LAPORAN PENDAHULUAN

APPENDISITIS

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. DEFINISI
Appendisitis merupakan suatu proses peradangan pada appendiks
vermiformis. Apendisitis dapat bersifat akut dimana terjadi peradangan pada
apendiks vermiformis dengan mula gejala akut yang memerlukan pembedahan
cepat dan biasanya di tandai dengan nyeri pada kuadran abdomen kanan bawah,
nyeri lepas alih, spasme otot yang ada di atasnya, dan hiperestesi kulit. Sementara
apendisitis kronik berupa appendisistis yang di tandai dengan penebalan fibrotik
dinding orga tersebut yang di sebabka oleh peradangan akut sebelumnya.
2. Klasifikasi
Klasifikasi appendisitis menurut nurafif H.A dan hardi kusuma (2013) terbagi
menjadi 3 yakni
a) Appendisitis akut radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda
setempat, disertai maupun tidak disertai rangsangan peritoneum local.
b) Appendisitis rekrens yaitu jika ada riwayat nyeri berulang diperut kanan
bawah yang mendorong dilakukannya apendictomy. Kelainan ini terjadi bila
serangan appendisitis alut pertma kali sembuh spontan. Namun apendistis
tidak pernah kembali kebentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan
parut.
c) Apendisitis kronis memiliki semua gejala riwayat nyeri perut kanan bawah
lebih dari dua minggu, radang kronikapendiks secara 13 makroskopik dan
mikroskopik ( fibrosis menyeluruh didinding apendiks, sumbata parsial atau
lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa dan infiltasi
sel inflamari kronik), dan keluhan menghilang setelah apendictomy.
3. Eitiologi
Apendisitis di sebabkan oleh adaya obstruksi pada lumen apendiks. Penyebab
obstruksi tersering pada kasus apendisitis ialah adanya sumbatan oleh masa
fecalith, penyebab lain yang dapat menyebabkan obstruksi lumen apendiks antara
lain adanya hiperplasia jaringan limfoid yang berkaitan denga infeksi virus, atau
walaupun karang adanya neoplasma (tumor karsinoid apendiks). Batu empedu dan
 gumpalan cacing ( axyuriasis vermicularis) diketahui juga dapat menimbulkan
obstruksi pada lumen apendiks sehingga menimbulkan peradangan pada apendiks.
Ketika obstruksi lumen apendiks terjadi,lapisan mukosa pada dinding
apendiks akan mensekesi mukus yang jumlahnya meningkat. Peningkatan
produksi mukus tersebut akan meningkatkan bolume lumen apendiks yang
berunjung pada terjadinya kenaikan tekanan intralumen. Hal ini dapat
mengakibatkan colapsnya vena drainase sehingga menurunkan suplai darah ke
apendiks sehingga dapat menyebabkan iskemia jaringan apediks, infark, dan
gangren. Keduanya, obstruksi dan cidera iskemik memudahkan teradinya pada
kasus apendisitis juga meyebabkan turunya pertahanan mukosa apendiks sehingga
memudakan invasi bakteri ke dinding apendiks.
Bakteri yang di temukan pada jarigan apendiks yang meradang berbeda
dengan bakteri yang di temukan pada jaringan apendiks normal. Pada 60%
aspirasi cairan apendiks yang meradang di temukan adanya bakteri anaerob,
dimana pada jaringan apendiks normal hanya ditemukan 25% bakteri anaerob.
Menurut studi yang di lakukan di ukraina pada tahun 2016, dari 153 sampel pasien
apendisitis ditemukan terdapat 82 sampel (80.39%) yang positif terdpat bakteri
E.Coli, 52 sampel (50.898%) terdpat baktero stayhylococcus dan bakteri fecel
sterptococcistur terdapat pada 9 sampel (18.63%)
4. Manifestasi klinik
Pasien dengan apendisitis akut biasaya datang dengan keluhan klasik berupa
nyeri samar samar dan tumpul didaerah epigastrium dan periumbilikal yang di
sertai dengan gejala mual dan muntah. Keluhan nyeri perut dimulai dengan nyeri
kolik visceral pada bagian apigastrium dan peri umbilikal yang biasanya akan
bertahan selama 24 jam pertama. Nyeri lalu menjalar ke bagian iliaca kanan
abdomen dan beruba menjadi nyeri somatik yang relatif konstan dan tajam. Nyeri
kolik yang terjadi pada fase aal apendisitis di hasilkan akibat rangsangan saraf
vosceral dari dinding usus. Sementara nyeri somatik yang relatif dapat terlokalisir
dihasilkan akibat keterlibatan parietal peritoneum setelah perkembangan proses
inflamsi yang terjadi. Keluhan klasik tidak slalu di temukan pada seluruh pasien
apendisitis. Usia dan posisi anatomi dari apendiks masing masing individu akan
menampilkan gambaran klasik yang berbeda. Pada pasien dengan letak apendiks
retrocaecal/retrocolic, nyeri pingganng dibagian kanan sering kali muncul.
Tegangan otot abdomen dan nyeri tekan saat dilakukan palpasi dalam mungkin
 tidak di temukan, karena adanya perlindungan dari caecum yang terletak di bagian
depan apendiks. Muskulus proas mayor mungkin dapat reriritasi diikuti dengan
rasa nyeri pada saat pinggul di ekstensikan dan m psosas mayor terengang.
Menurut pieter, 2014 manifestasi klinis apendisitis akut adalah sebagai berikut :
a) Tanda awa; berupa nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus di sertai
mual dan anoreksi.
b) Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukan tanda rangsanagan
peritoneum loka di titik McBurney
- Adanya nyeri tekan
- Adanaya nyeri lepas
- Adanya defans muskuler
c) Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
- Nyeri tekan bawah pada tekanan kiri(rovsing)
- Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepas (Blumberg)
- Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas da;am berjalan,
batuk, mengedan

