TATALAKSANA KEJANG PADA

SETTING EMERGENCY
Ismi A. Hamdani
Perdossi cabang Bogor
 Outline
 Pendahuluan

 Kapan kejang / bangkitan epileptik

menjadi kegawatdaruratan?

 Algoritma status epileptikus

 Pemilihan obat anti epilepsi

 Prognosis
 Pendahuluan
• Kejang / bangkitan epileptik dapat muncul sebagai suatu
kegawatdaruratan neurologi yang sering dijumpai
• Status Epileptikus (SE) : morbiditas & mortalitas tinggi (20%)
• < 50 % memiliki riwayat epilepsi
 Kadar OAE rendah / penyakit penyerta / metabolik / progresi penyakit
• 50 % SE adalah kejang de novo  simptomatik akut
 Etiologi (stroke, TBI, ensefalitis/meningitis, alkohol, metabolik)
• Durasi, frekuensi, bentuk bangkitan, etiologi, usia  tatalaksana &
prognosis
• Perlu deteksi dini & tatalaksana tepat (pemilihan OAE)
 Definisi Status Epileptikus
SE : bangkitan epileptik terus menerus 30 menit.
• SE: Bangkitan epileptik >5menit ATAU Mayoritas
• Dua atau lebih bangkitan epileptik tanpa perbaikan GTCS
kesadaran diantaranya (Lowenstein, Epilepsia 1999) <2-3 menit

Definisi operasional ILAE 2015 (Trinka et al, Epilepsia 2015)

Jenis bangkitan t1 t2
(Abnormally prolonged seizure/ (irreversible neuro damage/
Waktu tatalaksana dimulai) konsekuensi jangka panjang)

Tonik klonik 5 menit 30 menit

Fokal + gangguan kesadaran 10 menit >60 menit
Absans 10-15 menit Tak diketahui
 Subtle SE

Hentikan kejang sebelum

t2 (30 menit)

Temporal changes in
SE tonic clonic
(Shorvon 2001)

Kompensasi Dekompensasi
 Progresi SE
Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4
Status Epilepticus Established Refractory Super Refractory
Status Epilepticus Status Epilepticus Status Epilepticus
Defined by time Persist after: Persist after: SE that
of seizure 1st line treatment 1st line treatment continuous for
persistence (t1) (benzodiazepine) (benzodiazepine) 24 hours or
2nd line treatment more after the
use of anesthetic
therapy, include
1st line treatment 2st line treatment IVAD cases that recur
(benzodiazepine) on weaning oh
the anesthetic
agent
Risk of developing resistance (GABA receptor ↓, NMDA receptor ↑, glutamate↑)
& neuronal damage (mortality, morbidity) increase as the duration of SE increase.
 Klasifikasi SE (ILAE 2015)
Semiologi
1
Motorik Kesadaran

Etiologi
2 Diketahui Tidak diketahui

3 EEG

Usia
4 Neonatal - Bayi – Anak - Dewasa – Lanjut usia
 Axis 1 : Semiologi
Dengan gejala motorik Tanpa gejala motorik / non konvulsif

• Konvulsif (=tonic clonic) • SENK dengan koma (c/ subtle SE)

Umum, fokal • SENK tanpa koma
• Myoklonik • Umum
Dengan/ tanpa koma • A/typikal or mioklonik absans
• Fokal motor • Fokal
Jacksonian, parsialis kontinua, • Dengan/tanpa gangguan
iktal paresis kesadaran , afasia
• Tonik • Tidak diketahui fokal/umum
• Otonom
• Hiperkinetik
 Axis 1 : Semiologi
Dengan gejala motorik Tanpa gejala motorik / non konvulsif

• Konvulsif (=tonic clonic) • SENK dengan koma (c/ subtle SE)

Umum, fokal • SENK tanpa koma
•• Keluaran
MyoklonikSE berkaitan dengan semiologi
• Umum
• Keluaran terburuk : SENK dengan koma• A/typikal or mioklonik absans
Dengan/ tanpa koma
• Perubahan SE konvulsif menjadi SENK dengan koma : prognostik jelek
•• Keluaran
Fokal motor • Fokal
baik : SE tanpa gangguan kesadaran
Jacksonian, parsialis kontinua, • Dengan/tanpa gangguan
iktal paresis kesadaran , afasia
• Tonik • Tidak diketahui fokal/umum
• Otonom
• Hiperkinetik
 Axis 2 : Etiologi
A. Diketahui (Simptomatik)
Akut (stroke, intoksikasi, malaria, ensefalitis, dll)
Remote (pasca trauma, pasca ensefalitis, pasca stroke, dll)
Progresif (misalnya : tumor otak)
SE pada sindrom elektroklinis tertentu
B. Tidak diketahui (kriptogenik)

