PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN INDRAJAYA
GAMPONG YUBMEE

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / YM / IX /2019

Keuchik Gampong Yubmee Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : FAUZI FARDAN

Tempat/Tgl.Lahir : Yubmee, 11-08-1979
NIK : 1107071108790001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Gampong Yubmee Kecamatan Indrajaya
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Yubmee Kecamatan
Indrajaya Kabupaten Pidie, berdasarkan laporannya kepada kami telah kehilangan / rusak
dokumen berupa:
1. 1 (Satu) Lembar eKTP
(Rusak berat / patah-patah)

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yubmee, 10 September 2019

Keuchik Gampong Yubmee

FAUZI
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN INDRAJAYA
GAMPONG YUBMEE