5. Patofiologi
Apendisitis dimulai dengan adanya obstruksi pada lumen apendiks, dimana
penyebab tersering ialah obstuksi karena masa fecalith. Obstruksi lumen apendiks
akan merangsang mukosa apebdiks untuk mensekresi mukos dengan jumlah yang
lebih banyak. Hal ini akan meningkatkan tekanan inralumen sehingga
menstimulus serabut saraf eferen visceral sehingga menimbulkan rasa nyeri yang
samar-samar, nyeri difusi pada abdomen dibawah epigastrium. Obstruksi oada
apendiks yang diikuti kanaikan sekresi mukus membuat lumen apendiks menjadi
lingkungan yang baik bagi pertumbuhan bakteri. Kenaikan poliferasi bakteri yang
diriingi dengan colaps vena drainase dan juga gangguan aliran limfarik akibat
kenaikan tekanan intralumen, memudahkan bakteri untuk menginvasi dinding
mukosa jarigan apendiks, invaasi bakteri akan membuat aktiviasi mediator
inflamasi pada jaringan apendiks. Dan saat eksudat inflamasi dari dinding
apendiks terhubung dengan peritoneum pariental, serabut saraf somatik akan
teraktivasi sehingga menyebabkan nyeri yang terlokalisir pada titik Mc.Burney.
Menurut robi (2015) pada stadium dini apendisitis hanya ditemukan sedkit
eksudat neutofil di seluruh mukosa, submukosa, dan muskularis proparia.
Pembuluh subserosa mengalami bendungan dan sering terdpat infiltrat neurofi;
perivaskular ringan. Reaksi peradangan mengubah gambaran lapiran seorsa
dindng apendiks yang tampilannya berkilap menjadi merah, granular, dan suram,
perubahan ini merupaka suatu penanda adanya apendistis akut dini. Pada stadium
selanjutnya eksudat neutrofilik yang hebat selanjutnya menghasilkan reaksi
fibrinopurulen di atas lapisan serosa. Proses peradangan yang terus berlanjut
menyebabkan pembentukan abses di dinding usus di sertai ulserasi dan fokus
nekrosis duimukosa yang mencerminkan keadaan apendisitis supuratif akut.
Semakin buruknya peradagan menyebablan timbulnya daerah ulkus hijau
hemorargik di mukosa, dan nekrosis gangrenosa hijau tua di seluruh ketebalan
dinding hingga ke serosa, hal ini yang dikenal sebagai apedistis gangrenosa akutm
yang akan cepat di ikuti ruptur dan peritonitis supurativ.
 6. Penyimpangan KDM
Obstruksi lumen
appendiks

Peningkatan sekresi Abses sekunder

Hiperplasia jaringan
mukosa appendiks
limfoid

Peningkatan bakteri
Perrtumbuhan Proses inflamasi/edema
flora di ususu
bakteri meningkat (baisiper)

Peningkatam jumlah
Invasi dinding Peningkatan tekanan leukosit
mukosa jaringan intralumen

