FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akbar Arifin, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Wahana Cipta Konsultan
dan atas nama

Alamat : Komp. Perumahan BTN Wahana Blok M1 Kendari

Telepon/Fax : (0401) 3135227
Email : wahanacipta@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

akte pendirian nomor 261 Tanggal 29 Desember 2010 yang di ubah berdasarkan
akte perubahan nomor 16 tanggal 12 Januari 2015 oleh Notaris Hidayat SH;

2 Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;

5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegaitan usahanya sedang
dihentikan;

6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7 Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama (PT/CV/Firma) : CV. WAHANA CIPTA KONSULTAN

2. Status (PT/CV/Firma) : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Komp. Perumahan BTN Wahana Blok M1 Kendari

No. Telepon : (0401) 3135227 Kendari,
No. Fax : -
E-mail : wahanacipta@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :
No. Fax : -
E-mail :

B IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( SIUJK )

No. SIUJK : 65/IZN/I/2018/036 Tanggal, 17 Januari 2018

Masa berlaku ijin usaha : s/d 17 Januari 2021

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Kendari

C IZIN TEMPAT USAHA ( SITU )

No. SITU : 01/IZIN/I/2018/192 Tanggal, 16 Januari 2018

Masa berlaku ijin usaha : s/d Seumur Hidup

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Kendari

D TANDA DAFTRA PERUSAHAAN

No. NIB : 9120002350379 Tanggal, 25 April 2022

Masa berlaku TDP : s/d Seumur Hidup

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Kendari

E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendiri PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 261
b. Tanggal : 29 Desember 2010
c. Nama Notaris : Hidayat, SH.

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 16
b. Tanggal : 12 Januari 2015
c. Nama Notaris : Hidayat, SH

F. PENGURUS

1. Komisaris Untuk Perserooan Terbatas (PT)

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 Akbar Arifin, ST 7471092103840001 Direktur

2 Nadjamuddin Arifin, SE 7471091011540001 Persero Komanditer

G. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 7471092103840001 Jln. A. Yani, Lr. Sanggula No. 15 B Wua- 60%

Akbar Arifin, ST
Wua Kendari

2 Nadjamuddin Arifin, SE 7471091011540001 Jln. A. Yani, Lr. Sanggula No. 15 B 40%

Wua- Wua Kendari

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.021.997.6-811.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : Nomor : Terlampir

Nomor/Tanggal Tanggal : Terlampir
H. DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

No Nama No. KTP Alamat Jabatan

1 Akbar Arifin, ST 7471092103840001 Jln. A. Yani, Lr. Sanggula No. 15 B Wua-Wua Direktur
Kendari

2 Nadjamuddin Arifin, SE 7471091011540001 Jln. A. Yani, Lr. Sanggula No. 15 B Wua-Wua Persero Komanditer
Kendari

I. DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL

No Nama No. KTP Alamat Jumlah (Rp) Persentase

1 Akbar Arifin, ST 7471092103840001 Jln. A. Yani, Lr. Sanggula No. 15 B Wua- 120.000.000,00 60%
Wua Kendari

2 Nadjamuddin Arifin, SE 7471091011540001 Jln. A. Yani, Lr. Sanggula No. 15 B Wua- 80.000.000,00 40%
Wua Kendari
K DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

Jumlah Kapasitas atau Output Tahun Kondisi

No Jenis Peralatan/Perlengkapan Merk dan Type Lokasi Sekarang Kepemilikan
(Unit) Saat ini Pembuatan Baik/Rusak
A. Komputer/ Laptop
1 Komputer/ Laptop 1 Asus Asus 2014 Baik Kendari Milik Sendiri
2 Komputer/ Laptop 1 ROG 2019 Baik Kendari Milik Sendiri
3 Komputer/ Laptop 1 Ienovo 2018 Baik Kendari Milik Sendiri
4 Komputer/ Laptop 1 Acer 2018 Baik Kendari Milik Sendiri
B. Printer
1 Printer A3 1 Hp Deskjet 2016 Baik Kendari Milik Sendiri
2 Printer A3 1 Epson 2016 Baik Kendari Milik Sendiri
3 Printer A4 L310 1 Epson 2019 Baik Kendari Milik Sendiri
4 Printer A4 L210 1 Epson 2013 Baik Kendari Milik Sendiri
5 Printer A4 L120 1 Epson 2017 Baik Kendari Milik Sendiri
C Peralatan Survey dan Alat Ukur
1 Theodolite + Bak Ukur 1 set 7 Ha/Hr MYSURV 2011 Baik Kendari Milik Sendiri
2 Kamera Digital 1 set 21.1 mEGAPIXEL CMO Canon EOS 5D Mark II 2016 Baik Kendari Milik Sendiri
3 Garmin GPS 1 Bh 650i Garmin Oregon Canon 2016 Baik Kendari Milik Sendiri
4 Kamera Digital Memory 32 gb 1 Bh 2015 Baik Kendari Milik Sendiri
5 Alat Ukur Digital 1 Bh 2018 Baik Kendari Milik Sendiri
6 Meter Roll Besi 100 Mter 1 Bh 100 Mtr Prohex 2018 Baik Kendari Milik Sendiri
7 Meter Roll (50 m) 1 Bh Mollar 2017 Baik Kendari Milik Sendiri
8 Sketmat 2014 Baik Kendari Milik Sendiri
D. Kendaraan Roda 4 Toyota Rush
1 Kendaraan Mobil Roda 4 1 Unit 1490 cc Honda 2014 Baik Kendari Milik Sendiri
2 Kendaraan Mobil Roda 2 1 Unit 150 cc 2021 Baik Kendari Milik Sendiri
M NERACA PERUSAHAAN
PER 31 DESEMBER 2022
CV. WAHANA CIPTA KONSULTAN
( Dalam Ribuan Rupiah )

AKTIVA PASIVA
I AKTIVA LANCAR IV UTANG JANGKA PENDEK
Kas Bank Rp. 1.175.000,00 Utang Dagang Rp. 0,00
Piutang *) Rp. 1.120.000,00 Utang Pajak Rp. 0,00
Persedian Barang Rp. 0,00 Utang Lainnya Rp. 22.500,00
Pekerjaan dalam Proses Rp. 0,00
Rp. 0,00
Jumlah ( I )
Rp. 2.295.000,00 Jumlah ( IV ) Rp. 22.500,00
AKTIVA TETAP
II Peralatan V UTANG JANGKA PANJANG
Mesin Inventaris Rp. 25.750.000,00 Utang Jangka Panjang Rp. 0,00
Gedung-gedung Rp. 0,00
Rp. 1.500.000,00 Kendari, 2020
Jumlah ( II ) Rp. 385.000.000,00

AKTIVA LAINNYA Rp. 412.250.000,00 Jumlah ( V ) Rp. 0,00

Aktiva Lainnya
III VI KEKAYAAN BERSIH
Jumlah ( III ) Rp. 0,00 ( I + II + III ) - ( IV + V ) Rp. 414.522.500,00

Rp. 0,00 Jumlah ( VI ) Rp. 414.522.500,00

Jumlah Aktiva Rp. 414.545.000,00 Jumlah Pasiva Rp. 414.545.000,00

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. 0,00

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. 0,00
Jumlah : Rp. 0,00
N. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa Kontrak *) Proses Terakhir

No Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat / Telepon No / Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan

Kendari, 2023
CV. Wahana Cipta Konsultan

Akbar Arifin, ST
Direktur