AMENORE SEKUNDER E.

C PRIMARY OVARIAN INSUFFICIENCY +

HIPOTIROID SUBKLINIS + SINDROM TRIPEL X MOSAICISM

Juan Habli Soufal

Obstetric and Gynecology Department

Introduction : Amenorea sekunder didefiniskan sebagai ketidak adanya menstruasi dalam 3

bulan pada seorang wanita yang sebelumnya menstruasi teratur atau tidak menstruasi dalam 6
bulan pada wanita yang sebelumnya dengan siklus menstruasi tidak teratur. Gangguan siklus
menstrruasi pada amenorea sekunder mungkin menjadi sebuah tanda dari penyakit metabolic dan
endokrin yang mendasari seperti primary ovarian insufficiency (POI).

Methods : Kami melaporkan laporan kasus Diagnosa amenore sekunder dari pasien RSUP Dr.
M.Jamil Padang

Results : Diagnosa amenore sekunder pada pasien ini adalah benar, dimana pasien mengalami
penghentian siklus menstruasi dalam 6 bulan. Bagaimapun, penyebab amenore sekunder pada
pasien ini masih membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Pada pasien ini pengobatan definitif
amenore sekunder dan fertilitas lanjut belum dapat dilakukan

Discussion : Pasien ini didiagnosis mengalami amenore sekunder ec primary ovarian

insufficiency + hipotiroid subklinis. Penegakkan diagnosis dilakukan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada pasien. Analisa genetik melalui pemeriksaan
kromosom pada pasien mendapatkan temuan adanya kelainan struktur dan jumlah kromosom.
Pada pasien didapatkan karyotipe 46 XX/ 47 XXX (sindrom triple X mosaicism). Kejadian ini
sering terdapat pada perempuan dengan atau tanpa gejala klinis dan tidak terdiagnosis karena
jumlah sel tripel X (mosaic) sangat sedikit namun dengan adanya double abnormalities delesi
salah satu lengan pendek kromosom X mungkin memberikan gejala klinis yang lebih nyata pada
fungsi reproduksi dan memberikan gejala klinis mirip sindrom Turner. Pada pasien ini juga
dilakukan pemeriksaan hormon tiroid dan ditegakkan diagnosis hipotiroid subklinis dengan
adanya peningkatan nilai TSH (5,34 µIU/mL) dan FT4 normal (19,75 pmol/L). Studi
sebelumnya menyebutkan gangguan menstruasi pada pasien hipotiroid berkisar antara 20%
sampai 70%, dengan penurunan insiden karena gangguan tiroid didiagnosis lebih dini. Meskipun
hipermenore atau oligomenore adalah gangguan menstruasi yang lebih umum, amenore juga
dapat terlihat. Salah satu mekanisme yang diusulkan untuk amenore adalah melalui efek hormon
releasing TSH pada kadar prolactin.
PRELIMINARY ovarium polikistik), hipogonadisme

Amenore sekunder didefinisikan sebagai hipogonadotropik (disfungsi hipotalamus-

tidak adanya menstruasi selama 3 bulan hipofisis), dan penekanan endometrium oleh

pada wanita dengan siklus bulanan yang kontrasepsi hormonal. Penyebab struktural

sebelumnya teratur atau tidak adanya meliputi kerusakan pada endometrium

menstruasi selama 6 bulan pada wanita (sindrom Asherman) dan obstruksi saluran

dengan siklus yang sebelumnya tidak keluar (stenosis serviks). Permasalahan lain

teratur. Gangguan siklus menstruasi pada seperti stress, olahraga dan malnutrisi juga

amenore sekunder mungkin merupakan berkontribusi dalam menyebabkan gangguan

tanda dari kelainan endokrin atau metabolik menstruasi karena pengaruh pada aksis

yang mendasari seperti primary ovarian hipotalamuspituitary-ovarium (HPO) 4

insufficiency (POI). 1,2

. POI adalah keadaan Langkah pertama dalam evaluasi pasien

di mana fungsi ovarium menurun secara dengan amenore sekunder adalah

ireversibel di luar batas normal usia wanita. pemeriksaan kehamilan urin. Jika tes