Peningkatan suhu
Rusaknya saraf reseptor tubuh
Resiko infeksi nyeri

Hipertermi
Nyeri akut

Spasme dinding
appendiks Distensi
appendiks
abdomen
Pembedahan
operasi
nausea

Luka insisi

Kerusakan Gangguan
jaringan integritas kulit
dan jaringan
7. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
a) Pemeriksaan analisis darah pada pasien apendisitis menunmrjukkan adanya
kenaikan jumlah leukosit >10.000/mm3 pada 89% pasien dengan apendisitis
dan 93% pasien apendisitis perforasi. Namun kriteria ini juga dapat ditemukan
pada 62% pasien nyeri abdomen yang bukan apendisitis. Menurut studi
metaanalisi selain kenaikan angka leukosit, pada penderita apendisitis juga
dapat ditemukan kenaikan angka C-Reactive Protein (CRP).
b) Pemeriksaan yang juga dianjurkan ialah pemeriksaan radiologi pada pasien
dengan dugaan klinis apendisitis. Menurut studi metaanalisi, pemeriksaan
radiologi dapat menurunkan 15% angka kejadian negatif apendektomi.
Ultrasonography (USG),computed termography (CT), dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) adalah beberapa pemeriksaan radiologi yang
biasanya dilakukan pada pasien dengan dugaan apendisitis.
c) Ultrasonography (USG) adalah pemeriksaan radiologi non-invasif dan dapat
menghindari pasien dari paparan radiasi. USG memiliki rerata sensitivitas
antara 71-94% sementara spesifisitasnya antara 81-98%. USG memiliki nilai
prediksi positif berkisar antara 6-46 dan nilai prediksi negatif berkisar antara
0.08-0.30. menurut studi metaanalisi, USG ddapat dijadikan sebagai salah satu
alat konfirmasi apendisitis yang efekti.
d) Pemeriksaan abdominal computed termography (CT) pada pasien dengan
dugaan apendisitis memiliki sensitivitas 76%-100% dan spensifisitas 83-
100%. Paparan radiasi pada pemeriksaan CT menimbulkan kekhawatiran bila
pemeriksaan ini dilakukan pada ibu hamil dan pasien dengan kelompok usia
anak. Sementara pemeriksaan menggunakan Magnetic Resonance Imanging
(MRI) dapat menjadi pilihan pada ibu hamil dan kelompok usia anak dengan
dugaan apendisitis.menurut sebuah studi dari 336 pasien dengan dugaan
apendisitis yang dilakukan pemeriksaan MRI ditemukan bahwa MRI memiliki
nilai sensitifitas 97% dan spesitivitas 95%. Semetara nilai prediksi positif dari
MRI pada pasien apendisitis ialah 16.3 sementara nilaiprediksi negatif dari
MRI pada kasus apendisitis ialah 0.09. pemeriksaan menggunakan teknik MRI
membutuhkan biaya yang relatif lebih mahal dibandingkan dengan teknik
pemeriksaan yang lain. Selain itu, dibutuhkan tenaga ahli untuk melakukan
teknik pemeriksaan MRI. Dengan alasan tersebut, pemeriksaan MRI tidak
banyak digunakan pada pasien apendisitis, dan hanya digunakan untuk pasien
 16 dengan kebutuhan khusus, seperti ibu hamil dan pasien dengan kelompok
usia anak.
8. Komplikasi
Komplikasi terjadi akibat keeterlambatan penanganan apendisitis. Faktor
keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita
melalui pengetahuan dan biaya, sedankan tenaga medis meliputi kesalahan
diagnosa, menunda diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat
melakukan penanggulangan. Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka
morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi apendisitis 10-32, paling sering
pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2
tahun dan 40-75% pada orang tua. CFR komplikasi2-5%, 10-15% terjadi pada
anak-anak dan orang tua. 43 anak-anak memiliki dinding appendiks yang masih
tipis, omentum lebih pendek dan belum berkembang sempurna memudahkan
terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah.
Adapun jenis komplikasi diantaranya:
a) Abses
Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunk
di kuadrat kanan bawahatau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa
flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini
terjadi bila Apendisitis gangren atau mikroperfforasi ditutup oleh omentum.
b) Perforasi
Perforasi adalah pencahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri
menyebar ke rongga perut. Perforasi yang terjadi dalam 12 jam pertama sejak
awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui
praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36
jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh
perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik
berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.
c) Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya
yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas
pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum.
Aktifitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang,
dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan
 sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin
hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.
9. Penatalaksanaan Medis
1) Sebelum operasi
a. Observasi dalam 8 – 12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala
apendiksitis seringkali belum jelas, dalam keadaan ini observasi ketat perlu
dilakukan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya
apendiksitis ataupun peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal
serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis ) diulang secara
periodik, foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari
kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosa
ditegakan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam
setelah timbulnya keluhan.
b. Antibiotik apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan
antibiotik, kecuali apendisitis ganggrenosa atau apendisitis perforasi.
Penundaan tindak bedah sambil memberikan antiobiotik dapat
mengakibatkan abses atau perforasi.
c. Apendictomy
d. Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas, maka
abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika.
e. Abses apendiks diobati dengan antibiotika melalui jalur IV, massanya
mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam
jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan
operasi efektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan.
f. Pasca operasi dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui
terjadinya perdarahan di dalam syok, Hipertermia atau gangguan
pernafasan, angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga
aspirasi cairan lambung dapat di cegah. Baringkan pasien dalam posisi
fowler. Pasien dikatakan baik apabila dalam 12 jam tidak ada gangguan.
Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar misalnya
pada perforasi atau peritonisis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus
kembali normal. Kemudian berikan minum mulai 15ml/ jam selama 4 – 5
jam lalu naikan menjadi 30 ml/ jam. Keesokan harinya diberikan makanan
saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pasca
 operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak ditempat tidur selama 2 x 30
menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari
ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien boleh pulang.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Wawancara untuk mendapatkan riwayat kesehatan dengan cermat khususnya
mengenai :
a) Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri disekitar epigastrium menjalar
ke perut kanan bawah. Timbul keluhan nyeri perut kanan bahwa mungkin
beberapa jam kemudian setelah nyeri dipusat atau di epigastrium dirasakan
dalam beberapa waktu lalu. Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-menurus, dapat
hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang menyertai
biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas.
b) Riwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan masalah
kesehatan klien sekarang
c) Diet, kebiasaan makan m akanan rendah serat
d) Kebiasaan eliminasi
e) Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan fisik keadaan umun klien tampak sakit
ringan/sedang/berat
- Sirkulasi : takikardia
- Respirasi : takipnoe, pernapasan dangkal
f) Aktivitas/istirahat : malaise
g) Eliminasi : konstipasi pada awitan awal, diare kadang kadang
h) Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekauan, penurunan atau tidak ada
bising usus
i) Nyeri/kenyaman, nyeri abdomen sekitar epigastrium da umbilicus,yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik mc.burney, meningkat karena
berjalan, bersin, batuk atau nafas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah
karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak.
j) Demam lebih dari 38°C.
k) Data psikologis klien nampak gelisah.
l) Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan.
 m) Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa
nyeri pada daerah prolitotomi.
n) Berat adan sebagai indikator untuk menentukan pemberian obat.

2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri Akut
b) Gangguann integritas kulit dan jaringan
 RENCANA TINDAKAN KEPERWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Tindakan Observasi :
agen pencedera kimiawi jam tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi karakteristik,
ditandai dengan Gejala menurun dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas,
dan Tanda Mayor : Hasil : intensitas nyeri
Subjektif : Mengeluh 1. Keluhan nyeri 2. Identitas skala nyeri
Nyeri menurun 3. Identitas respons nyeri non
Objektif : 2. Meringis menurun verbal
1. Tampak meringis 3. Sikap produktif 4. Identifikasi pengetahuan dan
2. Bersikap protektif menurun keyakinan tentang nyeri
(mis. Waspada, 4. Gelisah menurun Terapeutik
posisi menghindari 5. Kesulitan tidur 1. Berikan teknik nonfarmakologi
nyeri) menurun untuk mengurangi rasa nyeri
3. Gelisah 6. Perasaan depresi 2. Kontrol lingkungan yang
4. Frekuensi nadi (tertekan) memperberat rasa nyeri
meningkat 7. Perasaan takut 3. Fasilitas istrahat dan tidur
5. Sulit tidur mengalami sederah 4. Pertimbangkan jenis dan sumber
Gejala dan tanda berulang menurun nyeri dalam pemilihan strategi
minor 8. Muntah menurun meredakan nyeri
Subjektif : - 9. Mual menurun Edukasi
Objektif : 10. Frekuensi nadi 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
1. Tekanan darah membaik pemicu nyeri
meningkat 11. Tekanan darah 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Pola napas berbubah membaik 3. Anjurkan memonitor nyeri secara
3. Nafsu makan 12. Proses berfikir mandiri
berubah membaik 4. Anjurkan menggunakan analgetik
4. Proses berfikir secara tepat
terganggu 5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
5. Menarik diri untuk mengurangi rasa nyeri
6. Berfokus pada diri Kolaborasi
sendiri 1. Kolaborasi pemberian analgetik,
7. Diaforesis jika perlu
2. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
Kulit/Jaringan keperawatan selama 3x24 Observasi
(D.0129) berhubungan jam Integritas Kulit dan 1. Monitor karakteristik luka
dengan faktor mekanis Jaringan Meningkat 2. Monitor tanda tanda infeksi
ditandai dengan Gejala dengan Kriteria Hasil : Terapeutik
dan Tanda Mayor 1. Elastisitas meningkat 1. Lepaskan balutan dan plester
Subjektif : - 2. Hidrasi meningkat perlahan
Objektif : 3. Perfusi jaringan 2. Cukur rambut di sekitar daerah
1. Nyeri meningkat luka, jika perlu
2. Pendarahan 4. Kerusakan jaringan 3. Bersihkan dengan cairan NaCl
3. Kemerahan menurun atau pembersih nontoksik,
4. Hematoma 5. Kerusakan lapisan kulit seusai kebutuhan
menurun 4. Berikan salep yang sesuai ke
6. Nyeri menurun kulit/lasi, jika perlu
7. Perdarahan menurun 5. Pasang balutan sesuai jenis
luka
6. Pertahankan teknik steril saat
melakukan
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik
 DAFTAR PUSTAKA

