
berkurang melakukan aktivitas A : gangguan mobilitas fisik
- Klien mengatakan teratasi
sudah bisa P : intervensi dihentikan
bergerak dan
berjalan kekamar
mandi secara
perlahan
Do :
- Adl pasien sudah
dapat mandiri

b. Tn. Kartun (ulkus pedis dm )

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut b/d kondisi - Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
pembedahan nyeri secara konprehensif. pada saat di ganti balutan
- Mengobservasi reaksi O : klien tampak meringis
Ds : nonverbal dan - Luka terdapat push
- Klien mengatakan ketidaknyamanan - Skala nyeri 5
nyeri pada luka di - Mengurangi factor A : nyeri akut
kaki presipitasi nyeri tentang P : intervensi dilanjutkan
- Skala nyeri 5 teknik non farmakologi
Do : - Memberikan analgesic jam
- Keadaan verban 10.00
tidak rembes - Mengganti verban
- Klien tampak - Memberikan posisi nyaman
meringis pada klien
c. Tn. Budy ( post op fraktur)
Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Gangguan mobilitas - Menganjurkan keluarga S : Klien mengatakan
fisik pasien memantau dan nyeri berkurang dan sudah
Ds : membantu aktivitas sehari- dapat bergerak
- Klien mengatakan hari O : klien tampak lebih
nyeri sudah - Memfasilitasi dalam nyaman dan melakukan
berkurang melakukan aktivitas adl secara mandiri
- Klien mengatakan A : gangguan mobilitas
sudah bisa fisik
bergerak dan P : intervensi dihentikan
belajar makan
secara mandiri
Do :
Adl pasien sudah
dapat mandiri

4. Melakukan ronde keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien dengan

melibatkan seluruh anggota tim
e. 704 B1 Tn. Kartun: dx ulkus pedis dm, dengan tingkat ketergantungan minimal care,
infus bflooid / 24 jam, TD 130/80 mmhg, N 85x/m, sh: 36 C, Rr: 20 x/m, keluhan nyeri
akut dengan skala 5, intervensi identifikasi non verbal dan ketidaknyamanan, gv 2 hari
sekali pada dinas pagi.
f. 704 B2 Tn. Budy : dxpost op fraktur, infus rl / 12 jam, TD 110/70 mmhg, N 68x/m, sh:
36 C, Rr: 20 x/m, keluhan kesulitan bergerak akibat nyeri post op sudah teratasi,
intervensi dihentikan , dr. Riana visite rencana boleh pulang.
g. 706 B3 Ny. Ipah dx:post op app, keluhan nyeri berkurang dan adl sudah secara mandiri,
TD : 120/79 mmHg, N : 78 / m, RR : 18 x/ m, S : 36,3 ºC , boleh pulang setelah visite
dokter.

Arvella Fatharani - 1035221008

LAPORAN HARIAN
PERAWAT PELAKSANA
RUANG CEMPAKA RSUD BUDI ASIH / JUMAT 14 APRIL 2023

1. Pada jam 08.00 melakukan fungsi manajemen perawat pelaksana yaitu membuat rencana
harian :
a. Melakukan tindakan keperawatan pada sejumlah pasien yang ditanggung jawabkan

2. Membuat laporan asuhan keperawatan

a. Tn. Kartun (Ulkus pedis dm)
Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Resiko Manajemen gangguan makan S : Klien mengatakan nafsu
ketidakseimbangan -memonitor asupan dan makan menurun
nutrisi keluarnya makanan dan cairan -makan hanya 2 sendok
Ds : serta keburuthan kalori O : - klien terlihat lemas
-Klien mengatakan -kolaborasi pemberian terapi -makan tidak dihabiskan
nafsu makan menurun cairan A : resiko ketidakseibangan
-makan hanya 2 Respon hasil : nutrisi
sendok -Porsi makan menurun ½ porsi P : intervensi dilanjutkan
-frekuensi makan menurun -kolanorasi terapi cairan
Do : -nafsu makan menurun Bfloid / 24 jam
- Klien terlihat
 lemas
- Makan siang tidak
dihabiskan

i. Tn. Cecep (post amputasi)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut b/d kondisi - Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
pembedahan nyeri secara konprehensif. pada area operasi dan tidak
- Mengobservasi reaksi nafsu makan
Ds : nonverbal dan O : klien tampak lemas
- Klien mengatakan ketidaknyamanan - Skala nyeri 5
nyeri pada tempat - Mengurangi factor A : nyeri akut
area operasi presipitasi nyeri tentang P : intervensi dilanjutkan
- Skala nyeri 5 teknik non farmakologi
- Klien mengatakan - Memberikan analgesic jam
tidak nafsu makan 10.00
Do : - Mengganti verban
- Klien terlihat - Memberikan posisi nyaman
lemas dan pada klien
meringis
 Arvella Fatharani - 1035221008
LAPORAN HARIAN
KETUA TIM (KATIM)
RUANG CEMPAKA RSUD BUDI ASIH / SABTU 15 APRIL 2023