POI dapat bermanifestasi sebagai amenore kehamilan negatif, evaluasi gambaran klinis:

primer atau sekunder. Dalam kasus dengan hirsutisme, jerawat, dan riwayat menstruasi

amenore sekunder, perubahan siklus yang jarang dan tidak teratur menunjukkan

menstruasi dapat mendahului amenore. 3 sindrom ovarium polikistik. Dengan kriteria

Etiologi amenore sekunder biasanya akan Rotterdam, seorang pasien dapat didiagnosis

tergambar dari tanda dan gejala klinis, dengan PCOS jika dia memiliki dua hal

namun walaupun demikian, kehamilan harus berikut: hiperandrogenisme klinis atau

selalu difikirkan sebagai penyebab. Riwayat kimiawi, oligo- atau amenore, atau ovarium

menstruasi teratur sebelumnya pada pasien polikistik pada USG. Jika anamnesis dan

dengan amenore sekunder menunjukkan pemeriksaan fisik tidak konsisten dengan

kecenderungan mengalami sindrom ovarium PCOS, TSH harus diperiksa.

polikistik. Gangguan makan (anoreksia atau Hipertiroidisme dan hipotiroidisme dapat

bulimia). Terdapat banyak kemungkinan menyebabkan disfungsi menstruasi. Jika

penyebab amenore sekunder. Penyebab TSH normal, periksa prolaktin serum.