Elizabeth, J, Corwin. (2014). Buku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all 2013, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.

Mansoer, A. (2015). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

FKUI

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Smaltzer, Bare (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
Suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta Selatan

Tim Pokja SIKI, DPP PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat PPNI. Jakarta Selatan
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :0001.8108
Tanggal : 13/04/2021
Tempat : ruangan bedah
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Ny. D.B Umur : 25 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo/01-08-1996 Jenis Kelamin :P
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMA Dx. Medis : App akut
Alamat : Tanggilingo Telepon :-
Tanggal masuk RS : 11/04/2021 jam 10.00 Ruangan : bedah
Golongan Darah :- Sumber info : pasien

Diagnosa Medis : 1. Appendicitis akut Tanggal :13/04/2021

2. Tanggal :
3. Tanggal :

2. Identitas Kluarga Terdekat

Nama : Ny. M.B
Alamat : Tanggilingo
Pendidikan : SMA

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status kesehatan Saat Ini :

a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan Utama : sakit perut

b. Riwayat keluhan utama: klien masuk rumah sakit pada hari minggu tanggal
11/04/2021 jam 10.00 dengan keluhan nyeri dibagian perut bawah yang
dirasakan sejak dua hari sebelumnya

c. Faktor pencetus : klien sering mengkonsumsi makanan yang pedis

 d. Lamanya Keluhan : saat klien makan makanan pedis

e. Timbul keluhan : ( ) Bertahap ( √ ) mendadak

f. Factor yang memperberat : saat melakukan aktivitas berlebih

2. Status Kesehatan Masa Lalu :

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitan dengan penyakit sekarang ) : klien
pernah di rawat di rumah sakit dengan Riwayat penyakit ISK dan Appendisitis

b. Kecelakaan : klien pernah mengalami kecelakaan dan membuat kaki kanannya

cidera

c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : pernah di rawat dengan diagnose ISk dan appendicitis
2) Tanggal : sekitar 3 tahun lalu
d. Riwayat Operasi : klien tidak pernah oprasi

e. Riwayat Penyakit Keluarga : klien mengatakan bahwa keluarga sehat semua

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : klien mengatakan ia lebih baik sehat
karna saat sakit pergerakan terbatas
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya : klien
mengetahui tentang penyakit dan merasa takut karna ada nyeri pada luka post
oprasi appendisitis
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan Kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat
klien sering mengkonsumsi makanan yang tidak sehat seperti mie instan
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Klien jarang memeriksakan kesehatannya dan jarang memeriksa imunisasi
kecuali saat sakit
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bilas sakit : pergi ke puskesmas terdekat
b) Kemana pasien berobat bila sakit : ke puskesmas
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alcohol/ kopi/ kebiasaan olahraga )
Merokok : tidak meroko pak/hari, lama : - (tahun)
Alcohol : tidak minum alcohol lama : -
Kebiasaan olahraga, Jenis : tidak ada frekuensi : tidak ada

No Obat/ Jamu yang biasa Dosis Ket.

dikonsumsi
 - - -

d. Factor social ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : klien masih tinggal dengan orangtuannya dan belum memiliki
penghasilan sendiri
2) Asuransi / jaminan Kesehatan : klien menggunakan BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : keadaan tempat tinggal klien bersih

2. Nutrisi, cairan dan metabolic

a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) : tidak ada Jumlah makan perhari : 3x/hari
2) Pola Diit : tidak ada Makan Terakhir : hari senin 12/04/2021
sebelum oprasi
3) Nafsu/selera makan : belum bisa makan karna masih puasa
4) Mual : (ya/tidak) Waktu : -
5) Muntah : (ya/tidak) Jumlah : -
Karateristik :-
6) Nyeri ulu hati : (ya/tidak) Karateristik/penyebab: tidak ada magh
7) Alergi makanan : (ya/tidak), jelaskan : tidak ada alergi
8) Masalah Mengunyah/menelan : (ya/tidak), jelaskan : tidak ada
9) Pola minum / cairan : pagi, malam jumlah minum : 8 gelas jenis : air
mineral
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya/tidak), jelaskan : turun 5kg saat
sakit

b. Tanda (objective)
1) Suhu tubuh : 37°c Diaforesis : tidak ada
2) Berat badan : 65kg Tinggi badan : 156 cm .IMT :………………
Turgor kulit : baik Tonus Otot : baik
3) Edema : (ya/tidak), lokasi dan karaterisktik : klien tidak ada edema

4) Asites : (ya/tidak), jelaskan : klien tidak terdapat pembengkakan pada perut

5) Integritas kulit perut :…………….lingkar abdomen :………………...