1. Pada jam 08.00 melakukan fungsi manajemen katim yaitu membuat rencana harian :
a) Menyelenggarakan asuhan keperawatan pasien pada tim yang menjadi tanggung
jawabnya
b) Melakukan supervisi perawat pelaksana
c) Alokasi pasien sesuai perawat yang dinas
d) Menetapkan rencana perawatan yang sudah ditetapkan anggota tim yang betanggung
jawab pada pasien
e) Melakukan evaluasi mutu asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan
pasien setiap hari
f) Melakukan ronde keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien dengan
melibatkan seluruh anggota tim

2. Membagi perawat pelaksana yang bertanggung jawab pada setiap pasien

a. Tantry rismayanti (Tn. Cecep dx:post amputasi, Ny. Nursiti dx: post op hipisment)

3. Menetapkan rencana keperawatan

a. Tn. Cecep (post amputasi)
Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
- Nyeri akut b/d - Mengidentifikasi skala S : klien mengatakan nyeri
kondisi nyeri berkurang tapi masih lemas
pembedahan - Memberikan terapi O : - klien terlihat lemah
- Ds : farmakologis ketorolac - Gds 170 mg / dl
- Klien mengatakan - Pemberian prc 1 kantong A : nyeri akut teratasi
nyeri sudah 214 ml sebagian
berkurang pada P : intervensi dilanjutkan
tempat area
operasi
- Skala nyeri 3
- Klien merasa
lemas
- Do :
- Klien terlihat
lemas dan sedikit
lebih nyaman dan
bahagia

b. Ny. Kursiti (post op hiprisment)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
konstipasi - Memonitor tanda dan S : Klien mengatakan belum
Ds : gejala konstipasi bab sudah 7 hari
- Klien mengatakan - Menganjurkan untuk diet O : perut teraba keras
Belum bab sudah 7 tinggi serat A : konstipasi belum teratasi
hari P : intervensi dilanjutkan
Do :
- Pasien tampak
lemas
- Perut teraba keras
- Terlihat tidak
 nyaman

4. Melakukan ronde keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien dengan

melibatkan seluruh anggota tim
a. 704 B1 Tn.Cecep: dxpost op amputasi, dengan tingkat ketergantungan minimal care,
infus nacl 09% / 12 jam , TD 110/90 mmhg, N 75x/m, sh: 36 C, Rr: 20 x/m, keluhan
nyeri akut dengan skala 3, intervensi identifikasi non verbal dan ketidaknyamanan, prc 1
kantong di bank darah sebanyak 214 ml
b. 706 B2Ny. Nursiti: dx post op hiprisment, infus rl / 12 jam, TD 151/61 mmhg, N 68x/m,
sh: 36 C, Rr: 20 x/m, keluhan belum bab sejak 7 hari , kolaborasi dengan gizi untuk diet
tinggi serat.
 Arvella Fatharani - 1035221008
LAPORAN HARIAN
PERAWAT PELAKSANA
RUANG CEMPAKA RSUD BUDI ASIH / SENIN 1 MEI 2023

1. Pada jam 08.00 melakukan fungsi manajemen perawat pelaksana yaitu membuat
rencana harian :
2. Melakukan tindakan keperawatan pada sejumlah pasien yang ditanggung jawabkan
3. Membuat laporan asuhan keperawatan

A. Ny. Masutih (susp efusi pleura, CAD)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Pola nafas tidak efektif - Memonitor pola nafas S : ps mengatakan sesak
Ds : Rh: spo2 ; 98% tidak ada O : rr 22 x/m spo2 : 98%
- Klien mengatakan nafas tambahan Terdapat otot bantu nafas
sesak - Memposisikan semi fowler Terpasang terapi oksigen 3
- Klien mengatakan - Kolaborasi terapi inhalasi lpm
kakinya bengkak Ventolin j: 13.00 A: pola nafas tidak efektif
- Klien mengatakan P: intervensi dilanjutkan
lemas dan tidak
nafsu makan
Do :
- Rr ; 22 x/m
- Terdapat otot
bantu nafas
- Makam ½ porsi
- Terpasang o2
nasalh kanul 3 lpm

