Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2022
UNIT KERJA
AP JU
YANG JA PEB MAR MEI JULI AGT SEP OKT NOP DES
R NI
DIAUDIT N
IGD PONE RAWAT IGD PONED RAW PEND APOTE LABO PEND APOTE LABO
UKP D INAP AT AFTA K RATO AFTA K RATO
INAP RAN RIUM RAN RIUM

Tim Audit dr. dr. Eka dr. Eka dr. dr. Eka dr. dr. Eka dr. Eka dr. Eka dr. Eka dr. Eka dr. Eka
Eka Heru P Heru P Eka Heru P Eka Heru P Heru P Heru P Heru P Heru P Heru P
Heru Heru P Heru P
P
 Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/ TGL& TGL&

PROSES YANG KRITER IA WAKTU WAKT
DIAUDIT YANG MENJADI AUDIT I U
ACUAN AUDIT
II
IGD Dr. Eka 1. Kelengkapan Instrumen Akreditasi 21-24 Februari
Heru P dokumen / Bab VII. 2022
administrasi di
ruang pelayanan
gawat darurat
2. Proses Instrumen Akreditasi 21-24 Februari
Pelayanan di Bab VII.2 2022
Ruang Gawat
darurat sesuai
SPO

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
Lampiran

Instrumen UKP : Ruang Pelayanan Gawat Darurat

No Audit : Unit : UKP : Ruang Tanggal :
Pelyanan Gawat Darurat

Auditor : dr. Eka Evia R.A Ruang lingkup :

Heru Priyono
Dokumen dan
Pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah jumlah SDM di pelayanan RGD √ Jumlaah personil masih
kurang sejak
sudah sesuai untuk pelayanan?
pengurangan personil
dan blm ada pengganti
2. Apakah petugas di ruang pelayanan RGD √ Hanya sebagian yang
sudah memenuhi standar kompetensi? memiliki sertifikat
kompetensi minimal
3. Apakah terdapat SK tim Ruang Pelayanan √ SK masih SK th 2018,
RGD dengan pembagian tugas yang jelas ? belum terdapat SK baru
dengan pembagian tugas
yang jelas
4. Apakah terdapat dokumen SOP di Ruang √ Perlu review dan
Pelayanan RGD? ditambahkan SOP baaru

5. Apakah semua petugas RGD √ Masih ada yg belum

melaksanakan sesuai
melaksanakan tugas sesuai dengan
SOP
SOP?

6. Apakah semua pasien yang berkunjung di √

RGD tercatat di buku registrasi?

7 Apakah petugas yang memberikan pelayan di √ Perlunya pedoman

RGD menggunakan APD sesuai standar? penggunaan APD

8. Apakah Petugas RGD melakukan penulisan √ Perlu review Rekam

rekam medis sesuai SOP? medis IGD

9. Apakah petugas RGD melaksanakan triase √ Keterbatasan ruang

sesuai SOP? menyebabkan
keterbatasan proses triase
10. Apakah terdapet dokumen Pendelegasian √ Mohon dilengkapi,
wewenang secara tertulis? koordinasi dengan UKP

11 Apakah peralatan dan sarana pelayanan pasien √ Yang tersedia kondisi

RGD sesuai standar? bagus, ada yang sedang
proses pengusulan
12 Apakah terdapat jadwal pemeliharaan alat di √ Belum ada
RGD dan sesuai SOP?

13 Apakah ada dokumen bukti pelaksanaan √

informed consent pada rekam medis?

14 Apakah dokumentasi dan pelaksanaan √

rujukan sesuai SOP rujukan?
15 Apakah penganan KTD, KPC, KNC sudah √ Tidak ada dokumen
sesuai SOP? pencatatan KP

Auditee Auditor

(Nafian, S.Kep. Ners ) (dr. Eka Evia R.A)