BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA Juli 2020

DRY EYES

Oleh:

AULIA ADI PUTRI MS

111 2018 2099

Pembimbing :

dr. Marliyanti N Akib, Sp.M(K), M.Kes

Rumah Sakit :

RS IBNU SINA MAKASSAR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Aulia Adi Putri MS

Stambuk : 111 2018 2099

Judul : Dry Eyes

Hari Tanggal : Juli 2020

Telah menyelesaikan Tugas Ilmiah dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia di RS IBNU SINA
MAKASSAR

Makassar, Juli 2020

Supervisor Pembimbing,

(dr. Marliyanti N Akib, Sp.M(K), M.Kes)

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat
limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka Laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan
baik. Salam dan salawat semoga selalu tercurah pada baginda Rasulullah Muhammad SAW
beserta para keluarga, sahabat-sahabatnya dan orang-orang yang mengikuti ajaran beliau
hingga akhir zaman.

Laporan kasus yang berjudul “Konjungtivitis Alergi” ini penulis susun sebagai
persyaratan untuk memenuhi kelengkapan bagian. Penulis mengucapkan rasa terimakasih
sebesar-besarnya atas semua bantuan yang telah diberikan, baik secara langsung maupun
tidak langsung selama penyusunan Laporan kasus ini hingga selesai. Secara khusus rasa
terimakasih tersebut penulis sampaikan kepada dr. Marliyanti N Akib, Sp.M(K), M.Kes
sebagai pembimbing dalam penulisan Laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa Laporan kasus ini belum sempurna, untuk saran dan kritik
yang membangun sangat diharapkan dalam penyempurnaan penulisan lapuran kasus ini.
Terakhir penulis berharap, semoga Laporan kasus ini dapat memberikan hal yang bermanfaat
dan menambah wawasan bagi pembaca dan khususnya bagi penulis juga.

Makassar, Juli 2020

Penulis
Dua Pasien dengan Penyakit Mata Kering Ditindaklanjuti Menggunakan Uji Ekspresi
Mucin Permukaan Mata

Kata-kata kunci
Mata kering · Rebamipide · Fluorometholone · Mucin · MUC5AC · MUC16
Abstrak
Tujuan: Kami melaporkan 2 pasien dengan penyakit mata kering ditindaklanjuti dengan
menggunakan tingkat ekspresi musin permukaan mata.
Laporan Kasus: Pasien 1: seorang wanita 57 tahun dengan mata kering terkait sindrom
Sjögren mengalami kekeringan hebat dan sensasi benda asing di kedua matanya, dan
meneteskan larutan ophthalmic sodium hyaluronate 0,3% sekitar 10-15 kali sehari. Kami
mengukur tingkat ekspresi MUC5AC mRNA (MUC5AC) dan MUC16 mRNA (MUC16)
dengan menggunakan reaksi rantai transkripsi polimerase real-time terbalik untuk spesimen
sitologi impresi yang dimodifikasi. Tingkat ekspresi MUC5AC dan MUC16 pada permukaan
okularnya sangat rendah. Gejala subyektif dan tingkat ekspresi musin permukaan okular
membaik setelah pengobatan kombinasi rebamipide (4 kali sehari) dan suspensi optalmalmon
fluorometholone (sekali sehari). Pasien 2: seorang pria berusia 62 tahun dengan cangkok
kronis versus penyakit mata terkait host mengalami sensasi benda asing yang parah dan
mengembangkan keratopati punctate superfisial dengan benang mukosa dan keratitis filamen.
Tingkat ekspresi MUC5AC sangat tinggi pada awal. Gejala subyektif dan level ekspresi
musin permukaan okular membaik dengan terapi kombinasi rebamipide (4 kali sehari)dan
suspensi ophthalmic fluorometholone (sekali sehari).
Kesimpulan: Uji klinis untuk ekspresi gen MUC pada permukaan mata ditemukan
bermanfaat dapengantar

