Surat Pernyataan

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tempat / Tangal lahir :
No Telepon :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menerima bantuan dari
Pemerintah dalam rangka penanganan COVID-19 dari pemerintah (pusat,
provinsi, kabupaten, maupun desa/kelurahan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai salah satu
persyaratan penerimaan insentif bagi pekerja yang dirumahkan.

Badung, 2020

Kelian Dusun/ Lingkungan ……… Yang membuat pernyataan,

Desa/Kelurahan …..........

_______________________ _______________________