SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………….……………
Alamat : …………………………………………………...
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU dilakukan tindakan
pemeriksaan Hb (Hemoglobin), bertujuan untuk mengidentifikasi status anemia
pada siswa terhadap anak saya :
Nama / Umur : ………………………………………………….…..
Kelas / Sekolah : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………….……………..
Saya memahami perlu dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan diatas kepada saya .

Wringinanom, ………………………………………
Mengetahui
Yang Menyatakan Wali Kelas

(…………………………………..) (…………………………………………..)

Hasil :
Anjuran :
- Meningkatkan asupan makanan bersumber zat besi, asam folat
- Mengkonsumsi buah, sayur, dan protein hewani
- Mengkonsumsi bahan makanan sumber vitamin C
- Minum air putih 8 gelas perhari
- Minum TTD ( Tablet Tambah Darah )
- Hindari konsumsi teh
 Wringinanom, 7 Januari 2023
Kepada
Yth.Kepala Sekolah SMPN/Mts/
SMAN/SMK/MA Sewilayah
Puskesmas Wringinanom

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan kabupaten Gresik No. 005/15/437/2023 tentang
Pelaksanaan skrining anemia remaja putri kelas 7 dan 10.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mengharapkan dukungan bapak/ibu untuk mendorong
optimalisasi