B. Ny. Yeni (dyspepsia, anemia susp hepatitis)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut - Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
nyeri secara konprehensif. perut dan saat bergerak nyeri
Ds : - Mengobservasi reaksi bertambah
- Klien mngatakan nonverbal dan O : klien tampak meringis
nyeri oerut terasa ketidaknyamanan - Skala nyeri 4
berat saat bergerak - Mengurangi factor - Ps telah diajarkan teknik
- Klien presipitasi nyeri tentang relaksasi nafas dalam
mengt=atakan teknik non farmakologi A : nyeri akut teratasi
tubuhnya lemas - Memberikan analgesic jam sebagian.
- Klien mengatakan 10.00 P : intervensi dilanjutkan
tidak nafsu makan - Memberikan posisi nyaman
Do : pada klien
- Ps terlihat lemah
- Mata ikterik, kulit
menguning,
ekstremitas bawah
bengkak
- Ps makan hanya 2
 sendok

Arvella Fatharani - 1035221008

LAPORAN HARIAN
KEPALA RUANGAN
RUANG CEMPAKA RSUD BUDI ASIH / SELASA 2 MEI 2023
1. Menyusun rencana/program kerja kepala ruangan
Menyediakan kuesioner terkait penilaian kepuasan pasien terhadap pelayanan di ruang rawat
inap
2. Menetapkan uraian kerja dari ketua tim dan pelaksana
Memimpin jalannya operan dan menentukan ketua tim yaitu ade kaeliana tantri dan perawat
pelaksana tantri rismayanti dan vinisya regina

3. Menghitung BOR
24 ÷ 30 x 100% : 80%
4. Mengendalikan dan menilai pelaksanaan askep yang di tentukan
5. Melakukan penilaian kinerja keperawatan
6. Melakukan diskusi refleksi kasus
7. Membuat struktur organisasi ruang rawat
 Arvella Fatharani - 1035221008
LAPORAN HARIAN
PERAWAT PELAKSANA
RUANG CEMPAKA RSUD BUDI ASIH / RABU 3 MEI 2023
1. Pada jam 08.00 melakukan fungsi manajemen perawat pelaksana yaitu membuat rencana
harian :
2. Melakukan tindakan keperawatan pada sejumlah pasien yang ditanggung jawabkan
3. Membuat laporan asuhan keperawatan

A. Ny. Kuriah (konstipasi lekositosis)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Resiko konstipasi - Menganjurkan diet serat S : ps mengatakan sudah bisa
Ds : - Memonitoring tanda ddan bab
- Klien mengatakan gejala konstipasi - O : Ps sudah dapat bab 1
sudah bisa bab Respon hasil : kali dalam seharin
- Klien mengatakn - Diet serat sudah di - Konsistensi sedikit keras
sudah lebih kolaborasikan dengan gizi berwarna kuning
nyaman - Tandan gejala konstipasi A: risiko konstipasi teratasi
- Klien mangatakn sudah tidak di temukan P: intervensi dihentikan
sudah nafsu makan

Do :
- Ps sudah dapat bab
1 kali dalam
seharin
- Konsistensi sedikit
keras berwarna
kuning
- Ps terlihat lebih
nyaman dan segar

B. Tn. Tohir (hemoroid interna)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Resiko konstipasi - Memonitor tanda dan S : klien mengatakn Perut
Ds : gejala konstipasi terasa mulas dan tidak nyaman
- Klien mengatakan - Menganjurkan diet tinggi belum bab selama 5 hari
belum bab 5 hari serat O : klien terlihat tidak nyaman
- Perut terasa mulas - Kolaborasi farmakologis - Perut teraba keras
dan tidak nyaman Respon hasil: A : resiko konstipasi
--perut teraba keras , tidak bab P : intervensi dilanjutkan
Do : selama 5 hari Laktulak 2x1
- Ps terlihat gelisah -diet tinggi serat sudah di
dan tidak nyaman konsulkan ke gizi
- Perut teraba keras -terapi obat laktulak 2x1