6) Distensi vena jugularis : (ya/tidak), jelaskan : klien tidak terdapat distensi
vena jugularis
7) Hernia/Massa :(ya/tidak) lokasi dan karateristik : tidak ada, tidak
terdapat hernia pada klien
 8) Bau mulut/halitosis :(ya/tidak), jelaskan : mulut klien tampak bersih
9) Kondisi mulut, gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : kondisi mukosa bibir
klien lembab, gigi baik, gusi waena pink

3. Pernapasan, aktifitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : (ya/tidak), jelaskan : klien tidak merasakan sesak
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak : klien mengatakan tidak sesak
3) Pemajanan terhadap udara yag berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : (ya/tidak), jelaskan : tidak ada

b. Tanda (Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi : 20x/menit
- Kedalaman : -
- Simetris : simetris kiri kanan
2) Penggunaan otot bantu pernapasan : ……………………………………
Nafas cuping hidung : tidak ada
3) Batuk : tidak ada .Sputum (karateristik sputum): tidak ada
4) Fremitus : tidak ada Auskultasi bunyi nafas : baik
5) Egofoni : normal . Sianosis : tidak ada
6) Perkusi : normal

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : klien baru selesai wisuda
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas :
- Pergerakan tubuh : klien merasa takut saat mau bergerak
- Kemampuan merubah posisi ( √ ) mandiri, ( ) perlu bantuan
Jelaskan,: klien mampu miring kiri dan kanan
- Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll)
( ) mandiri, (√ ) perlu bantuan
Jelaskan, karena klien belum bisa bangun sendiri.
3) Toileting (BAK/BAB) : ( ) mandiri, (√ ) perlu bantuan
Jelaskan, masih perlu bantuan
4) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : ( ya/tidak ), jelaskan: tidak ada
keluhan
5) Mudah merasa kelelahan : (ya/tidak), jelaskan: karena pasien berbaring
membuat klien mudah lelah
Toleransi terhadap aktifitas: (baik/kurang), jelaskan : klien masih merasa
sulit melakukan aktivitas berlebihan
 b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramat: klien tampak lemah
2) Status mental ( misalnya menarik diri, letargi ): klien tidak menarik diri
3) Tampilan umum :
- Tampak lemah : ya , klien tampak lemah
- Kerapian berpakaian : pakaian klien tampak rapi
4) Pengkajian neuromuskuler :
5) Massa/tonus otot : baik Kekuatan otot : 5 5 bebas bergerah
5 5 bebas bergerak

Postur : normal .Rentang gerak : rentang gerak terbatas

Deformitas : normal
6) Bau badan : klien tidak bau badan
Kondisi kulit kepala : kulit kepala bersih
Kebersihan kuku : kuku klien terlihat bersih

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur : Biasa tidur pagi Lama tidur : 8 Jam
2) Masalah yang berhubungan dengan tidur :
- Insomnia : (ya), berhubungan dengan ………………………………
- Kurang puas/segar setelah bangun tidur : Tidak ada
Jelaskan, Tidak ada
- Lain-lain, sebutkan Tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (tidak)
Jelaskan, Karena sering bangun ketika luka terasa nyeri
2) Mata merah : (tidak)
Jelaskan, Mata tidak merah
3) Sering menguap : (ya)
Jelaskan, Pasien sering menguap
4) Kurang kosentrasi : (tidak)
Jelaskan, Tidak kurang konsentrasi

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : Pasien tidak memiliki riwayat
2) Riwayat edema pada kaki : (ya/tidak ), jelaskan Pasien tidak memiliki
edema pada kaki
3) Penyembuhan lambat : (tidak)
4) Rasa kesemutan : (ya)
5) Palpitasi : (tidak)
6) Nyeri dada : (tidak)
 b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah : 120/90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/tekanan nadi : 90 x /Menit
3) Bunyi jantung :
Frekuensi : 28 x /menit
Regular/irregular : (kuat/lemah)
4) Friksi gesek : (tidak)…………..Murmur : (tidak)
5) Ekstremitas : suhu : 37°C Warna : Tidak ada kebiruan Tanda Homan :
(tidak)
6) Pengisian kapiler : 3 detik Varises : (tidak) Phlebitis : Tidak ada
7) Warna :
Membran Mukosa : Normal
Bibir : Nampak lembab
Konjungtiva : Tidak anemis
8) Bibir : Lembab Punggung Kuku : Normal
Sklera : Normal

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Frekuensi : 2 kali sehari Konsisten : Padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (pengunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileotomy) Tidak terpasang alat tertentu
3) Kesulitan BAB : konstipasi : Tidak Diare : Pasien mengatakan tidak diare
4) Penggunaan Laksatif : (tidak)
Jelaskan, Tidak menggunakan laksatif
5) Waktu BAB terakhir : Siang hari pada hari senin tanggal 12
6) Riwayat perdarahan : tidak ada Hemoroid : Tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Tidak terpasang
9) Riwayat penggunaan diuretic : Tidak ada
10) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK Tidak mengalami
11) Kesulitan BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan saat BAK
12) Keluhan BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan BAK
Lain :…………………………………………………………………………

b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen :
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (tidak)
Jelaskan Perut pasien tidak membuncit
- Auskultasi : bising usus :Normal bunyi abnormal : (tidak)
Jelaskan Tidak ada masalah
- Perkusi :
Bunyi timpani (tidak)
 Kembung (tidak)
Bunyi abnormal lain (tidak), jelaskan Tidak ada
- Palpasi :
Nyeri tekan (ya), jelaskan Dibagian perut bekas operasi sebelah kanan
bawah
Distensi kandung kemih (tidak), jelaskan Tidak ada

2) Pola eliminasi :
- Konsistensi lunak/keras : Konsistensi lunak
Massa : (ya/tidak), jelaskan Banyak
- Pola BAB : konsistensi : Lunak warna abnormal : (tidak)
Jelaskan Normal
- Pola BAK : inkotinensia (tidak)
Jelaskan Normal
- Karateristik urine :
Warna : Kuning
Jumlah : 800 ml
Bau : Amis
- Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy :
Keadaan : Pasien tidak terpasang alat

