KES - vk02.015.01 - Mobilisasi Klien - Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring

FR-APL-01.
Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi
Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis : Laki-laki / Perempuan
kelamin
No Hp :
Alamat email :
Jenjang :
Pendidikan

b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK..... Ke PK.....)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi
Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster
Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja
Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

pembanding Prosedur
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Standar yang
digunakan
1 KES.VK02.015.01 Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan
Berbaring
2
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang
anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan
Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan
(valid (Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat
rekomendasi untuk Asesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☒ ☒ ☒ ☒
STR ☒ ☒ ☒ ☒
SIP ☐ ☐ ☐ ☐
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja
praktek, Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :

Catatan :

Assessi Assessor

(…………………………) (…………………………)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama : Nomor :
Assessor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan
yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variabel, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri
Kode unit : KES.VK02.015.01

Judul Unit : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di tempat tidur
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
1.1. Kebutuhan 1.1.1. Mampu
latihan: mobilisasi mengidentifikasi
klien/pasien Kebutuhan
diidentifikasi latihan:
sesuai rencana mobilisasi ☐ ☐
asuhan klien/pasien
keperawatan sesuai rencana
asuhan
keperawatan
1.2. Koordinasi 1.2.1. Mampu
dengan perawat melakukan
senior dilakukan Koordinasi
untuk validasi dengan perawat
☐ ☐
program senior untuk
mobilisasi validasi program
mobilisasi
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan salam
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja :
1.1.1. Mampu
1.1. Salam disampaikan menyampaikan ☐ ☐
salam
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan persiapan alat

Kerja :
3.1. Set alat 3.1.1. Mampu
dipersiapkan menyiapkan Set ☐ ☐
alat
3.2. Set alat didekatkan 3.2.1. Mampu
pada pasien mendekatkan Set
☐ ☐
alat pada pasien
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan persiapan klien/pasien

Kerja :
4.1. Klien/pasien yang 4.1.1. Mampu
akan dilakukan mengidentifikasi
mobilisasi Klien/pasien yang ☐ ☐
diidentifiaksi akan dilakukan
mobilisasi
4.2. Tujuan dan 4.2.1. Mampu
langkah-langkah menjelaskan
mobilisasi Tujuan dan ☐ ☐
dijelaskan langkah-langkah
mobilisasi
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan mobilisasi

Kerja :
5.1.1. Mampu mencuci
5.1. Tangan dicuci ☐ ☐
Tangan
5.2.1. Mampu
5.2. Mobilisasi miring
melakukan
kiri dilakukan
Mobilisasi miring
untuk selama 2 ☐ ☐
kiri untuk selama 2
(dua) jam
(dua) jam
5.3.1. Mampu
5.3. Mobilisasi baring
melakukan
dilakukan selama ☐ ☐
Mobilisasi baring
2 (dua) jam
selama 2 (dua) jam
5.4. Mobilisasi miring 5.4.1. Mampu ☐ ☐
melakukan
kanan dilakukan
Mobilisasi miring
selama 2 (dua)
kanan selama 2
jam
(dua) jam
5.5.1. Mampu
5.5. Cuci tangan
melakukan Cuci ☐ ☐
dilakukan
tangan
Elemen Kompetensi : 6. Mencatat dan melapor

Kerja :
6.1. Implementasi yang 6.1.1. Mampu mencatat
telah dilakukan Implementasi yang ☐ ☐
dicatat telah dilakukan
6.2. Hasil dilaporkan 6.2.1. Mampu
melaporkan Hasil ☐ ☐
Rekomendasi :

Catatan :

Assessi Assessor

(……………………………) (…………………………….)
FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN
Nomor Kode Unit : KES.VK02.015.01

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Kebutuhan latihan: mobilisasi 1.1.1. Mampu mengidentifikasi
klien/pasien diidentifikasi sesuai Kebutuhan latihan:
rencana asuhan keperawatan mobilisasi klien/pasien
sesuai rencana asuhan
keperawatan
1.2. Koordinasi dengan perawat 1.2.1. Mampu melakukan
senior dilakukan untuk validasi Koordinasi dengan
program mobilisasi perawat senior untuk
validasi program
mobilisasi

2.1.1. Mampu menyampaikan
2.1. Salam disampaikan
salam

3.1. Set alat dipersiapkan 3.1.1. Mampu menyiapkan Set
alat
3.2. Set alat didekatkan pada pasien 3.2.1. Mampu mendekatkan Set
alat pada pasien

