DEPARTEMEN KESEHATAN RI NO.

BPJS =
PUSKESMAS SUNGAI BETUNG NO.REKAM MEDIS =
KARTU RAWAT JALAN

NAMA PASIEN = JENIS KELAMIN =

NAMA KEPALA KELUARGA = TEMPAT LAHIR =
ALAMAT = TANGGAL LAHIR =
PEKERJAAN = ALERGI OBAT =
AGAMA =

TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA PENGOBATAN DAN TINDAKAN PARAF PTGS

S' Keluhan Utama Leher: Trakhea =

Tyraiod =
Keluhan Tambahan : Faring =

Tonsil =

pulmo: Paru =
RPD: Wh = '---/---
Rh = '---/---
jantung: Cor =
RPK: S1S2 Tunggal=
Mumur=
Gollap=
RIWAYAT SOSIAL: abdomen Nyeri tekan:
Teraba masa:
Bu:
Extremitas '= Akral hangat=------/------
Odem=
O' BB= CRT=
TB= Lain-lain=
KU=
KLL
kesadaran'=
TTV TD: mmhg
N: x/mnt Pemeriksaan penunjang
T °C
RR: x/mnt
kepala: Mata anemis ---/---
ikterik ---/---
dypsnoe =
sianosis =

TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA PENGOBATAN DAN TINDAKAN PARAF PTGS

S' Keluhan Utama Leher: Trakhea =

Tyraiod =
Keluhan Tambahan : Faring =

Tonsil =

pulmo: Paru =
RPD: Wh = '---/---
Rh = '---/---
jantung: Cor =
RPK: S1S2 Tunggal=
Mumur=
Gollap=
RIWAYAT SOSIAL: abdomen Nyeri tekan:
Teraba masa:
Bu:
Extremitas '= Akral hangat=------/------
Odem=
O' BB= CRT=
TB= Lain-lain=
KU=
KLL
kesadaran'=
TTV TD: mmhg
N: x/mnt Pemeriksaan penunjang
T °C
RR: x/mnt
kepala: Mata anemis ---/---
ikterik ---/---
dypsnoe =
sianosis =