PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama: Ny.Getty Alamat: Klojen, Malang Pekerjaan: -

TTL / Usia: 67 tahun Jenis kelamin: Perempuan Status: Janda
Tanggal MRS: 8/7/2023 Ruang: HCU A3 DPJP: dr. Dyah Retno, Sp.PD
1 2 3

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Datang ke IGD tanggal 8/7/2023 (11.45) Status Generalis Pemeriksaan Laboratorium 8/7/23
Keluhan utama: Penurunan kesadaran Keadaan Umum: Sakit sedaang
Kesadaran: Composmentis PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
AUTOANAMNESIS
GCS: 4E 5V 6M  DI RS UMM 356 Darah Lengkap
RPS:
Vital Sign
 Pasien merupakan rujukan dari RS UMM HB 12.9 14.0-17.5 gr/dl
TD : 87/63 mmHg
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak RBC 4.39 4.5-5.9 106gr/dl
HR : 110x/mnt
beberapa jam SMRS. Keluarga pasien HCT 37.5 35.0-48.0 %
RR : 22x/mnt
mengatakan pasien tiba-tiba lemas dan tidak
T : 37,8 C WBC 14.11 H 4.4-11.3 rb/mm3
nyambung diajak berbicara, tidak didahului
SpO2 : 100% on NC 4lpm Eosinofil 0.7 L 2.0-4.0 %
nyeri kepala dan jatuh.
TB: 160cm Basofil 0.1 0-1 %
 Pasien mengatakan mengalami penurunan BB: 65 kg
Neutrofil 93. 1 H 50-70 %
nafsu makan satu minggu ini, namun tidak BMI: 25.3 (Obesitas grade I)
Limfosit 5.2 L 18-42 %
disertai penurunan BB yang drastis. Karena
malas makan makanan yang berat, pasien Status Lokalis Monosit 0.9 L 2-11 %
makan jeruk dan bakaran daging yang diberi Kepala : PLT 53 L 150-400 x103/µl
cuka sehingga mual karena rasa yang asam • a/i/c/d: -/-/-/- LED 17 0-15 mm/jam
kemudian sering muntah (+) saat makan. • Mata: konjungtiva pucat (-); sklera Kimia darah
Muntah kadang berisi makanan, air, pernah ikterik (+); PBI 3 mm|3 mm, RC +/+,
Bilirubin 8.8 H 0.3 – 1.2
juga berwarna merah kehitaman namun hanya mata cowong (+)
total
sekali. • Telinga : otorhea(-/-);
Bilirubin 6.76 H 0.0 – 0.2
• Hidung : napas cuping hidung(-);
 Pasien mengatakan mata menjadi kuding sejak direk
deformitas (-)
Bilirubin 2.04 H 0.0 – 1.0
• Mulut : sianosis (-); coated tounge (-);
 1 hari SMRS. Tonsil tidak ada pembesaran; mukosa indirek
lembab BGA
 Keluhan batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-),
Leher : pH 7.462 H 7.320-7.450
nyeri perut (-), keringat dingin (-), jantung
• Inspeksi : Massa (-) PCO2 29.7 L 35.0-45.0
berdebar (-), kaki bengkak (-).
• Palpasi : denyut A. Carotis teraba, JVP
PO2 138.0 H 80.0-100.0
 BAK frekuensi 4-5 kali sehari, warna kuning 9+2 cmH2O, nyeri tekan(-)
• Auskultasi : Bruit carotis (-) TCO2 22 L 23-27
jernih, tidak ada keluhan.
Thorax : HCO3 21.0 L 22.0-26.0
 BAB frekuensi 1 hari sekali, konsistensi padat Cor: BE ecf -3.0 L -2 - +2
lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada • Inspeksi: scar (-), jejas (-), ictus cordis SO2 99 90-100
keluhan. visible
Imunologi 8/7/23
RPD: • Palpasi: thrill (-), heave (-), ictus cordis
Rapid antigen COVID-19: negatif
teraba di ICS 5 MCL S
 Pasien mengatakan pernah pingsan saat cabut EKG 8/7/23
• Perkusi: Batas jantung D di ICS 4 PSL
gigi, saat muda sering pingsan, kemudian
D, batas jantung S di ICS 5 MCL S
pasien mencoba untuk periksa EKG dan
• Auskultasi: S1 S2 single reguler, murmur
dikatakan jantungnya lemah.
(-), gallop (-)
 Sakit asam lambung (+)
Pulmo:
 Riwayat operasi (-)
• Inspeksi: bentuk dinding dada normal,
 Riwayat HT (-), DM (-), penyakit jantung (-),
dinding dada simetris, retraksi (-)
stroke (-), penyakit ginjal (-), Asma (-)
• Palpasi: pergerakan dinding dada D/S
 Riwayat alergi (-) simetris, stem fremitus menurun
RPK: • Perkusi:
 Orangtua dan saudara pasien memiliki Anterior Posterior
penyakit jantung (+) D S D S
RPO: Interpretasi:
S S S S
 Disangkal R S R R - Irama: sinus takikardi
Riwayat kebiasaan & sosial: - HR: 115x/menit, reguler
S S S S
 Makan makanan pedas dan asam (+) • Auskultasi: - Axis frontal : I (+), avF (-)  LAD
 Kopi (-) Vesikuler - Axis horizontal: transisional zone di V4 (N)
 Alkohol (-)
 Anterior Posterior - Gel P: 0,04 sec (N)
D S D S - Interval PR: 0,08 sec (N)
V V V V - Kompleks QRS : 0,04 (N)
V V V V - Segmen ST: ST elevasi (-), ST depresi (-)
V V V V - Gel T : (N)
Rhonki - RBBB : (+)
Anterior Posterior - LBBB :-
D S D S
- Kesimpulan
- - - -
- Sinus takikardi dengan HR 115x/menit, reguler
- - - -
disertai RBBB
- - - -
Wheezing
CXR AP 7/7/2023 di RS UMM
Anterior Posterior
D S D S
- - - -
- - - -
- - - -