8. Neurosensori dan Kognitif

a.Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri :
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri) lokasi
operasi
- Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan lamanyya keluhan dirrasakan
serta deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan) ditusuk-tusuk
- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) Bagian perut
kanan bawah
- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10 ) 7 (nyeri berat)
- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya ) Muncul mendadak
disekitaran 6 menit
2) Rasa ingin pingsan/pusing : (tidak), jelaskan Tidak merasa pusing
3) Sakit kepala : lokasi
Nyeri : Tidak ada nyeri frekuensi : Tidak ada
4) Kesemutan/kebas/kelemahan :
Lokasi Pasien merasa kesemutan dikaki
5) Kejang : (tidak), jelaskan Pasien tidak terdapat kejang
Cara mengatasi Tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan : (tidak)
Jelaskan, Pasien tidak mengalami penurunan penglihatan
7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak
Jelaskan, klien tidak mengalami penurunan pendengaran
 Telinga berdengung : tidak , jelaskan : klien mengatakan telinganya tidak
berdengung
8) Epistaksis : tidak , jelaskan : tidak ada perdarahan
b. Tanda (Objektif)
1) Status mental Kesadaran : (ya ) composmentis,
2) Skala Koma Glasgow (GCS) :
E = 4 (mata terbuka secara spontan)
M = 6 (dapat melakukan gerak ketika di perintahkan
V = 5 (dapat menjawab semua pertanyaan dengan benar)
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu pagi hari Tempat Rumah sakit Orang Perawat
4) Persepsi sensori :
Ilusi Tidak ada Halusinasi Tidak Ada
5) Delusi Tidak ada Afek tidak ada
Jelaskan,Tidak Ada
6) Memori : saat ini Baik Masa lalu Baik
7) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : (ya/tidak)
Sebutkan, Tidak menggunakan alat bantu
8) Reaksi pupil terhadap cahaya : kanan/kiri Normal
Ukuran pupil, Normal
9) Fascial drop :Tidak ada
Postur : Tidak ada
Reflex: Tidak ada
10) Penampilan umum tampak kesakitan : (ya/tidak)
Menjaga area sakit perut respon emosional jika terdapat pergerakan
Penyempitan focus Tidak Ada

9. Keamanan
a.Gejala (Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat – obatan : Tidak Ada
3) Makanan : pasien masih berpuasa
4) Faktor Lingkungan :
- Riwayat penyakit hubungan seksual : (ya/tidak), Jelaskan, pasien belum
menikah
- Riwayat transfusi darah : (ya/tidak) tidak ada
- Riwayat adanya reaksi transfusi : (ya/tidak), jelaskan tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (ya/tidak),Jelaskan: tidak ada
6) Riwayat cidera : (ya/tidak), sebutkan di kaki kanan saat setelah kecelakaan
7) Riwayat kejang : (ya/tidak), sebutkan Tidak ada

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh :37C
 Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan : di bagian perut kanan bawah
3) Jaringan parut : (ya/tidak), jelaskan tidak ada bekas luka
4) Kemerahan/pucat : (ya/tidak), jelaskan tidak ada
5) Adanya luka : luka oprasi bagian perut kanan bawah
Luas : ……………………………………………………………………….
Kedalaman :…………………………………………………………………
Drainase purulen : tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : saat bergerak
6) Ekimosis / tanda perdahan lagi : tidak ada
7) Faktor risiko : terpasang alat invasi : (ya/tidak), jelaskan tidak ada
8) Gangguan keseimbangan : (ya/tidak), sebutkan tidak ada
9) Kekuatan umum :
Tonus otot : tonus otot baik
Parese atau paralisa : pasien tidak menggunakan parase atau paralisa

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual pasien belum menikah
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) tidak ada
3) Permasalahan selama aktifitas seksual tidak ada
4) Pengkajian pada laki – laki; rabas pada penis gangguan prostat tidak ada
5) Pengkajian pada perempuan:
a) Riwayat mentruasi (keturunan, keluhan) tidak ada keluhan
b) Riwayat kehamilan belum ada riwayat
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi missal pap smear tidak di kaji

b.Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan payudara/ penis/ testis tidak di kaji
2) Kutil genital / lesi tidak di kaji

11.Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress masih takut dengan luka kala terbuka
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
pasien di bantu keluarga dalam mengambil keputusan
3) Yang dilakukan jika menghadapi satu masalah (misalnya: memecahkan
masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan,
tidur, minum obat – obatan, marah, diam, dll) pemecahan masalah
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang bersabar
5) Perasaan cemas/takut: (ya/tidak), Jelaskan takut kalau lukanya terbuka
 6) Perasaan ketidakberdayaan : (ya/tidak), jelaskan karena masih
merasakan sakit saat setelah oprasi dan gerak terbatas
7) Perasaan keputusasaan : (ya/tidak), jelaskan tidak merasa putus asa

8) Konsep diri :
- Citra diri : pasien menerima penyakit dengan sabar
- Idela diri : pasien ingin cepat sebuh
- Harga diri : baik
- Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : ada
- Konflik dalam peran : tidak ada konflik

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang ( ) , gelisah ( ), marah ( ) ,
Takut ( ya ), mudah tersinggung ( )
2) Respon fisiologis yang terobservasi :
perubahan tanda vital : tidak ada
ekspresi wajah : agak takut

12. Interaksi social

a. Gejala (Subjektif)
b. Orang terdekat dan lebih berpengaruh ibu
9) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah: keluarga
10) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan : (ya/tidak), pasien mengatakan tidak ada kesulitan
11) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan /pasien lain : tidak

c. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan bicara : (jelas/tidak jelas) jelas
2) Tidak dapat dimengerti : dapat di mengerti
Afasia tidak ada
3) Pola bicara tidak biasa/kerusakan pasien mengatakan tidak ada kesulitan
4) Penggunaan alat bantu bicara tidak ada alat bantu
5) Adanya laringaktomy/trakeostomy tidak terdapat laringaktomy
6) Komunikasi non verbal. Verbal dengan keluarga/orang lain lancar
7) Perilaku menarik diri : (ya/tidak) sebutkan tidak ada