hormonal meliputi kehamilan, laktasi, Prolaktin serum yang meningkat

disfungsi tiroid, hiperprolaktinemia, menunjukkan prolaktinoma. Jika prolaktin

hiperandrogenisme (termasuk sindrom normal, langkah selanjutnya adalah

melakukan progestin challenge. Pertama,
pasien diberikan progesteron oral (biasanya
medroxyprogesterone, 10mg PO qDay x10
hari). Setelah penghentian progesteron,
pasien diharapkan mengalami withdrawal
bleed. Hipofisis melepaskan follicle
stimulating hormone (FSH) dan luteinizing
hormone (LH) setelah menerima sinyal yang
tepat dari hipotalamus. Penyebab biasa pada
tingkat hipofisis dapat dikaitkan dengan
peningkatan sekresi prolaktin yang dapat
disebabkan oleh pusat atau perifer. Evaluasi
untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
lesi hipofisis pada wanita dengan amenore
dililakukan dengan menilai apakah ada sakit
kepala, dan perubahan penglihatan. Pada
tingkat ovarium, low reserve sebelum atau
sesudah pubertas menyebabkan amenore.
Kadar FSH yang sangat tinggi terdeteksi
dalam setting kadar estradiol yang rendah
atau hampir tidak ada. Pada mereka dengan
kegagalan gonad yang jelas, seperti pada
pasien Turner, diperkirakan akan ada
masalah di masa masa depan dalam hal
kesuburan dan kesehatan tulang 5 Jika FSH
meningkat dan estradiol rendah, curigai
adanya ovarian failure. (Hipofisis
mendorong ovarium untuk membuat
estrogen, tetapi ovarium tidak merespons.)
Jika FSH rendah dan estradiol rendah,
curigai disfungsi hipotalamushipofisis,
seperti karena stres, olahraga, atau infark
hipofisis (sindrom Sheehan). Jika estrogen-
progestin challenge negatif (tidak ada
perdarahan setelah sebulan menggunakan
kontrasepsi oral kombinasi), curigai
gangguan endometrium (sindrom
Asherman) atau obstruksi aliran keluar,
seperti dari stenosis serviks.
METODE
Kami melaporkan laporan kasus amenore
sekunder yang dirawat di RSUP Dr. M.
Djamil. Data diambil saat pasien dalam
perawatan.
HASIL
Pasien ini didiagnosis mengalami amenore
sekunder ec primary ovarian insufficiency +
hipotiroid subklinis. Penegakkan diagnosis
dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang pada
pasien. Anamnesis pada pasien didapatkan
keluhan tidak datangnya halangan sejak 1
tahun yang lalu dimana sebelumnya pasien
telah mengalami haid. Pasien mengalami
menarche pada usia 15 tahun dan haid tidak
teratur. Berdasarkan definisi, diagnosis
amenore sekunder pada pasien sesuai karena
pasien telah mengalami penghentian
menstruasi lebih dari 6 bulan dimana
sebelumnya haid ada dengan siklus yang
tidak teratur6 Pada pasien kemudian DISKUSI
dilakukan evaluasi penyebab amenore
Dalam kasus ini Kegagalan ovarium
sekunder. Dari pemeriksaan fisik ditemukan
prematur dapat terjadi pada usia berapa pun
derajat tanner pada pasien masih Tanner III
dan ditandai dengan peningkatan
dengan payudara belum elevasi dan rambut
gonadotropin dengan adanya defisiensi
pubis yang halus dan sedikit. Hal ini
estrogen. Hal ini terjadi pada sejumlah
menunjukkan pasien mengalami
kondisi termasuk ooforitis autoimun,
keterlambatan perkembangan seks sekunder
ooforitis mumps, kemoterapi, iradiasi serta
dimana seharusnya pada usia 21 tahun,
kelainan genetik seperti Trisomi 21, female
pasien telah memasuki Tanner IV keatas7
fragile X carriers, dan sarkoidosis.9 . Dalam
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
sindrom triple X, dua dari tiga kromosom X
pada pasien terkait evaluasi amenore
tidak aktif. Kasus pertama dengan trisomi X
sekunder adalah kadar FSH, LH dan
nonmosaik memiliki peningkatan kadar
estrogen. Pada pasien ini didapatkan kadar
hormon gonadotropin dan anti Müllerian
FSH yang tinggi dan estrogen yang sangat
hormones (AMH) rendah dengan tidak
rendah. Hal ini menunjukkan adanya
adanya aktivitas folikel pada ovarium
kegagalan ovarium dalam merespon sinyal
bilateral, sedangkan kasus kedua dengan
dari FSH sehingga kemungkinan penyebab
trisomi X mosaik memiliki kisaran normal
amenore sekunder pada pasien adalah
AMH yang lebih rendah dengan
primary ovarian insufficiency (POI) 8
.
gonadotropin normal dan aktivitas folikel
Analisa genetik melalui pemeriksaan
yang ada pada satu ovum. Bentuk
kromosom pada pasien mendapatkan temuan
nonmosaik memiliki profil hormonal yang
adanya kelainan struktur dan jumlah
lebih kacau dengan cadangan folikel
kromosom. Pada pasien didapatkan
ovarium yang buruk dibandingkan dengan
karyotipe 46 XX/ 47 XXX (sindrom triple X
bentuk mosaic 10. Terdapat variasi fenotipe
mosaicism). Kejadian ini sering terdapat
yang luas, yang dapat bermanifestasi pada
pada perempuan dengan atau tanpa gejala