Pendahuluan
Sindrom Sjögren adalah penyakit autoimun kronis dan sistemik yang ditandai oleh infiltrasi
limfositik kelenjar eksokrin [1]. Karakteristik klinis sindrom Sjögren adalah mata kering dan
mulut kering. Komplikasi okular penyakit graft-versus-host (GVHD) yang disebabkan oleh
penolakan setelah transplantasi sumsum ditandai dengan konjungtivitis pseudomembran pada
fase akut dan mata kering pada fase kronis [2]. Mata kering ini termasuk jenis mata kering
kekurangan air dan hadir dengan pengamatan klinis yang serupa seperti temuan objektif,
termasuk kekeringan mata, ketidaknyamanan, dan nyeri mata, dan gejala subyektif, termasuk
hiperplasia papiler dengan penampilan beludru dan keratitis punctate superfisial (SPK)
dengan keluarnya lendir.
Baru-baru ini, perawatan medis baru menggunakan suspensi ophthalmic yang berhubungan
dengan musin dan suspensi mukosa, rebamipide (suspensi mucosta® ophthalmic UD 2%,
Ostuka Pharmaceutical, Co., Ltd.), telah tersedia untuk perawatan penyakit mata kering
dalam praktek.
Sebuah multicenter, open-label, studi 52-minggu dari suspensi 2% rebamipide oftalmikus
pada pasien dengan mata kering menunjukkan efektivitasnya dalam meningkatkan baik
tanda-tanda obyektif dan gejala subjektif pasien mata kering [3]. Atau, solusi oftalmik
antiinflamasi termasuk siklosporin dan steroid dilaporkan efektif untuk pengobatan penyakit
mata kering [4, 5]. Namun, perubahan musin permukaan okular selama pengobatan penyakit
mata kering itu masih belum dipahami dengan baik.
Untuk menilai efektivitas pengobatan kombinasi dengan rebamipide dan steroid ophthalmic
suspension untuk pasien mata kering, kami merawat dua pasien, satu dengan mata kering
terkait sindrom Sjögren (SS-DE) dan satu lagi dengan mata kering terkait GVHD kronis
(cGVHD-DE) , dengan suspensi rebamipide dan steroid oftalmik dan memantau level
ekspresi gen mereka dari permukaan musin.
Laporan kasus
Metode Pengujian Ekspresi Gen untuk Mucin Permukaan Mata
Tes klinis untuk ekspresi gen musin permukaan mata disetujui oleh dewan peninjau
kelembagaan Rumah Sakit Itabashi Universitas Nihon. Tes klinis ini bertujuan untuk
menyelidiki ekspresi gen protein inti musin (MUC) di permukaan okular manusia individu
yang sehat dan pasien dengan mata kering in vivo dengan menggunakan kertas uji Shirmer.
Tips dari makalah uji Shirmer diterapkan pada konjungtiva tarsal atas dan kemudian dihapus.
Makalah uji Shirmer kemudian disimpan dalam RNAlater RNA Stabilization Reagent
(Qiagen, Hilden, Jerman) hingga analisis. Untuk mendeteksi ekspresi MUC dengan reaksi
berantai transkripsi polymerase chain real-time (RT-PCR real-time terbalik), total RNA dari
masing-masing spesimen dipanen menggunakan RNeasy® Mini Kit (Qiagen) per manual
pabrik. cDNA kemudian disintesis menggunakan Kit Transkripsi Balik cDNA Kapasitas
Tinggi (Life Technologies Jepang, Tokyo, Jepang) sesuai dengan instruksi pabrikan. RT-PCR
real-time dilakukan menggunakan uji ekspresi gen TaqMan (Life Technologies Jepang) dan
primer yang telah dirancang sebelumnya (Life Technologies Jepang): MUC5AC
(Hs00873651_m1), dan MUC16 (Hs01065189_m1). Sampel dianalisis menggunakan sistem
PCR real-time (Langkah Satu PlusTM; Life Technologies Jepang), dan nilai-nilai ambang
batas komparatif (Ct) diperoleh. Data dianalisis dengan metode ∆∆CT. Level normal dari
MUC5AC dan MUC16 mempertimbangkan hasil dari delapan sukarelawan sehat.
Tingkat ekspresi [median (kisaran)] MUC5AC dan MUC16 pada permukaan okular dari
delapan sukarelawan normal yang sehat (2 pria, 6 wanita; usia rata-rata ± standar deviasi:
46,0 ± 19,8 tahun) adalah 1,02 (0,10-4,45) dan 0,15 ( 0,05-0,58), masing-masing.

