RSUP DR. M.

DJAMIL
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371

FORMAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

PEMBERIAN INFORMASI
Peneliti Utama Nama : Feby andea pricilia
Alamat Kantor : khatib sulaiman
Nomor kontak : 082389508666
Pemberi informasi Peneliti
Penerima informasi/Pemberi Responden
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Tujuan Penelitian mengetahui Faktor-faktor yang mempengaruhi
kepatuhan perawat dalam pelaksanaan tekhnik
komunikasi SBAR saat serah terima pasien
meningkatkan

2 Manfaat Penelitan penelitian ini di harapkan dapat berguna bagi

pihak manajemen rumah sakit khususnya
kepala ruangan dan bagian tim bidang
keperawatan untuk mengevaluasi kinerja
perawat dalam melaksanakan komunikasi
SBAR saat serah terima/ overan untuk
mendukung kualitas pelayanan keperawatan
yang bermutu

3 Tindakan
Observasi dan pengisian quesioner
4 Tata cara Observasi :
Mengamati pelaksanaan komunikasi SBAR saat
serah terima
Pengisian quesioner
Membagikan lembar quesioner
5 Risiko

6 Komplikasi

7 Tindakan atasi Komplikasi

8 Alternatif

9 LAIN-LAIN
RSUP DR. M. DJAMIL
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya

*Bila subjek penelitian tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ________________________________,
umur______tahun,laki-laki/perempuan*,alamat___________________________________________
_________________________________________________________, dengan ini menyatakan
persetujuan untuk menjadi subjek penelitian terhadap saya/______________________________saya*
bernama______________________________________, umur __________tahun,
laki-laki/perempuan*,alamat___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat penelitian tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya,. Partisipasi saya untuk ikut serta dalam penelitian ini sepenuhnya bersifat sukarela. Jika
saya menolak berpartisipasi, hal ini tidak akan mengganggu hubungan saya dengan peneliti yang
meneliti,. Semua data pribadi akan dijaga kerahasiaannya. Informasi penelitian ini akan disimpan oleh
peneliti.
.
____________, tanggal____________pukul________

Yang menyatakan* Peneliti

(_______________) (________________)