Abdomen :
• Inspeksi : Flat
• Auskultasi : BU (+) 10x/menit
• Palpasi : soefl;
nyeri tekan superfisial [¿];
nyeri tekan dalam [¿]
• Perkusi : Timpani
• Hepar: 8cm, tepi tajam
• Lien: tidak teraba
Identitas jelas, marker sesuai, proyeksi AP, inspirasi baik,
• Undulasi (-), Shifting dullness (-)
simetris
Ekstremitas:
Interpretasi:
 - Akral hangat kering merah ¿ • Jantung: bentuk normal, ukuran CTR 52% 
- edema¿ normal, apex tertanam
- CRT <2s • Aorta: dilatasi (+), elongasi (-)
Genitalia dan Rectum: • Trachea: di tengah (+), deviasi (-), udara (+)
• Tidak dievaluasi • Hemidiagfragma D/S: D /S domeshape
• Sinus costofrenicus D tajam, S tajam
• Paru: Infiltrat (-), hilus menebal (+) D

• Skeletal: ICS D/S normal, Soft tissue: normal

Kesimpulan:
Aorta dilatasi, penebalan hilus kanan

4 5 6 7 8 9
Cue and Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Planning Therapy P. Monitoring
Diagnosa
Perempuan, 67 tahun 1. DOC 1.1. Hepatic  CT Scan  O2 NRBM 10 lpm  TTV
Anamnesis encephalopathy kepala  Inj omeprazole 1x40 mg Kesadaran atau
 Penurunan kesadaran (+) 1.2. Low intake   EEG  Inj ondansetron 3x4 mg GCS
 Penurunan nafsu makan (+) 1 minggu  inj comafusin 2x500 cc
ini  sofosbuvir 
 Lemas (+)  daclatsvir 
 Muntah (+) setiap makan PO curcuma 200 mg
 R
Pemeriksaan Fisik
GCS : 356  456
TD : 87/63 mmHg
HR : 110x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37,8 C
K/L : Sklera Ikterik (+), mata cowong
Pemeriksaan Penunjang
Bilirubin total 8.8 H
Bilirubin direk 6.76 H
Bilirubin indirek 2.04 H
Laki-laki 50 tahun Hematemesis 1. Ruptur variceal - Endoskopi - Pasang NGT 🡪 gastric lavage - Klinis:
 Hematemesis (merah segar) melena esophagus  - HbSAg - Bolus Pantoprazole 80mg IV hematemesis,
 Riwayat hematemesis darah cokelat 2.  Peptic ulcer - Anti HCV - Drip Pantoprazole 8mg dehidrasi
 Lemas disease - USG dalam /jam selama 72 jam IV - TTV
 BB menurun 3.  Malorry weis Abdomen - Inj. Asam tranexamat 3x500 
 Nyeri epigastrik disease (tear - Laparoscopy mg IV
 Riwayat sirosis esofageal-gastric biopsy - Inj. Vitamin K 3x2mg IV
 White nails   - Inj. Metoclopramid 3x10mg IV
 Icetric - Inj. Sukralfat 3x1gram
 Jaundice •
 Anemia
 Hipoalbumin
 Hiperbilirubinemia
 PPT 12.8 (H)
Konsumsi Alkohol >20th
SGPT <4 Ikterik 1. Ec Susp 1. HbsAg 1. Inj. OMZ 1x40 mg TTV
60,0 1 Hepatitis Virus 2. Anti HAV 2. Inj. Ondansetron 3x4mg  Klinis
H U/ 2. Ec Sirosis Hepar 3. Anti HCV • Inj. Ceftriaxone 2x1 gr 
L Ec Cholelithiasis 4. USG
SGOT <3 Abdomen
115, 7 
0 U/
L
Bilirubi 0,3
9,98
n Total -
H
1,2
Bilirubi 0,0
5,49
n Direk -
H
0,2
Bilirubi 4,49 0,0
 n -
H
Indirek 1,0
Perempuan / 51 tahun 4.Trombositop 4.1 DIC  PTT/ • -Transfusi PRC 2 labu  TTV
Anamnesis enia 4.2 ITP APTT  Klinis
 Penurunan kesadaran 4.3 Von  Hapusa   
Pemeriksaan Fisik Willebrand’s Disease n Darah
TD: 94/68 mmHg Tepi
N: 126 x/m regular  Hitung
RR: 30 x/m Retikulo
Suhu: 36.5  oC sit
SPO2: 68% on RA🡪 100 on NRBM 10 lpm   D-dimer
Pemeriksaan Penunjang  PPT/
HB 6. 14.0- APTT
9 17.5 Hitung
L gr/dl Fibrinogen
RB 2. 4.5-5.9
C 44 106gr/d
L l
HC 18 35.0-
T .7 48.0 %
L
MC 76 80-96
V .6 fl
L   
MC 28 28.0-
H .3 33.0
pg/sel
MC 36 31.5-
HC .9 35.0
H  g/dL
PL 11 150-
T 3 400
L x103/µl
L 
LE 53 0-15
D H mm/j
am