Prognosis buruk : anoxic brain injury (72-80%

mortalitas)
Kinney 2015
 Axis 3 : EEG
EEG : baku emas diagnostik pada SENK dengan koma
 1. Location: generalized (including bilateral synchronous patterns),
lateralized, bilateral independent, multifocal.
 2. Name of the pattern: Periodic discharges, rhythmic delta activity or
spike-and-wave/sharp-and-wave plus subtypes.
 3. Morphology: sharpness, number of phases (e.g., triphasic
morphology), absolute and relative amplitude, polarity
 4. Time-related features: prevalence, frequency, duration, daily pattern
duration and index, onset (sudden vs. gradual), and dynamics
(evolving, fluctuating, or static).
 5. Modulation: stimulus-induced vs. spontaneous.
 6. Effect of intervention (medication) on EEG
 Aktivitas Data Klinis Aktivitas Data Klinis Curiga SENK
Epileptiform (+) Curiga SENK Epileptiform (-) • Perubahan dari
EEG minimal 10 detik
premorbid ke kondisi
Frek > 2,5 Hz Frek < 2,5 Hz Aktivitas ritmik kontinyu delta teta frek >0,5 Hz sakit dalam hitungan
menit-jam
• Pasien tidak membaik
signifikan dalam
Evolusi Fenomena OAE IV Fluktuasi
hitungan menit-jam
spasio klinis iktal tanpa evolusi
• Tidak ada bukti dari
temporal subtle definitif
imaging yang
khas
menjelaskan pola EEG
Perbaikan klinis Perbaikan EEG, Tidak • Tidak ada gangguan
dan EEG tanpa
metabolik/toksik
perbaikan klinis
yang menjelaskan
pola EEG
Tak ada kriteria
sekunder yang dipenuhi
Kriteria Salzburg
Modifikasi untuk
NCSE NCSE Possible Bukan NCSE Diagnosis NCSE
Kasus NCSE
Pasien
tampak
bingung,

EEG awal :
Aktivitas gel
tajam umum,
predominan
di anterior
kontinyu

Post
lorazepam :
Resolusi
akitivas gel
tajam umum

Britton 2013
Mayo
 Axis 4 : Usia
• 1. Neonatal (0 - 30 hari).
• 2. Bayi (1 bulan to 2 tahun).
• 3. Anak (> 2 to 12 tahun).
• 4. Dewasa muda dan dewasa (> 12 to 59 tahun).
• 5. Lanjut usia (≥60 tahun).

Mortalitas lanjut usia 38 % vs dewasa 14%

SE pada sindrom elektroklinis berdasarkan usia
Kinney, Ulster Med J, 2015
Prinsip Tatalaksana Status Epileptikus

WAKTU
ADALAH
OTAK

• Terminasi cepat bangkitan epileptik & cegah rekurensi

• Deteksi dan atasi etiologi
• Atasi komplikasi
 Terminasi Bangkitan & Atasi Etiologi
Tatalaksana SE Waktu
• Stabilisasi pasien (ABCD, pemeriksaan neurologi) 0-5 menit
• Catat durasi bangkitan Fase stabilisasi
• Mulai EKG monitoring
• Pasang jalur IV
• Pasang gula darah sewaktu (GDS), jika GDS<60 beri
dextrose 40% IV
• Periksa kadar elektrolit, hematologi, skrining
toksikologi, kadar OAE dalam darah

Kejang masih berlanjut

Guideline Perdossi 2019,
American Epilepsy Society
 Tatalaksana SE Waktu
Terapi Lini Pertama (pilih salah satu) 5-20 menit
• Diazepam IV (0.15-0.2 mg/kg/dosis, max.10 mg/dosis, SE Dini
kecepatan max. 5mg/menit, bisa ulang 1x, level A)
• Midazolam IM (10 mg untuk BB>40 kg, 5 mg untuk BB
13-40 kg, dosis tunggal, level A),
• Lorazepam IV (0.1 mg/kg/dosis, max.4 mg/dosis,
kecepatan max. 2 mg/menit, bisa diulang 1x, level A)
Jika tidak tersedia, pilih salah satu
• Fenobarbital IV (15 mg/kgBB, dosis tunggal, level A)
 Depresi nafas, hipotensi
• Diazepam rektal (0.2-0,5 mg/kgBB, max.20 mg, dosis
tunggal, level B)
Kejang masih berlanjut
Guideline Perdossi 2019,
American Epilepsy Society
 Tatalaksana SE Waktu
Terapi Lini Kedua (pilih salah satu) 20-40 menit
• Fenitoin IV (15-20mg/kgBB, kecepatan max.50 SE Menetap
mg/menit, max. 1500 mg/dosis, dosis tunggal, level U)
 Monitor EKG, hati2 aritmia, KI : AV blok derajat 2-3
• Asam valproat PO (20-40 mg/kgBB, max. 3000 mg,
dosis tunggal, level B)  hepatotoksik
• Levetiracetam PO (20-60 mg/kgBB, max. 4500 mg,
dosis tunggal, level U)  hati2 pada gagal ginjal
Jika tak tersedia, (bila belum diberikan):
• Fenobarbital IV (15mg/kgBB, dosis tunggal, level B)
• Tes diagnostik lain (Imaging, Lumbal Pungsi)