13.Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (Subjektif)
12) Sumber kekuatan bagi pasien : Keluarga
13) Perasaan menyalahkan tuhan : (ya/tidak), jelaskan Tidak Ada
14) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan :
Frekuensi : Tidak Ada
 15) Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat
Tidak Ada
16) Pemecahan oleh pasien : Tidak Ada
17) Adakah keyakinan /kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan (ya/tidak) Tidak Ada keyaknan yang bertentangan
18) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : (ya/tidak), jelaskan Tidak Ada yang bertentangan

b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan perilaku :
- Menarik diri : (ya/tidak) Jelaskan, Pasien Tidak menunjukan perilaku
menarik diri
- Marah/sarkasme : (ya/tidak) Jelaskan, Pasien Tidak menunjukan perilaku
perasaan marah
Mudah tersinggung : (ya/tidak) Jelaskan, pasien tidak mudah tersinggung
Mudah menangis : (ya/tidak) Jelaskan, pasien tidak menunjukan mudah
menangis
Menolak pengobatan : : (ya/tidak) Jelaskan: pasien menerima pengobatan
Berhenti menjalankan aktifitas agama : (ya/tidak), Jelaskan, pasien belum
melakukan aktivitas keagamaan
.Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : (ya/tidak),
Jelaskan, pasien menerima dengan baik tenaga kesehatan
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Daftar Waktu
Tgl / Tujuan dan Keluaran
Masalah/Dia Intervensi Evaluasi Intervensi Waktu Evaluasi
Jam (Outcome)
gnosis (Taggal)

13/4/2 1.Nyeri Setelah di lakukan 1.identifikasi lokasi, 13/4/2021 1.identifikasi lokasi, 13/4/2021
021 Akut tindakan karakteristik,durasi karakteristik,durasi
keperawatan 3x24 frekuensi,kualitas,intensi 10. 00 frekuensi,kualitas,intensitas nyeri 15.00
10.00 jam tingkat nyeri tas nyeri
menurun dengan 2. berikan teknik nonframakologi
kriteria hasil 2. berikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri
nonframakologi untuk
1.Meringis mengurangi rasa nyeri 4. kolaborasi pemberian analgetik
menurun jika perlu
3. jelaskan penyebab
2.Sikap produktif periode,dan pemicu nyeri
menurun
4. kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Daftar Tujuan dan Waktu Intervensi Waktu Evaluasi

Tgl / Jam Masalah/Diagnosis Keluaran (Outcome Intervensi Evaluasi
(Taggal
13/04/2021 2.Gangguan Setelah di lakukan 1. monitor 13/14/2021 1.monitor karakteristik 13/4/2021
10.00 integritas tindakan karakteristik luka 12.00 luka 12.00
kulit/jaringan keperawatan 3x24 2.lepaskan balutan 2.lepaskan balutan dan
jam integritas dan plaster secara plaster secara perlahan
kulit dan jaringan perlahan 4.kolaborasi pemberian
meningkat dengan 3. jelaskan tanda analgetik
kriteria hasil: dan gejala infeksi
1.kerusakan 4.kolaborasi
jaringan menurun pemberian
analgetik
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
N TANGGAL MUNCUL
MASALAH
O MASALAH
Nyeri akut
DS: Pasien mengeluh nyeri dibagian perut kanan bawah
P : Luka opresi
Q : di tusuk tusuk
R : bagian perut kanan bawah
S : 7(0-10) nyeri berat
T : muncul mendadak sekitaran 1 menit
1 12-04-2021

DO : Tampak meringis
Tampak protektif
TD : 120/90 mmHg
N : 90x/m
S : 37•c
R : 28x/m
Gangguan mobilitas kulit/jaringan
DS : Pasien mengatakan terdapat luka operasi di bagian
perut kanan bawah

2 12-04-2021
DO : terdapat luka operasi
TD : 120/90 mmHg
N : 90x/m
S : 37•c
R : 28x/m
VI. IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (data subjektif)
- pasien mengeluh nyeri bagian perut kanan bawah
- Pasien mengatakan terdapat luka operasi dibagian perut kanan bawah
P : Luka opresi
Q : di tusuk tusuk
R : bagian perut kanan bawah
S : 7(0-10) nyeri berat
T : muncul mendadak sekitaran 1 menit

2. Data objektif
- pasien nampak meringis
- pasien nampak bersikap prokektif
TD : 120/90 mmHg
N : 90x/m
S : 37•c
R : 28x/m
KLASIFIKASI / PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKANGANGGUAN
KEBUTUHAN
N Gangguan kebutuhan
O
1 Nyeri akut Nyeri akut
Gangguan kebutuhan
DS: Pasien mengeluh nyeri dibagian
Gangguan rasa aman dan nyaman
perut kanan bawah
P : Luka opresi
Q : di tusuk tusuk
R : bagian perut kanan bawah
S : 7(0-10) nyeri berat
T : muncul mendadak sekitaran 1 menit

DO : Tampak meringis
Tampak protektif
TD : 120/90 mmHg
N : 90x/m
S : 37•c
R : 28x/m
2 Gangguan intergritas kulit/jaringan Gangguan mobilitas kulit/jaringan
Gangguan kebetuhan
DS : Pasien mengatakan terdapat luka
Kerusakan jaringan dan / atau lapisan kulit
operasi di bagian perut kanan bawah