Rekam medis Pasien

Pasien 1
Seorang wanita 57 tahun didiagnosis dengan SS-DE dan pemfigus vulgaris di rumah sakit
lain dan telah mengalami gejala subyektif yang parah seperti kekeringan, nyeri mata, dan
sensasi benda asing di kedua mata. Meskipun ia dirawat dengan larutan ophthalmic sodium
hyaluronate (SH) 0,3% (Hyalein® mini, Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Jepang) dan
air mata buatan, gejalanya tidak membaik sama sekali. Dia sering melakukan pemberian
larutan ophthalmic SH 10–15 kali sehari karena gejala yang parah.
Pada April 2014, ia mengunjungi Departemen Oftalmologi, Rumah Sakit Itabashi Universitas
Nihon. Dry Eye-related Quality of life Score (DEQS) digunakan untuk menilai skor subyektif
pasien [6]. DEQS pada titik pengamatan awal dan 5 minggu setelah pengobatan awal masing-
masing adalah 93,3 dan 88,3. Pemeriksaan slit-lamp dari temuan objektif permukaan okuler
menunjukkan pembengkakan konjungtiva dengan pembentukan folikel di konjungtiva
palpebra atas (gbr. 1a) dan SPK dengan pewarnaan fluorescein pada kornea mid-peripheral
bagian bawah (gbr. 1b). Blepharitis dengan erosi kulit yang disebabkan oleh pemfigus
vulgaris juga diamati (gambar 1c), dan ketidaksempurnaan yang berkedip dapat terjadi.
Abnormalitas dinamika air mata ditunjukkan oleh nilai tes Schirmer yaitu 3 mm di mata
kanan dan 5 mm di mata kiri, dan waktu remut sobek (TBUT) 7 detik di mata kanan dan 8
detik di mata kiri. Pewarnaan fluorescein diberi skor sebagai berikut. Permukaan mata dibagi
menjadi tiga area (konjungtiva hidung, kornea, dan konjungtiva temporal) yang dinilai untuk
pewarnaan fluorescein. Setiap area dinilai skor pewarnaan dari 0 (tidak ada kerusakan)
hingga 3 (kerusakan parah) poin, dan skor total pewarnaan fluorescein dihitung mulai dari 0
hingga 9 poin. Skor fluorescein mata kanan dan kiri masing-masing adalah 1 dan 1 poin.
Pasien dirawat dengan kombinasi suspensi ophthalmic rebamipide empat kali sehari dan
suspensi ophthalmic fluorometholone (Flumetholon® ophthalmic suspension 0,1%, Santen
Pharmaceutical Co., Ltd.) sekali sehari untuk mata kering. Sedangkan untuk berangsur-
angsur SH, berangsur-angsur berubah menjadi berangsur-angsur dua kali sehari setelah
presentasi awal. Blepharitis diobati dengan salep ophthalmic dexamethasone (salep
ophthalmic Santezon® 0,05%, Santen Pharmaceutical Co., Ltd.). Setelah dirawat dengan
salep ophthalmic dexamethasone selama 1 minggu, perawatan blepharitis dilanjutkan
menggunakan white petroleum gel (PROPETO®; Maruishi Pharmaceutical; Tokyo, Jepang).
Nilai tes Schirmer, TBUT, dan skor fluorescein tidak membaik setelah 3 bulan dengan
pengobatan kombinasi untuk mata kering (gbr. 1d). Namun, gejala subjektifnya termasuk
nyeri okular membaik secara dramatis; Skor DEQS (93,3 hingga 88,3) dan level ekspresi
musin permukaan okular juga meningkat (ditunjukkan pada gambar 1e, f). MUC5AC pada
titik awal menunjukkan tingkat yang sangat rendah dan dipulihkan oleh pengobatan
gabungan ke tingkat yang sebanding dengan orang-orang dalam mata pelajaran yang sehat.
MUC16 juga secara bertahap ditingkatkan oleh perawatan ini.

