INFORM CONSENT

No. Dokumen : SOP/UKP/No. Urut/2022

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :1 / 2
Puskesmas
Arjuno dr.Edy Dwitanto
NIP. 19730630 200604 1 012

1 Pengertian Inform consent adalah persetujuan tindakan medis yang

2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai pemeriksaan
penunjang khusus, tindakan medis dan atau pengobatan yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan
kegiatan inform consent di Puskesmas Arjuno
1. Surat keputusan kepala Puskesmas Arjuno Nomor
tentang manajemen Resiko
2. Surat keputusan kepala Puskesmas Arjuno Nomor
tentang Penyusunan rencana Layanan Medis dan
terpadu
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

5 Alat dan bahan - Atk

6 Langkah– langkah 1. Perawat atau bidan menyiapkan formulir inform

consent
2. Perawat atau bidan menjelaskan kepada
pasien/keluarga pasien tentang penyakitnya,
pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik
dan atau pengobatan yang akan dilakukan beserta
resiko yang mungkin terjadi
3. Perawat atau bidan menanyakan kepada
pasien/keluarga pasien apakah sudah paham
terhadap penjelasan yang diberikan
4. Perawat atau bidan meminta pasien untuk mengisi
formulir Inform Consent dengan lengkap
5. Perawat atau bidan meminta pasien/keluarga
pasien untuk membaca formulir Inform Consent
 dan menandatanganinya
6. Perawat atau bidan dan saksi menandatangani
formulir Inform Consent
7. Perawat atau bidan melakukan pemeriksaan
penunjang khusus, tindakan medik dan atau
pengobatan
8. Perawat atau bidan mendokumentasikan dalam
rekam medis dan menyimpan formulir Inform
Consent

7 Diagram Alir
Menyiapkan formulir
inform consent

Menjelaskan pada pasien hasil

pemeriksaan

Mengisi formulir inform

consent dg lengkap

Pasien membaca dan menandatangani

form inform consent

Perawat atau bidan dan saksi

menandatangani form inform consent

Melakukan pemeriksaan penunjang

khusus dan tindakan medis

Dokumentasi

8 Hal – hal yang Perlu

Diperhatikan
9 Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Tindakan
3. Ruang pemeriksaan Gigi dan Mulut
4. Ruang pemeriksaan KIA/KB
5. Puskesmas Pembantu
6. Laboratorium
10 Dokumen terkait

11 Histori perubahan No Yang Isi Perubahan Tgl. Mulai

dirubah diberlakukan.