DO : terdapat luka operasi

TD : 120/90 mmHg
N : 90x/m
S : 37•c
R : 28x/m
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Evaluasi
Waktu (Dituliskan dengan Format SOAP,
Evaluasi Hasil Tatalaksana
No. Diagnosa (Tanggal/ Implementasi dituliskan dalam Assesmen, Harap
Jam) Bubuhkan Stempel Nama, dan
Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
1 Nyeri akut 13-04- 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Jam 15.00
DS: Paien 2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas S : Pasien mengatakan nyeri
mengeluh 13.00 nyeri belum berkurang
nyeri di bagian Dengan hasi : P : Luka opresi
perut kanan di Lokasi nyeri perut bagian kanan bawah Q : di tusuk tusuk
bawah dirasakan sangat sakit dan masih basah R : bagian perut kanan
P : Luka opresi P : Luka opresi bawah
Q : di tusuk Q : di tusuk tusuk S : 5(0-10) nyeri sedang
tusuk R : bagian perut kanan bawah T : muncul mendadak
R : bagian S : 7(0-10) nyeri berat sekitaran 1 menit
perut kanan T : muncul mendadak sekitaran 1 menit
bawah O : paien nampak meringis
S : 7(0- 2. memberikan teknik nonfarmokologi Pasien nampak bersikap
10)nyeri berat untuk mengurrangi rasa nyeri proktektif
T : muncul Dengan hasil :
mendadak dengan cara memberikan tenik relaksasi A : Masalah nyeri belum
sekitaran 1 menarik nafas dan menghembusan teratasi
menit melalui mulut secara perlahan P : lanjutkan intervensi
1. mengidentifikasi
DO: 3. menjelaskan penyebab, periode dan lokasi, karakteristik,
Nampak pemicu nyeri durasi, frekuensi,
meringis Dengan hasil : kualitas, intensitas
Nampak Penyebab nyeri di karenakan luka nyeri
proktekrif operasi yang dilakukan penyayatan kulit 2. memberikan teknik
TD : 120/90 nonfarmokologi
N : 90x/m 4. kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurrangi
S : 37•c Dengan hasil : rasa nyeri
R : 28x/m pemberian obat santagesik 2 ml melalui 3. kolaborasi
intravena pemberian analgetik

14-04- 1. mengidentifikasi lokasi, Jam 12.00

2021 karakteristik, durasi, frekuensi, S : Pasien mengatakan nyeri
10.00 kualitas, intensitas nyeri berkurang
dengan hasil : P : Luka opresi
Lokasi nyeri perut bagian kanan bawah Q : di tusuk tusuk
dirasakan mulai berkurang R : bagian perut kanan
P : Luka opresi bawah
 Q : di tusuk tusuk S : 3 (0-10) nyeri sedang
R : bagian perut kanan bawah T : muncul mendadak
S : 5 (0-10) nyeri sedang sekitaran 1 menit
T : muncul mendadak sekitaran 1 menit
2. memberikan teknik nonfarmokologi O : - Meringis sedikit
untuk mengurrangi rasa nyeri berkurang
Dengan hasil : - Sikap protektif sedikit
dengan cara memberikan tenik relaksasi berkurang
menarik nafas dan menghembusan
melalui mulut secara perlahan A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. kolaborasi pemberian analgetik 1. mengidentifikasi
dengan hasil : lokasi, karakteristik,
pemberian obat santagesik 2 ml melalui durasi, frekuensi,
intravena kualitas, intensitas
nyeri
2. kolaborasi
pemberian analgetik

15-04- 1. mengidentifikasi lokasi, Jam 11.00

2021 karakteristik, durasi, frekuensi, S : Pasien mengatakan nyeri
10.00 kualitas, intensitas nyeri menurun
dengan hasil : P : Luka opresi
Lokasi nyeri perut bagian kanan bawah Q : di tusuk tusuk
dirasakan mulai berkurang R : bagian perut kanan
P : Luka opresi bawah
Q : di tusuk tusuk S : 2 (0-10) nyeri ringan
R : bagian perut kanan bawah T : muncul mendadak
S : 3 (0-10) nyeri sedang sekitaran 1 menit
T : muncul mendadak sekitaran 1 menit
O : - Meringis menurun
2. mengkolaborasi pemberian obat - Sikap protektif sedikit
dengan hasil : menurun
pemberian obat santagesik 2 ml melalui
intravena A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan intervensi

2 Gangguan 13-04- 1. memonitor karakteristik luka Jam 15.00

intergritas 2021 Dengan hasil : S : Pasien mengatakan
kulit/jaringan 13.00 Luka masih dalam keadaan basah terdapat luka operasi
DS : karena pasca operasi dibagian perut kanan bwah
Pasien 2.Melepaskan balutan dan plester secara
mengatakan perlahan O : Terdapat luka operasi
terdapat luka Dengan hasil :
operasi di melakukan perawatan luka dengan A: Masalah belum teratasi
bagian peru teknik steril
kanan bawah P : lanjutkan intervensi
3.Menjelaskan tanda dan gejala nyeri 1.monitor karakteristik luka
DO : Dengan hasil : tanda dan gejala infeksi 2. melepaskan balutan dan
Terdapat luka adalah luka mulai kemerahan dan plester secara perlahan
operasi disertai bau busuk 3.kolaborasi pemberian
 antibiotik
TD : 120/90 4.Kolaborasi pemberian antibiotik
mmHg Dengan hasil :
R : 28x/m Dilakukan pemberian anbacim 750 mg
N : 90x/m melalui infeksi intra vena
SB : 37•C

14-04- 1. memonitor karakteristik luka Jam 12.00

2021 Dengan hasil : S : Pasien mengatakan
10-00 Luka masih mulai sedikit mengering terdapat luka operasi
dibagian perut kanan bwah
2.Melepaskan balutan dan plester secara
perlahan O : kerusakan jaringan sedkit
Dengan hasil : berkurang
melakukan perawatan luka dengan
teknik steril A: Masalah belum teratasi

4.Kolaborasi pemberian antibiotik P : lanjutkan intervensi

Dengan hasil : 1. melepaskan balutan
Dilakukan pemberian anbacim 750 mg dan plester secara
melalui infeksi intra vena perlahan
2. kolaborasi
pemberian antibiotik

15-04- 1.Melepaskan balutan dan plester secara Jam 11.00

2021 perlahan S : Pasien mengatakan
10.00 Dengan hasil : terdapat luka operasi
luka tidak ada pus dan dilakukan dibagian perut kanan bwah
perawatan luka dengan teknik steril
O : kerusakan jaringan
2.Kolaborasi pemberian antibiotik menurun
Dengan hasil :
Dilakukan pemberian anbacim 750 mg A: Masalah kerusakan
melalui infeksi intra vena jaringan teratasi

P : pertahankan intervensi