Pasien 2
Pasien 2
Seorang pria berusia 62 tahun dengan diagnosis klinis cGVHD-DE telah menjalani
transplantasi sumsum tulang donor terkait untuk leukemia myelogenous akut pada 2011 dan
mengalami iritasi dan sensasi benda asing di kedua mata. Dia dirawat dengan administrasi
oftalmikus termasuk suspensi ophthalmic rebamipide empat kali sehari, metilprednisolon
yang mengandung fradiomycin sulfat (Salep Neo-Medrol® EE, Pfizer Co., Ltd., Tokyo,
Jepang) satu kali sehari, dan betametason natrium fosfat yang mengandung fradiomycin
sulfate (Rinderon® -A, Shionogi Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Jepang) 3 kali sehari.
Namun, gejalanya secara bertahap memburuk meskipun telah dirawat, dan ia dirujuk ke
kami. Pemeriksaan slit-lamp menunjukkan SPK dengan benang mukosa dan keratitis filamen
(gbr. 2). Kelainan sobekan dinamika ditunjukkan oleh nilai tes Schirmer yaitu 4 mm di mata
kanan dan 10 mm di mata kiri, dan TBUT 1 detik di mata kanan dan 1 detik di mata kiri.
Perawatan pasien diubah menjadi kombinasi pengobatan suspensi mata rebamipide empat
kali sehari dan suspensi fluorometholone ophthalmic sekali sehari. Solusi oftalmikus SH
digunakan kapan saja, jika perlu. Gejala subyektif terkait dengan cGVHD-DE dan kerusakan
epitel kornea membaik setelah perubahan resep. Skor DEQS dikembalikan ke 26,7 dari 51,2.
SPK dengan benang lendir dan keratitis filamen mata kirinya menghilang pada 1 bulan
setelah pengobatan gabungan. SPK dengan benang mukosa dan keratitis filamen mata
kanannya juga hilang pada 3 bulan setelah pengobatan gabungan. Kondisi kedua mata sudah
surut setelah 5 bulan.
MUC5AC dan MUC16 pada titik awal menunjukkan MUC5AC tingkat tinggi dan MUC16
tingkat rendah, dan mereka dipulihkan dengan pengobatan kombinasi ke tingkat yang
sebanding dengan mereka yang dalam mata pelajaran sehat. Mempertimbangkan hubungan
antara ekspresi MUC pada permukaan mata termasuk MUC5AC dan MUC16 dan temuan
mata dengan pewarnaan fluorescein, ekspresi MUC menunjukkan tingkat tinggi ketika SPK
dengan benang mukosa dan keratitis filamen bertahan, sedangkan tingkat ekspresi MUC
dikembalikan ke tingkat yang sama seperti pada subjek yang sehat. ketika temuan klinis
mereka menghilang.