4.1. Klien/pasien yang akan dilakukan 4.1.1. Mampu mengidentifikasi
mobilisasi diidentifiaksi Klien/pasien yang akan
dilakukan mobilisasi
4.2. Tujuan dan langkah-langkah 4.2.1. Mampu menjelaskan
mobilisasi dijelaskan Tujuan dan langkah-
langkah mobilisasi

5.1. Tangan dicuci 5.1.1. Mampu mencuci Tangan
5.2. Mobilisasi miring kiri dilakukan 5.2.1. Mampu melakukan
untuk selama 2 (dua) jam Mobilisasi miring kiri
untuk selama 2 (dua) jam
5.3. Mobilisasi baring dilakukan 5.3.1. Mampu melakukan

selama 2 (dua) jam Mobilisasi baring selama
2 (dua) jam
5.4. Mobilisasi miring kanan dilakukan 5.4.1. Mampu melakukan
selama 2 (dua) jam Mobilisasi miring kanan
selama 2 (dua) jam

Komponen Asesmen Mandiri Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
6.1. Implementasi yang telah dilakukan 6.1.1. Mampu mencatat
dicatat Implementasi yang telah
dilakukan
6.2. Hasil dilaporkan 6.2.1. Mampu melaporkan Hasil
Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi : assesmen
Ya Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen

Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen
Acuan (Unit Kompetensi)
Kriteria pengkajian : Memenuhi?
Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
pembanding?
Reliabilitas
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang ☐ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
☐ ☐
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
Prinsip- ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang
prinsip berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐ ☐
Assesme berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n Fleksibilitas
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐ ☐
Keadilan
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ ☐
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
aturan ☐ ☐
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
☐ ☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan ☐ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?
Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
spesialis rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

Assessi Assessor

(…………………………….) (………………………..……)
FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)
Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:
1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
IUK
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Assessi Assessor

(..…………………………….) (……………………….…….)

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan
Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO
Indikator
IU Pertanyaan Jawaban Assessi Ya Tidak
Ketercapaian
K

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assessi Assessor

(……………………………..) (……………………………..)

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assessi Assessor

( ………………………………) ( ……………………………. )

FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi
Kode Unit : KES.VK02.015.01

Nama
: Nomor Registrasi :
Assessor
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & Waktu :
Penjelasan untuk Assesor :
1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus
dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta
juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*).
Bukti – bukti Keputusan

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1.1. Kebutuhan latihan: 1.1.1. Mampu mengidentifikasi

mobilisasi klien/pasien Kebutuhan latihan:
diidentifikasi sesuai mobilisasi klien/pasien
rencana asuhan sesuai rencana asuhan
keperawatan keperawatan
1.2. Koordinasi dengan perawat 1.2.1. Mampu melakukan

senior dilakukan untuk Koordinasi dengan
validasi program mobilisasi perawat senior untuk
validasi program
mobilisasi

L TL T K BK PL
2.1.1. Mampu menyampaikan

2.1. Salam disampaikan
salam

L TL T K BK PL
3.1. Set alat dipersiapkan 3.1.1. Mampu menyiapkan Set

alat
3.2. Set alat didekatkan pada 3.2.1. Mampu mendekatkan Set
pasien alat pada pasien

L TL T K BK PL
4.1. Klien/pasien yang akan 4.1.1. Mampu mengidentifikasi

dilakukan mobilisasi Klien/pasien yang akan
diidentifiaksi dilakukan mobilisasi
4.2.1. Mampu menjelaskan
4.2. Tujuan dan langkah-langkah
Tujuan dan langkah-
mobilisasi dijelaskan
langkah mobilisasi

L TL T K BK PL
5.1. Tangan dicuci 5.1.1. Mampu mencuci Tangan
5.2. Mobilisasi miring kiri 5.2.1. Mampu melakukan

dilakukan untuk selama 2 Mobilisasi miring kiri

(dua) jam untuk selama 2 (dua) jam
5.3. Mobilisasi baring dilakukan 5.3.1. Mampu melakukan

selama 2 (dua) jam Mobilisasi baring selama
2 (dua) jam
5.4. Mobilisasi miring kanan 5.4.1. Mampu melakukan
dilakukan selama 2 (dua) Mobilisasi miring kanan
jam selama 2 (dua) jam
5.5. Cuci tangan dilakukan 5.5.1. Mampu melakukan Cuci

tangan

L TL T K BK PL
6.1.1. Mampu mencatat

6.1. Implementasi yang telah
Implementasi yang telah
dilakukan dicatat
dilakukan
6.2. Hasil dilaporkan 6.2.1. Mampu melaporkan Hasil

FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN
Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
☐ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai ☐ ☐
diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen ☐ ☐
dan sumber Assessment serta jadwal Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan ☐ ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☐ ☐
mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
☐ ☐
setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen
☐ ☐
Asesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
☐ ☐
efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)
-

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Jurhamidah _________
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : __
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
___________________ Tgl. 28 January 2020
Setuju Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 28 January 2020
FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi
dan/atau kandidat kelompok yang homogen
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan :

LEMBAR PENGAMATAN
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :

Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaa Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
n dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Asesmen
kompetens berbasis kompetensi, termasuk proses ☐ ☐
i banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
3. Mengkonfir ☐ ☐
Asesmen
masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau ☐ ☐
kompetensi yang akan diakses (SKKNI)
konteks
Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Asesmen :
n& ☐ ☐
menegosia ● Metoda Asesmen yang digunakan
sikan ● Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/p Asesmen yang diperlukan
erencanaa Mengidentifikasi dan menetapkan ☐ ☐
n penilaian penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti- ☐ ☐
asi bukti- bukti yang relevan dari pelatihan dan
bukti pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
pendukung terkini, asli memadai) dan dimensi
kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan
☐ ☐
mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian ☐ ☐
(Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan
tempat Assesmen

………………………… , …………………2020

Calon Asesor Master Asesor

LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :
Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan
☐ ☐
memperkenalkan diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar
kompetensi / unjuk kerja yang akan ☐ ☐
diakses (SKKNI, Asesmen Mandiri)
2. Mengkonfirmas Mengkonfirmasikan perencanaan /
ikan tujuan / prosedur Asesmen :
konteks
Asesmen & ● Metode Asesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Asesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
ikan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
4. Mengumpulkan pelatihan & pekerjaan sebelumnya
bukti Melaksanakan pengumpulan bukti
sesuai dengan metoda & kriteria ☐ ☐
Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi
☐ ☐
keputusan Asesmen
Memberikan feedback yang jelas &
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait
☐ ☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐
CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
FORMULIR BANDING
Nama Assessor : Nurhamidah

Nama Assesi : Mei Putri
Tanggal Assesmen: 28 January 2020
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam
☐ ☐
proses banding?
Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit
kompetensi berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 28 January 2020

KES - vk02.015.01 - Mobilisasi Klien - Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KES - vk02.015.01 - Mobilisasi Klien - Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Kode unit : KES.VK02.015.01

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan salam

Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Penilaian

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan persiapan alat

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan persiapan klien/pasien

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan mobilisasi

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Elemen Kompetensi : 6. Mencatat dan melapor

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Nomor Kode Unit : KES.VK02.015.01

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan salam

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan persiapan alat

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan persiapan klien/pasien

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan mobilisasi

5.3. Mobilisasi baring dilakukan 5.3.1. Mampu melakukan

Elemen Kompetensi : 6. Mencatat dan melapor

Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Ya Ya Ya

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

Kode Unit : KES.VK02.015.01

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di tempat tidur

Bukti – bukti Keputusan

1.1. Kebutuhan latihan: 1.1.1. Mampu mengidentifikasi

1.2. Koordinasi dengan perawat 1.2.1. Mampu melakukan

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan salam

Bukti – bukti Keputusan

2.1.1. Mampu menyampaikan

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan persiapan alat

Bukti – bukti Keputusan

3.1. Set alat dipersiapkan 3.1.1. Mampu menyiapkan Set

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan persiapan klien/pasien

Bukti – bukti Keputusan

4.1. Klien/pasien yang akan 4.1.1. Mampu mengidentifikasi

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan mobilisasi

Bukti – bukti Keputusan

5.1. Tangan dicuci 5.1.1. Mampu mencuci Tangan

5.2. Mobilisasi miring kiri 5.2.1. Mampu melakukan

5.3. Mobilisasi baring dilakukan 5.3.1. Mampu melakukan

5.5. Cuci tangan dilakukan 5.5.1. Mampu melakukan Cuci

Elemen Kompetensi : 6. Mencatat dan melapor