C. Tn. Demas (post fraktur nek)

Diagnose Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Nyeri akut - Mengidentifikasi skala S : ps mengtakan nyeri
Ds : nyeri berkurang
- Klien mengatakan Respon hasil: O : ps terlihat lebih nyaman
nyeri sudah Nyeri berkurang A : nyeri akut teratasi
berkurang Tidak meringis P intervensi dilanjutkan
- Klien mengatakan Tampak lebih nyaman
lebih nyaman dan
enakan
Do :
- Ps terlihat nyaman
- Ps sudah bisa
melakukan adl
- Ps dapat
mengontrol nyeri
 LAPORAN HARIAN
KETUA TIM (KATIM)
RUANG CEMPAKA RSUD BUDHI ASIH / KAMIS 4 MEI 2023
1. Pada jam 08.00 melakukan fungsi manajemen katim yaitumembuat rencana harian :
a. Menyelenggarakan asuhan keperawatan pasien pada timyang menjadi tanggung jawab
nya
b. Melakukan supervisi perawat pelaksana
c. Alokasi pasien sesuai perawat yang dinas
d. Menetapkan rencana perawatan yang sudah ditetapkananggota tim yang betanggung j
awab pada pasien
e. Melakukan evaluasi mutu asuhan keperawatan danmembuat catatan perkembangan pa
sien setiap hari
f. Melakukan ronde keperawatan untuk mengatasi masalahkeperawatan pasien dengan m
elibatkan seluruh anggotatim
 
2. Membagi perawat pelaksana yang bertanggung jawab padasetiap pasien
a. Tanty rismayanti kamar
- 702 (Ny. nurasni dr.santi dengan dx : ulkus pedis fomitus) infus asering / 12 jam,
pcr tanggal 2 negatif, TD : 110/70 mmH, N : 88 x/menit, Rr: 20 x/m, S; 36,3 C, kgdh : 225
mg/dl, Keluhan : nyeri kaki kanan skala 5 hilang timbul, sudah dilkukan kolaborasi pemberian
obat Injeksi keterolac 30mg (J. 16.00, Injeksi omeprazole 40mg (J.16.00), Vit. B12 PO (J.
16.00), Caco3 PO (J.16.00), dan di ajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Intervensi dilanjutkan,
intervensi tambahan gv/2 hari, kgdh/ 6 jam

-703 (Tn. Abdul rosid dr. lisa dengan dx : ulkus pedis femur – dm) TD : 138 / 80 mmHg,
N : 94 x/menit, KGDH (166 mg/dl) , kolaborasi Pemberian obat : Infus Asering / 12 jam, Injeksi
keterolac 30mg (J. 16.00), Injeksi omeprazole 40mg (J. 16.00), pct deip 500 mg (J 16.00), inj
ondan 4mg (j:16:00), domperidone 10 mg PO (j.16.00), Zinc dan BR PO (j.16.00) , PRC 1
kantong 215cc (J. 18.00) HB 8,0 , keluhan : nyeri area post op skala 5 sudah setelah dilakukan
askep skala nyeri jadi 4, intervensi lnjutkan , tambahan jika albumin menurun < 2,5 berikan
albumin 2,5%.

-703 (Tn. Ahmad muharom dx : abses pedis sinistra) TD : 174 / 83 mmHg, N : 67 x/menit,
KGDH (318 mg/dl) , kolaborasi Pemberian obat : Infus Asering / 12 jam, Injeksi keterolac 30mg
 (J. 16.00), drip 500 mg (J 16.00), inj ondan 4mg (j:16:00), lantus 12 unit . Rencana albumin
resep nya belum, intervensi lanjutkan gv/hari , gsd/6 jam.