berbagai tahap kehidupan. Sebagian besar
klinis dan tidak terdiagnosis karena jumlah
pasien saat lahir tidak memiliki ciri
sel tripel X (mosaic) sangat sedikit namun
dismorfik yang jelas kecuali berat badan
dengan adanya double.
lahir rendah. Selama periode neonatal,
dysmorphism wajah sedikit terlihat, tangan
dan kaki dapat menunjukkan kelainan, dan berujung pada kejadian amenore sekunder
terdapat tanda lipatan epicanthal yang dapat pada pasien dapat dihilangkan. Namun
memberikan petunjuk. Sebagian besar anak kemungkinan hipotiroid mempengaruhi
perempuan di usia sekolah memiliki amenore sekunder dapat difikirkan pada
perawakan yang bervariasi, sementara jalur kecurigaan penyakit autoimun pada
beberapa mungkin mengalami defisit tiroid yang juga menyerang ovarium
perhatian, gangguan suasana hati, atau sehingga menyebabkan POI namun hal ini
penyakit psikiatri lainnya. Onset pubertas masih belum jelas karena perlu dilakukan
dan ciri seksual sekunder biasanya normal. pemeriksaan antibodi lebih lanjut.11. Terapi
Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan untuk hipotiroid subklinis belum diberikan
hormon tiroid dan ditegakkan diagnosis pada pasien. Manajemen hipotiroid subklinis
hipotiroid subklinis dengan adanya tergantung pada konsentrasi serum TSH
peningkatan nilai TSH (5,34 µIU/mL) dan yang dibagi menjadi tiga tingkatan yaitu 3
FT4 normal (19,75 pmol/L). Studi sampai 5 mIU/L, 5,1 sampai 10 mIU/L, atau
sebelumnya menyebutkan gangguan lebih tinggi dari 10 mIU/L. Kadar antara 3
menstruasi pada pasien hipotiroid berkisar dan 5 mIU/L biasanya tidak menunjukkan
antara 20% sampai 70%, dengan penurunan kelainan yang penting secara klinis, dan
insiden karena gangguan tiroid didiagnosis terapi levothyroxine pada kadar ini mungkin
lebih dini. Meskipun hipermenore atau tidak memberikan manfaat. Beberapa
oligomenore adalah gangguan menstruasi pedoman menyampaikan terapi dapat
yang lebih umum, amenore juga dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan kadar
terlihat. Pelepasan prolaktin memiliki efek TSH serum persisten lebih dari 8 mIU/L
penghambatan pada pelepasan gonadotropin karena kadar ini terkait dengan
releasing hormone (GnRH) dari perkembangan 70% ke kadar TSH 10 mIU/L
hipotalamus. Hilangnya GnRH dalam 4 tahun. Namun disebutkan juga,
menyebabkan kurangnya stimulasi pulsatil Untuk semua pasien dengan hipotiroid klinis
sel gonadotrofik yang mengakibatkan dengan konsentrasi TSH serum 5,1 hingga
hilangnya pelepasan FSH dan LH dari 10,0 mIU/L, keputusan perindividu
hipofisis anterior. Pada pasien ini didapatkan menentukan apakah terapi harus dimulai
kadar FSH yang tinggi sehingga dengan levothyroxine atau tidak 12.
kemungkinan efek tiroid pada prolactin yang
BIBLIOGRAFI
1. Lord M, Sahni M. Secondary 7. Shrestha S, Neupane S, Gautam N,
Amenorrhea. StatPearls Publishing. Dubey RK, Jha AC, Doshi NR, et al.
2022 Association of thyroid profile and
2. Stuenkel CA, Gompel A, Davis SR, prolactin level in patient with
Pinkerton JA V., Lumsden MA, secondary amenorrhea. Malaysian
Santen RJ. Approach to the Patient Journal of Medical Sciences. 2016
with New-Onset Secondary Sep 1;23(5):51– 6.
Amenorrhea: Is This Primary 8. Newbery G, Neelakantan M, Cabral
Ovarian Insufficiency? Journal of MD, Omar H. Amenorrhea in
Clinical Endocrinology and adolescents. Vol. 2, Pediatric
Metabolism. 2022 Mar Medicine. AME Publishing
1;107(3):825–35 Company; 2019.
3. Ishizuka B. Current Understanding 9. Yoon JY, Cheon CK. Evaluation and
of the Etiology, Symptomatology, management of amenorrhea related
and Treatment Options in Premature to congenital sex hormonal
Ovarian Insufficiency (POI). Vol. disorders. Vol. 24, Annals of
12, Frontiers in Endocrinology. Pediatric Endocrinology and
Frontiers Media S.A.; 2021. Metabolism. Korean society of
4. Nawaz G, Rogol AD. Amenorrhea. pediatric endocrinology; 2019. p.
StatPearls Publishing. 2022. 149–57.
5. Okawa ER, Gardner R, Feltmate C, 10. Klein DA, Paradise SL, Reeder RM.
Hirsch MS, Craig JW, Chan YM. An Amenorrhea: A Systematic
Unusual Cause of Secondary Approach to Diagnosis and
Amenorrhea in an Adolescent: Management. American Academy of
Expanding the Differential. J Endocr Family Physicians. 2019;100(1):39–
Soc. 2020 Dec 1;4(12):1–4. 50
6. Khan NT, Jameel N. Amenorrhea- 11. Golden NH, Carlson JL. The
An abnormal cessation of normal pathophysiology of amenorrhea in
menstrual cycle. Clinical Journal of the adolescent. In: Annals of the
Obstetrics and Gynecology. 2020 New York Academy of Sciences.
Apr 9;3(1):033–6.
Blackwell Publishing Inc.; 2008. p.
163–78