PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS TAMBELANGAN
JL. Raya Samaran No.11 Telp. (0323) 324619
Kecamatan Tambelangan Kab.Sampang
Kode Pos (69253) Email: uptdpuskesmastambelangan@gmail.com

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI

Tanggal MRS (isi tgl/bln/thn) Lama Opr Operasi Krn Trauma Prosedur Operasi
isi jam/menit
c c / c c / c c c c c c / c c c Ya c Tidak c LSCS

Tanggal Operasi Jenis Operasi Ruang Operasi c Appendictomy

c c / c c / c c c c c Efektif c Darurat c 1 c 2 c 3 c 4 c

c explorasi CBD c

Berat Badan Kualifikasi Dokter Bedah c

c c c kg c Spesialis c Associate Spesialist

c Konsultan c …..........................

Suhu Pasien Albumin Gula Darah

c ≥ 38° C c < 38° C ….............g/dl c > 200 c £ 200

Merokok Penyakit Saat Ini

PRE OPS

c Ya c Tidak c DM c GGK c Sepsis

c Hipertensi c NA c …................
PRE OPS
Screening MBA Pencukuran Waktu Pencukuran

c Tidak c Clipper Pukul : c c / c c

Hasil : (+) /(-) c Silet Mechanical Bowel
c Ya c Tidak c Tidak