Diskusi
Di sini, kami melaporkan kasus dua pasien dengan penyakit mata kering, di mana kami dapat
mengkonfirmasi kemanjuran pengobatan gabungan dengan rebamipide dan suspensi steroid
ophthalmic dengan memantau level ekspresi dari mucin permukaan mata. Karakteristik klinis
sebelum pengobatan gabungan pada pasien-pasien ini adalah sebagai berikut: pasien 1
dengan SS-DE memiliki gejala subyektif parah karena seringnya pemberian larutan
ophthalmic SH, dan ekspresi MUC5AC pada permukaan okularnya menurun secara dramatis;
pasien 2 dengan cGVHD-DE mengalami kerusakan epitel keratoconjunctival dengan benang
lendir dan keratitis filamen, dan ekspresi MUC5AC pada permukaan okularnya meningkat
secara signifikan.
Karakteristik pasien 1 menunjukkan bahwa SS-DE disebabkan oleh penurunan MUC5AC;
selain kondisi patologis SS-DE, seringnya penanaman diyakini bertanggung jawab untuk
mengurangi ekspresi MUC5AC pada permukaan mata. Pengobatan kombinasi dengan
rebamipide dan suspensi oftalmalmik fluorometholone meningkatkan gejala subyektif pasien
dan meningkatkan level ekspresi MUC5AC dan MUC16 ke level yang sama dengan yang
pada subjek sehat. Uji ekspresi gen MUC pada permukaan okular adalah tes novelclinical,
yang dapat membantu memahami keparahan gejala subyektif pada pasien dengan mata
kering.
Suspensi oftalmik rebamipide dilaporkan memiliki efek farmakologis seperti induksi
produksi musin dan efek anti-inflamasi [7]. Di sisi lain, solusi oftalmik antiinflamasi, seperti
siklosporin A dilaporkan efektif untuk mengobati radang permukaan mata dan kerusakan
epitel keratoconjunctival di SS-DE
[4]. Selain itu, solusi oftalmik steroid dilaporkan efektif sebagai obat terapi untuk pasien mata
kering sedang sampai berat [5]. Masalah representatif dari larutan steroid ophthalmic dalam
perawatan mata kering adalah eksaserbasi kerusakan epitel di permukaan okular dan
glaukoma yang diinduksi steroid karena penggunaan jangka panjang. Selain itu, pengobatan
dengan pemberian steroid berhasil untuk pengobatan mata kering karena kami memilih
steroid dosis rendah yang tidak meningkatkan tekanan intraokular dan mengeluarkan pasien
mata kering dengan glaukoma atau kontraindikasi terhadap steroid [8]. Karena penggunaan
larutan ophthalmic cyclosporine tidak disetujui untuk pengobatan mata kering di Jepang,
kami menggunakan larutan steroid ophthalmic untuk terapi kombinasi ini. Pada dua pasien
kami, penggunaan suspensi floralmolone ophthalmic sekali sehari dapat memiliki efek yang
hebat tanpa efek samping untuk pengobatan jangka panjang penyakit mata kering. Ekspresi
MUC16 pada permukaan okuler terus berlanjut meningkat secara bertahap selama perawatan
jangka panjang. Selaput musin seperti MUC16 dianggap menjadi indeks kerusakan epitel
permukaan mata. Oleh karena itu, kerusakan epitel permukaan okular dianggap membaik
secara bertahap dengan pengobatan kombinasi ini. Pada tindak lanjut jangka pendek dari
pengobatan kombinasi ini, MUC5AC menunjukkan respon yang rendah atau reaksi
berlebihan sesuai dengan tingkat keparahan peradangan dan kerusakan epitel di permukaan
mata. Namun, ketika tingkat peradangan dan kerusakan epitel di permukaan okuler diredakan
dengan pengobatan kombinasi jangka panjang, peningkatan ekspresi MUC16 menjadi sedikit,
dan ekspresi MUC5AC dianggap dipertahankan pada tingkat yang sama dengan yang di
subyek sehat. Peningkatan ekspresi musin pada permukaan mata dianggap sebagai salah satu
alasan mengapa gejala subyektif menjadi lebih ringan. Namun, apakah ada perbedaan antara
monoterapi dan pengobatan kombinasi perlu diselidiki dalam kelompok sampel yang lebih
besar.
Atau, karakteristik pasien 2 menunjukkan bahwa cGVHD-DE adalah MUC5AC peningkatan
tipe mata kering, dan SPK dengan benang lendir ditunjukkan sebagai temuan objektif
peradangan permukaan okular. Pada pasien dengan cGVHD-DE, tingkat ekspresi MUC5AC
kontroversial. Dalam kasus kami, ekspresi MUC5AC pada permukaan okular tinggi sebelum
pengobatan gabungan. Pada cGVHD-DE yang parah, ekspresi MUC5AC pada permukaan
mata menurun, dan perubahan ini dipulihkan dengan pengobatan siklosporin [8]. Namun,
patofisiologi peradangan parah dan kerusakan epitel ringan di permukaan okular pasien
dengan cGVHD-DE diperkirakan meningkatkan produksi MUC5AC dari sel-sel piala di
konjungtiva. Lebih lanjut, pengobatan kombinasi jangka pendek dari suspensi rebamipide dan
steroid oftalmik dapat meningkatkan ekspresi MUC5AC, dan regresi inflamasi permukaan
mata dengan pengobatan kombinasi jangka panjang mungkin mempertahankan tingkat
ekspresi MUC5AC yang serupa dengan subjek sehat.
Dalam studi kasus kami, pasien dengan penyakit mata kering dianggap memiliki beberapa
tahap klinis ekspresi level rendah atau ekspresi level tinggi MUC5AC pada permukaan
okular. Lebih lanjut, kisaran level ekspresi MUC5AC yang normal diamati pada subjek yang
sehat, dan pengobatan gabungan untuk mata kering dapat menyatu dengan level ekspresi
MUC5AC yang normal pada pasien dengan penyakit mata kering. Namun, sulit untuk
menentukan kisaran normal
pasti saat ini. Di masa depan, obat-obatan terapi untuk mengobati mata kering dapat dipilih
tergantung pada tingkat ekspresi musin permukaan mata.
Kesimpulannya, pemeriksaan mucin permukaan mata ditemukan bermanfaat dalam tindak
lanjut perawatan mata kering. Kombinasi pengobatan rebamipide dan steroid ophthalmic
suspension efektif untuk meningkatkan gejala subyektif dan menstabilkan ekspresi musin
permukaan mata.