3. Menetapkan rencana perawatan

Nama Pasien : Ny. Nurasni

Kamar : 702

Analisa Data Diagnosis Implementasi Evaluasi Keperawatan

Keperawata Keperawatan
n
DS : Nyeri akut Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri
Pasien mengatakan lokasi, karakteristik, pada kaki kanan, nyeri
nyeri pada kaki frekuensi, durasi, seperti ditusuk-tusuk, skala
kanan, nyeri seperti kualitas, intensitas nyeri 4, nyeri terus menerus
ditusuk-tusuk, skala nyeri
nyeri 5, nyeri hilang Memonitor vital O : Pasien tampak lemah,
terus-menerus sign pasien tampak meringis
Mengobservasi Pasien sudah mengerti dan
DO : reaksi non verbal bisa mempraktikan relaksasi
Tingkat pasien nafas dalam
ketergantungan Mengajarkan teknik TD : 129 / 61 mmHg
parsial care non farmakologi N : 92 x/menit
Pasien tampak lemah (relaksasi nafas Kgdh (225 mg/dl)
Pasien tampak dalam) Pemberian obat :
meringis Mengkolaborasi Infus Asering / 12 jam
TD : 110/70 mmHg dalam pemberian Injeksi keterolac 30mg (J.
N : 88 x/menit obat analgetik 16.00)
Rr : 20 x/menit Injeksi omeprazole 40mg
S : 36,3C (J.16.00)
Vit. B12 PO (J. 16.00)
 Caco3 PO (J.16.00)

A : Nyeri akut teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1.) Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2.) Monitor vital sign
3.) KGDH / hari
4.) Gv / 2 hari (hari ini
sudah)
5.) Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam

Nama Pasien : Tn. Abdul Rosid

Kamar : 703

Analisa Data Diagnosis Implementasi Evaluasi Keperawatan

Keperawata Keperawatan
n
DS : Nyeri akut Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
Pasien mengatakan lokasi, karakteristik, nyeri pada post op, nyeri
nyeri pada post op, frekuensi, durasi, seperti ditusuk-tusuk, nyeri
nyeri seperti ditusuk- kualitas, intensitas pada paha sebalah kanan,
tusuk, nyeri pada paha nyeri skala nyeri 3, nyeri hilang
sebelah kanan, skala Memonitor vital sign timbul
nyeri 4, nyeri hilang Mengobservasi reaksi
timbul non verbal pasien O : Pasien tampak lemah,
Mengajarkan teknik pasien tampak meringis
DO : non farmakologi Pasien sudah mengerti dan
Tingkat (relaksasi nafas bisa mempraktikan
ketergantungan dalam) relaksasi nafas dalam
parsial care Mengkolaborasi TD : 138 / 80 mmHg
Pasien tampak lemah dalam pemberian obat N : 94 x/menit
Pasien tampak analgetik KGDH (166 mg/dl)
meringis Pemberian obat :
TD : 127/77 mmHg Infus Asering / 12 jam
N : 88 x/menit Injeksi keterolac 30mg (J.
Rr : 20 x/menit 16.00)
S : 36C Injeksi omeprazole 40mg
(J. 16.00)
Paracetamol drip 500mg
(J.16.00)
Injeksi ondancentron 4mg
(J. 16.00)
Domperidone 10mg PO
(J.16.00)
Zinc dan BR PO (J. 16.00)
PRC 1 kantong 215cc (J.
18.00)
A : Nyeri akut teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1) Identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2) Monitor vital sign
3) KGDH / hari
4) Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
Nama Pasien : Tn. Ahmad Muharom
Kamar : 703

Analisa Data Diagnosis Implementasi Evaluasi Keperawatan

Keperawata Keperawatan
n
DS : Nyeri akut Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri
Pasien mengatakan lokasi, karakteristik, pada kaki kiri masih, nyeri
nyeri pada kaki frekuensi, durasi, seperti ditusuk-tusuk, nyeri
sebelah kiri, nyeri kualitas, intensitas pada telapak kaki kiri, skala
seperti ditusuk-tusuk, nyeri nyeri 4, nyeri hilang timbul
nyeri pada telapak Memonitor vital
kaki, skala nyeri 5, sign O : Pasien tampak lemah,
nyeri hilang timbul Mengobservasi pasien tampak meringis
reaksi non verbal Pasien sudah mengerti dan
DO : pasien bisa mempraktikan relaksasi
Tingkat Mengajarkan teknik nafas dalam
ketergantungan non farmakologi TD : 174 / 83 mmHg
parsial care (relaksasi nafas N : 67 x/menit
Pasien tampak lemah dalam) KGDH (318 mg/dl)
Pasien tampak Mengkolaborasi Pemberian obat :
meringis dalam pemberian Infus Asering / 12 jam
TD : 150/80 mmHg obat analgetik Injeksi keterolac 30mg (J.
N : 70 x/menit 16.00)
Rr : 20 x/menit Injeksi ondancentron 4mg (J.
S : 36,2C 16.00)
Paracetamol drip 500mg (J.
16.00)
Lantus 12 unit

A : Nyeri akut teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1) Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2) Monitor vital sign
3) KGDH / hari
4) Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam