Formulir Daftar Periksa Norma Ketenagakerjaan (NORMA 100)

Formulir ini memuat 100 (seratus) pertanyaan yang terdiri atas 23 (dua puluh tiga) kluster mengenai
Norma Ketenagakerjaan. Dalam setiap kluster terdapat 2 (dua) s.d. 5 (lima) pertanyaan yang terkait
dengan masing-masing norma tersebut. Mohon jawablah setiap pertanyaan dengan memilih salah
satu jawaban "Ya" atau "Tidak" sesuai kondisi sebenarnya di perusahaan atau tempat kerja Saudara.

Untuk mengisi formulir ini dibutuhkan waktu sekitar 100 (seratus) menit, oleh karenanya mohon
disiapkan semua dokumen pendukung seperti akte pendirian perusahaan, NIB, NPWP, PP/PKB, Kartu
Kepesertaan BPJS dan dokumen penerapan norma K3 yang sesuai objek pengawasan di perusahaan
atau tempat kerja Saudara.

Section 1
Email :
Tanggal Pengisian :

Section 2
Data Umum Perusahaan :
Silakan jawab pertanyaan di bawah ini dengan ringkas dan benar

Nama (Personil yang mengisi) :

Jabatan (Personil yang mengisi) :
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha (sesuai KBLI) :
Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) sesuai dengan Peraturan BPS No. 2 Tahun 2020
tentang KBLI
Alamat Perusahaan :
Tulislah sesuai dengan alamat yang tertera dalam dokumen NIB
Provinsi :
No Telepon Perusahaan :
Nomor Kode Pendaftaran WLKP online :
Status Perusahaan :
Jumlah Pekerja/Buruh Laki-laki :
Jumlah Pekerja/Buruh Perempuan :
Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan :
Nomor Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan :
Nomor Sertifikat Kepesertaan BPJS Kesehatan :
Section 3
I. WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Wajib Lapor Ketenagakerjaan Perusahaan
(WLKP) berdasarkan UU No.7 Tahun 1981 tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
dan Permenaker No. 18 Tahun 2018 tentang Tata Cara WLKP Dalam Jaringan.
1. Apakah Perusahaan Saudara melaporkan keadaan ketenagakerjaan di perusahaan secara
online (dalam jaringan) kepada instansi yang membidangi Ketenagakerjaan?
Jika Saudara menjawab "Tidak" lanjutkan ke kluster II. Norma WKWI
a. Ya Go to section 4 (I. Lanjutan Norma WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN
PERUSAHAAN)
b. Tidak Go to section 5 (II. Norma WKWI SERTA LEMBUR)

Section 4
I. LANJUTAN WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN
2. Apakah Perusahaan Saudara melaporkan keadaan ketenagakerjaan secara online (dalam
jaringan) kepada Instansi yang membidangi Ketenagakerjaan setiap tahun?
a. Ya
b. Tidak

Section 5
II. NORMA WAKTU KERJA DAN WAKTU ISTIRAHAT SERTA KERJA LEMBUR
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Waktu Kerja dan Waktu Istirahat (WKWI)
berdasarkan UU No.13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, UU No.11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja, PP No No.35 Tahun 2021 tentang Perjanjian Kerja Waktu Tertentu, Alih Daya,
Waktu Kerja dan Waktu Istirahat dan Pemutusan Hubungan Kerja.

Pilihlah satu atau beberapa pola waktu kerja yang berlaku di perusahaan Saudara? (jawaban
dapat lebih dari satu):
a. kurang dari 7 (tujuh) jam per hari dan kurang dari 35 (tiga puluh lima) jam per minggu
b. 7 (tujuh) jam 1 (satu) hari dan 40 (empat puluh) jam 1 (satu) minggu untuk 6 (enam) hari
kerja dalam 1 (satu) minggu
c. 8 (delapan) jam 1 (satu) hari dan 40 (empat puluh) jam 1 (satu) minggu untuk 5 (lima) hari
kerja dalam 1 (satu) minggu
d. Menerapkan Waktu Kerja dan Waktu Istirahat pada sektor usaha atau pekerjaan tertentu

1. Apabila perusahaan mempekerjakan pekerja melebihi waktu kerja sebagaimana pilihan di

atas, apakah ada persetujuan dari pekerja atau sudah di atur dalam Perjanjian Kerja,
Peraturan Perusahaan, atau Perjanjian Kerja Bersama?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dalam pelaksanaan kerja lembur pada hari kerja biasa melebihi 4 jam sehari dan 18
jam dalam seminggu?
a. Ya
b. Tidak
3. Pembayaran upah kerja lembur per jamnya, apakah menggunakan formula berdasarkan PP
No. 35 Tahun 2021 dengan perhitungan 1/173 kali upah sebulan?
a. Ya
b. Tidak
 4. Apakah perusahaan membedakan perhitungan upah kerja lembur untuk hari kerja biasa
dengan kerja lembur pada hari istirahat mingguan atau hari libur resmi yang ditetapkan
pemerintah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah perusahaan sudah mengatur mekanisme pelaksanaan istirahat, cuti dan ijin tidak
masuk bekerja dalam Perjanjian Kerja, Peraturan Perusahaan, atau Perjanjian Kerja
Bersama?
1) Istirahat antara jam kerja;
2) Istirahat mingguan;
3) Cuti Tahunan;
4) Pekerja melakukan ibadah menurut agamanya;
5) Istirahat untuk pekerja perempuan yang merasakan sakit dalam masa haid;
6) Istirahat melahirkan dan keguguran;
7) Istirahat Menyusui;
8) pekerja/buruh tidak masuk bekerja karena pekerja/buruh menikah, menikahkan,
mengkhitankan, membaptiskan anaknya, isteri melahirkan atau keguguran kandungan,
suami atau isteri atau anak atau menantu atau orang tua atau mertua atau anggota
keluarga dalam satu rumah meninggal dunia.
a. Ya
b. Tidak

Section 6
III. NORMA PERLINDUNGAN UPAH
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Perlindungan Upah berdasarkan dengan UU
No.13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, UU No.11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, PP No
No.36 Tahun 2021 tentang Pengupahan.
1. Apakah perusahaan mengatur pembayaran upah yang terdiri dari beberapa komponen
(upah pokok, tunjangan tetap dan/atau tunjangan tidak tetap)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perusahaan membayar upah kepada pekerja dengan masa kerja dibawah 1 (satu)
tahun sesuai dengan ketentuan upah minimum dan yang memiliki masa kerja 1 (satu)
tahun atau lebih telah lebih besar dari ketentuan upah minimum?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perusahaan telah membuat dan menerapkan struktur dan skala upah bagi
pekerja/buruh dengan masa kerja 1 (satu) tahun atau lebih?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah upah pokok yang diberikan kepada pekerja tidak kurang dari 75% dari keseluruhan
upah dalam sebulan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah pelaksanaan pengupahan di perusahaan telah menggunakan Struktur Skala Upah di
perusahaan?
a. Ya
b. Tidak
Section 7
IV. NORMA HUBUNGAN KERJA
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Hubungan Kerja berdasarkan dengan UU No.13
Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, UU No.11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, PP No No.35
Tahun 2021 tentang Perjanjian Kerja Waktu Tertentu, Alih Daya, Waktu Kerja dan Waktu
Istirahat dan Pemutusan Hubungan Kerja.
1. Apakah setiap pekerja/buruh yang bekerja di perusahaan Saudara telah memiliki perjanjian
kerja?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perusahaan Saudara telah membentuk lembaga kerja sama bipartit? (minimal
mempekerjakan 50 pekerja)
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perusahaan Saudara telah membuat peraturan perusahaan yang telah di sahkan
oleh Menteri /pejabat yang berwenang atau Perjanjian Kerja Bersama?
a. Ya
b. Tidak

Section 8
PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
Apakah perusahaan Saudara terdapat pekerja/buruh dengan perjanjian kerja waktu tertentu?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 9 (IV. LANJUTAN NORMA HUBUNGAN KERJA)
b. Tidak Go to section 10 (V. NORMA KEBEBASAN BERSERIKAT)

Section 9
IV. LANJUTAN NORMA HUBUNGAN KERJA
4. Apakah Saudara membuat perjanjian kerja waktu tertentu secara tertulis?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, Apakah Saudara telah mencatatkan perjanjian kerja waktu tertentu ke dinas yang
membidangi ketengakerjaan?
a. Ya
b. Tidak

Section 10
V. NORMA KEBEBASAN BERSERIKAT
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Kebebasan Berserikat berdasarkan dengan UU
No.13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, UU No.21 Tahun 2000 tentang Serikat Pekerja
Serikat Buruh.
Apakah di perusahaan Saudara terbentuk serikat pekerja serikat buruh?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 11 (V. NORMA KEBEBASAN BERSERIKAT)
b. Tidak Go to section 12 (V. NORMA JAMINAN SOSIAL)
Section 11
V. LANJUTAN NORMA KEBEBASAN BERSERIKAT
1. Jika di perusahaan Saudara telah terbentuk SP/SB apakah pengurus SP/SB telah
memberitahukan keberadaannya ke Pihak Perusahaan?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah di perusahaan Saudara telah membuat kesepakatan dengan pengurus Serikat

Pekerja/Serikat Buruh yang akan melaksanakan tugas fungsinya yang dilakukan pada waktu
kerja?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perusahaan Saudara memberikan kesempatan kepada Pengurus Serikat
Pekerja/Serikat Buruh untuk menjalankan tugas dan fungsinya menjalankan kepengurusan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Pengurus Serikat Pekerja/Serikat Buruh di perusahaan Saudara memberikan kuasa
kepada perusahaan untuk membantu memungut iuran anggota melalui bagian keuangan
(payroll)?
a. Ya
b. Tidak

Section 12
VI. NORMA JAMINAN SOSIAL
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Jaminan Sosial berdasarkan dengan UU No.13
Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional, UU No.24 Tahun 2011 tentang Badan Peyelenggara Jaminan Sosial, 13. PP Nomor
45 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Pensiun; PP No. 46 Tahun 2015
tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Hari Tua, PP No. 60 Tahun 2015 tentang Perubahan
atas PP No. 46 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Hari Tua; PP No. 82
Tahun 2019 tentang Perubahan atas PP No. 44 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program
Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian, PP No.37 Tahun 2021 tentang
Peyelenggaraan Program Jaminan Kehilangan Pekerjaan dan Perpres No. 82 Tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatan.
1. Apakah seluruh pekerja/buruh di perusahaan Saudara sudah diikutsertakan dalam program
Jaminan Sosial sesuai dengan SJSN?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perusahaan sudah memungut dan menyetorkan iuran jaminan sosial tenaga kerja
untuk seluruh pekerja kepada BPJS yang dapat dibuktikan secara tertulis?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perusahaan membayar iuran Jaminan Sosial sesuai dengan upah yang sebenarnya
bagi setiap pekerja/buruh untuk seluruh program?
a. Ya
b. Tidak
 4. Apabila terjadi kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja yang menimpa pekerja, apakah
Saudara melaporkan ke dinas yang membidangi Ketenagakerjaan dan BPJS Ketenagakerjaan
dalam waktu paling lama 2 x 24 jam?
a. Ya
b. Tidak

Section 13
VII. NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN TENAGA KERJA DALAM NEGERI
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Penempatan dan Pelatihan Tenaga Kerja Dalam
Negeri berdasarkan dengan UU No.13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, UU No.11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja, PP No.34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing dan
Permenaker No.6 Tahun 2020 tentang Peyelenggaraan Pemagangan di Dalam Negeri.
Apakah perusahaan Saudara menyelenggarakan program pemagangan?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 14 (VII. LANJUTAN NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN
TENAGA KERJA DALAM NEGERI)
b. Tidak Continue next section

Section 14
VII. LANJUTAN NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN TENAGA KERJA DALAM NEGERI
1. Apakah peserta pemagangan di Perusahaan Saudara melebihi 20% dari jumlah pekerja?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah peserta pemagangan di perusahaan Saudara diberikan uang saku?
a. Ya √
b. Tidak
3. Dalam melaksanakan penempatan tenaga kerja apakah Saudara memungut biaya?
a. Ya
b. Tidak

Section 15
TENAGA KERJA ASING
Apakah perusahaan saudara mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (TKA)?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 16 (VII. LANJUTAN NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN
TENAGA KERJA DALAM NEGERI)
b. Tidak Go to section 17 (VIII. NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN TENAGA KERJA
LUAR NEGERI)

Section 16
VII. LANJUTAN NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN TENAGA KERJA DALAM NEGERI
4. Apakah Saudara telah memiliki pengesahan RPTKA dari Menteri Ketenagakerjaan atau
pejabat yang ditunjuk atas setiap tenaga kerja asing yang dipekerjakan?
c. Ya
d. Tidak
5. Apakah dalam mempekerjakan TKA, Saudara menunjuk tenaga kerja warga negara Indonesia
sebagai pendamping dalam rangka alih teknologi dan alih keahlian?
a. Ya
b. Tidak

Section 17
PEMAGANGAN
Apakah perusahaan Saudara mempekerjakan pekerja/buruh sebanyak 100 (seratus) orang
atau lebih?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 18 (VII. LANJUTAN NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN
TENAGA KERJA DALAM NEGERI)
b. Tidak Go to section 17 (VIII. NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN TENAGA
KERJA LUAR NEGERI)

Section 18
VII. LANJUTAN NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN TENAGA KERJA DALAM NEGERI
6. Apakah perusahaan Saudara memberikan kesempatan tenaga kerja disabilitas minimal 1
(satu) persen dari jumlah pekerja/buruh?
a. Ya
b. Tidak
7. Dalam pelaksanaan penempatan tenaga kerja antar kerja antar daerah (AKAD) apakah
Saudara memiliki rekomendasi dari Kementerian Ketenagakerjaan?
a. Ya
b. Tidak

Section 19
VIII. NORMA PENEMPATAN DAN PELATIHAN TENAGA KERJA LUAR NEGERI
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Penempatan dan Pelatihan Tenaga Kerja Luar
Negeri berdasarkan dengan UU No.13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, UU No.11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja, UU No. 18 Tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja Migran
Indonesia.
Apakah Perusahaan Saudara sebagai Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indonesia
(P3MI)?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 20 (PEKERJA MIGRAN INDONESIA)
b. Tidak Go to section 21 (IX. NORMA KERJA ANAK)

Section 20
PEKERJA MIGRAN INDONESIA
1. Apakah Perusahaan Saudara memiliki Surat Ijin Perusahaan Penempatan Pekerja Migran
Indonesia (SIP3MI)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Perusahaan Saudara dalam merekrut CPMI telah memiliki Surat Ijin Perekrutan
Pekerja Migran Indonesia (SIP2MI)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Perusahaan Saudara menempatkan Pekerja Migran Indonesia di atas usia 18 tahun?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Pekerja Migran Indonesia yang Saudara tempatkan sesuai dengan jabatan dan jenis
pekerjaan didalam Perjanjian Kerja?
a. Ya
b. Tidak
 5. Apakah Pekerja Migran Indonesia yang Saudara tempatkan telah diikut sertakan dalam
program jaminan sosial tenaga kerja sesuai dengan peraturan perundangan?
a. Ya
b. Tidak

Section 21
IX. NORMA KERJA ANAK
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Kerja Anak berdasarkan dengan UU No.13 Tahun
2003 tentang Ketenagakerjaan, Kepmenakertrans No. 235 Tahun 2003 tentang Jenis-jenis
Pekerjaan yang Membahayakan Kesehatan, Keselamatan atau Moral Anak, Kepmenakertrans
No. 115 Tahun 2004 tentang Perlindungan bagi Anak yang Melakukan Pekerjaan untuk
Mengembangkan Bakat dan Minat.
1. Apakah di perusahaan saudara terdapat pekerja/buruh yang berumur dibawah 18 Tahun?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 24 (IX. NORMA KERJA PEREMPUAN)
b. Tidak √ Go to section 22 (X. NORMA KERJA ANAK)

Section 22
IX. NORMA KERJA ANAK
2. Apakah di perusahaan Saudara terdapat pengaturan usia minimum untuk bekerja di
perusahaan (15 tahun untuk pekerjaan biasa dan 18 tahun untuk pekerjaan yang
berbahaya)?
a. Ya
b. Tidak
Apakah perusahaan Saudara menerima Siswa Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 23 (IX. LANJUTAN NORMA KERJA ANAK)
b. Tidak Go to section 24 (X. NORMA KERJA PERTEMPUAN)