Kejang masih berlanjut

Guideline Perdossi 2019,
American Epilepsy Society
 Tatalaksana RSE Waktu
Pilihan terapi antara lain (Level U) 40-60 menit
• Ulangi terapi lini kedua SE Refrakter
• Berikan obat anestesi IV (tiopental, midazolam,
pentobarbital, atau propofol), perawatan di ICU
• OAE lainnya :
• Topiramat (level C) : dosis inisial 200-400 mg NGT /
PO, rumatan 300-1600 mg/hari dibagi 2-4 dosis
• Lacosamid (level C) : dosis inisial 200-400 mg IV*
* Belum tersedia di Indonesia
Selanjutnya lihat algoritm tatalaksana RSE

• EEG
Guideline Perdossi 2019,
American Epilepsy Society
 Marawar, Crit Care Res Pract 2018 /
Tatalaksana SER Guideline Perdossi 2019

SESR
 • Tiopental IV bolus 3-5 mg/kgBB  bolus 1-2
Tatalaksana SRSE mg/kgBB setiap 2-3 menit sd bangkitan
terkontrol  infus kontinyu 3-7 mg/kg/jam
• Pentobarbital bolus 5-15 mg/kgBB,  infus
kontinyu 0,5-1 mg/kg/jam sd 1-3 mg/kg/jam
• Midazolam IV bolus 0,2 mg/kgBB  infus
kontinyu 0,05-0,4 mg/kgBB/jam
• Propofol IV Bolus 2-3 mg/kgBB  bolus 1-2
mg/kgB sd bangkitan terkontrol  infus
kontinyu 4-10 mg/kg/jam

Infus kontinyu dititrasi sd penghentian bangkitan

elektrografik / pola EEG burst suppresion
(dipertahankan sedikitnya 24-48 jam)  lalu slow
withdrawal + OAE rumatan (multipel OAE)

Kirmani, Aging
and Disease 2021
 Prinsip Pemilihan Obat

• Mudah diaplikasikan
Durasi bangkitan: • Cepat menghentikan kejang (klinik &
elektrografik)
faktor modiafiable
utama penentu • Tidak menyebabkan sedasi, gangguan
keluaran SE kardiovaskular & ES lain
• Interaksi obat minimal
 SE Dini : Obat Lini I : gol. Benzodiazepin
• Mekanisme : stimulasi reseptor GABAA
OAE Aplikasi Onset Durasi Efek samping Intera
ksi
Diazepam IV,R 30 detik 20 menit Hipotensi, depresi nafas -
Midazolam IM sda -
Lorazepam IV,IN 2 menit >12 jam Sda, lebih sedikit dibanding DZP -
(Drug of Choice)

Lorazepam IV 4 mg, Midazolam IM 10 mg : bisa Tatalaksana cepat & efektif

mengontrol kejang 63-73% (RAMPART 2011) Risiko kardio pulmoner
Diazepam 5mgIV (42.6 %) vs Lorazepam 2mg IV Kebutuhan ICU
(59.1%) vs Plasebo (21.1%) (PTHSE Study) Kematian
 SE Menetap : Obat Lini II : OAE
OAE, Aplikasi Onset Mekanisme Efek samping Inte
raksi
obat
* Fenitoin IV 10-30 m Kanal Na Aritmia,QTprolong, purple glove, hipotensi +
* Valproat Syr 30 menit Mutipel Trombositopeni, pankreatitis, hiperamonemia, +
hepatotoksik
*Levetiracetam tab 20 menit SV2A Trombositopeni, halusinasi, somnolen, dizziness, -
renal
Fenobarbital IV 15-20 m GABA Hipotensi, depresi nafas +
Topiramat PO 60-80 m Kanal Na, Ca Anemia, gangguan kognitif -
Lacosamide IV Kanal Na -

*ESETT (2019): Anak, dewasa, usia tua dengan SE menetap  respon terapi sama
Levetiracetam IV, posfenitoin IV, valproat IV. Keberhasilan : separuh pasien
 SE Refrakter : IV obat anestesi
No consensus on the best approach / evidence free zone
30-40% 50% 12-36%
Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4
Status Epilepticus Established Refractory Super Refractory
Status Epilepticus Status Epilepticus Status Epilepticus
Treatment success Treatment success Treatment success
60-70% (RAMPART) 50% (ESSET) ?

Ruegg, ILAE Epigraph 2018

 Cegah rekurensi : OAE Rumatan
• Jika aktivitas epileptik berhenti, pemberian OAE rumatan harus
dimulai untuk mencegah rekurensi.
• Namun jika sebab yang mendasarinya telah diidentifikasi dan
ditatalaksana, OAE rumatan mungkin tidak diperlukan
c/ intoksikasi alkohol
• Pertimbangan memberikan rumatan
• Bangkitan fokal
• Defisit neurologis fokal
• Imaging : Lesi otak struktural
• EEG : aktivitas epileptiform
OAE Mekanisme Kerja Efek Samping Alergi
Fenitoin Kanal Na Aritmia, KV, dizziness, +
Hepatotoksik
Fenobarbital Gaba-A Sedasi, dizziness
Valproat GABA, Kanal Na Trombositopeni, pankreatitis,
hiperamonemia, hepatotoksik
Levetiracetam SV2A Trombositopeni, halusinasi,
somnolen, dizziness, renal • Mekanisme
Topiramat Kanal Na, Ca Anemia, gangguan kognitif, batu Kerja obat
ginjal • Indikasi
Lacosamid Kanal Na Dizziness, diplopia sesuai jenis
bangkitan
Carbamazepin Kanal Na Diplopia, Diziness, Drowsiness, +
• Interaksi
Hepatotoksik
Obat
Clobazam Gaba-A Kognitif, hipotonia
(komorbid)
Clonazepam Gaba-A Sedasi, Kognitif, hipotonia
• Efek samping
Gabapentin A2δ Somnolen, dizziness
Lamotrigin Kanal Na, Ca Sedasi, diplopia, nyeri kepala +
Perampanel Antagonis AMPA Somnolen, dizziness
Zonisamid Kanal Na, Ca-T, GABA, Kognitif, somnolen, dizziness
inhibisi karbonik
anhidrasi
 Atasi Komplikasi (Medis & Neurologis)
Perubahan Komplikasi
Hipoventilasi, sirkuit Neurologi
aspirasi, otak, • 40 % pasien SE
edema paru, kematian menjadi epilepsi
hipoksia, sel neuron,
aritmia, edema • 25-30 % risiko
hipertensi otak rekurensi SE

Hiper / Rabdomiolisis,
hipoglikemia, hipertermi,
gagal ginjal asidosis, Wylie, Status
hiperkalemi Epilepticus,
StatPearlsPubli
shing 2022
 Prognosis : STESS
Gambaran Klinis STESS
Kesadaran Sadar atau somnolen / confused 0
Sopor atau koma 1
Tipe bangkitan terparah Parsial sederhana, parsial kompleks, 0
(bila ada beberapa bentuk bangkitan) lena, myoklonik,
Konvulsivus umum 1
SENK disertai koma 2
Usia <65 tahun 0
> 65 tahun 2
Riwayat bangkitan sebelumnya Iya 0
Tidak atau tidak diketahui 1
Total 0-6

• Skor 0-2 : prognosis baik; Skor 3-6 : prognosis buruk

 Take Home Mesage
 Setiap bangkitan epileptik > 5 menit harus dihentikan segera, juga
bila terdapat beberapa bangkitan tanpa pemulihan kesadaran
diantaranya. (pada bangkitan fokal : 10 menit, absans : 15 menit)
 St.1: SE Dini (hit early & hard)  St.3: SE Refrakter
Diazepam IV 10 mg obat anestesi IV (ICU, EEG)
Lorazepam IV 4 mg OAE rumatan
Midazolam IM 10 mg  St.4: SRSE
 St.2: SE Menetap obat anestesi IV + terapi
Fenitoin IV 20 mg/kg, alternatif (hipothermia
Valproat PO 20-40 mg/kg, terapetik, ketamin, lacosamid,
Levetiracetam PO 20-60 mg/kg dll)

 SE Non konvulsif : sering tak terdiagnosis, perlu pemeriksaan EEG