Pernyataan Etika
Tes klinis untuk ekspresi gen musin permukaan mata disetujui oleh dewan peninjau
kelembagaan Rumah Sakit Itabashi Universitas Nihon. Informed consent diperoleh dari
pasien.
Pernyataan Pengungkapan
Tidak ada penulis yang memiliki konflik dengan penyerahan laporan kasus ini, dan tidak ada
dukungan dana yang diterima untuk makalah ini.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Foulks GN, Forstot SL, Donshik PC, Forstot JZ, Goldstein MH, Lemp MA, Nelson
JD, Nichols KK, Pflugfelder SC, Tanzer JM, Asbell P, Hammitt K, Jacobs DS:
Clinical guidelines for management of dry eye associated with Sjögren disease. Ocul
Surf 2015;13:118–132.
2. Espana EM, Shah S, Santhiago MR, Singh AD: Graft versus host disease: clinical
evaluation, diagnosis and management. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2013;251:1257–1266.
3. Kinoshita S, Awamura S, Nakamichi N, Suzuki H, Oshiden K, Yokoi N; Rebamipide
Ophthalmic Suspension Long-term Study Group: A multicenter, open-label, 52-week
study of 2% rebamipide (OPC-12759) ophthalmic suspension in patients with dry eye.
Am J Ophthalmol 2014;157:576–583.
4. Zhou XQ, Wei RL: Topical cyclosporine A in the treatment of dry eye: a systematic
review and meta-analysis. Cornea 2014;33:760–767.
5. Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, Kaufman HE: The comparison of
efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drops on dry
eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol
2003;136:593–602.
6. Sakane Y, Yamaguchi M, Yokoi N, Uchino M, Dogru M, Oishi T, Ohashi Y, Ohashi
Y: Development and validation of the Dry Eye-Related Quality-of-Life Score
questionnaire. JAMA Ophthalmol 2013;131:1331– 1338.
7. Kimura K, Morita Y, Orita T, Haruta J, Takeji Y, Sonoda KH: Protection of human
corneal epithelial cells from TNF-α-induced disruption of barrier function by
rebamipide. Invest Opthalmol Vis Sci 2013;54:2572–2760.
8. Jung HH, Ji YS, Sung MS, Kim KK, Yoon KC: Long-term outcome of treatment with
topical corticosteroids for severe dry eye associated with Sjögren’s syndrome.
Chonnam Med J 2015;51:26–32