Section 23
IX. LANJUTAN NORMA KERJA ANAK
3. Apakah di perusahaan Saudara menerima siswa praktek kerja lapangan (PKL) dengan diberi
petunjuk yang jelas tentang cara pelaksanaan pekerjaan serta bimbingan dan pengawasan
dalam melaksanakan pekerjaan serta diberi perlindungan keselamatan dan kesehatan kerja?
a. Ya
b. Tidak

Section 24
X. NORMA KERJA PEREMPUAN
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Kerja Perempuan berdasarkan dengan UU No.13
Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan dan Kepmenakertrans No. 224 Tahun 2003 tentang
Kewajiban Pengusaha yang Mempekerjakan Pekerja/Buruh Perempuan antara Pukul 23.00
sampai dengan 07.00.
1. Apakah di perusahaan Saudara telah mengatur mekanisme pemberian istirahat haid
kepada pekerja perempuan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ketika pekerja/buruh perempuan menjalankan istirahat haid, upahnya tetap
dibayarkan sebagaimana biasa?
a. Ya
b. Tidak
 3. Apakah di perusahaan Saudara telah memberikan istirahat 1,5 bulan sebelum dan 1,5 bulan
setelah melahirkan bagi pekerja/buruh perempuan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perusahaan Saudara telah memberikan istirahat gugur kandung selama 1,5 bulan
atau sesuai keterangan dokter kandungan atau bidan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah perusahaan Saudara mempekerjakan pekerja perempuan pada malam hari antara
pukul 23.00 s.d. 07.00?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 25 (X. LANJUTAN NORMA KERJA PEREMPUAN)
b. Tidak Go to section 26 (XI. NORMA K3 PESAWAT UAP, BEJANA TEKAN DAN TANGKI
TIMBUN)

Section 25
X. LANJUTAN NORMA KERJA PEREMPUAN
5. Apakah perusahaan Saudara menyediakan kendaraan antar jemput untuk pekerja
perempuan?
a. Ya
b. Tidak

Section 26
XI. NORMA K3 PESAWAT UAP, BEJANA TEKAN DAN TANGKI TIMBUN
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Pesawat Uap dan Bejana Tekan berdasarkan
UU Uap 1930, UU No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan, PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3 dan Permenaker No. 37
Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bejana Tekanan dan Tangki Timbun.
Apakah di Perusahaan Saudara menggunakan Bejana Tekanan dan/atau Pesawat Uap dan/atau
Tangki Timbun?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 27 (XI. NORMA K3 PESAWAT UAP, BEJANA TEKAN DAN TANGKI
TIMBUN)
b. Tidak Go to section 28 (XII. NORMA K3 PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI)

Section 27
XI. NORMA K3 PESAWAT UAP, BEJANA TEKAN DAN TANGKI TIMBUN
1. Apakah di perusahaan Saudara dalam menggunakan Bejana Tekanan dan/atau Pesawat
Uap dan/atau Tangki Timbun memiliki Akta ijin penggunaan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di Perusahaan Saudara memiliki Personil K3 yang memiliki lisensi sebagai Operator
Pesawat Uap atau Ahli K3 Pesawat Uap?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di perusahaan Saudara memiliki teknisi Pesawat Uap yang memiliki lisensi K3?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Bejana Tekanan dan/atau Pesawat Uap dan/atau Tangki Timbun di perusahaan
Saudara dilakukan riksa uji secara berkala sesuai peraturan perundang-undangan?
a. Ya
 b. Tidak

Section 28
XII. NORMA K3 PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Pesawat Tenaga dan Produksi berdasarkan
UU No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan, PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3 dan Permenaker No. 38
Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi.
Apakah Perusahaan Saudara memiliki/menggunakan pesawat tenaga produksi (mesin
produksi)?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 29 (XII. NORMA K3 PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI)
b. Tidak Go to section 30 (XIII. NORMA K3 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT)

Section 29
XII. NORMA K3 PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI
1. Apakah semua Pesawat Tenaga Produksi (Mesin Produksi) di perusahan Saudara telah
memiliki Surat keterangan layak K3?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah seluruh operator pesawat tenaga produksi di perusahaan Saudara telah mengikuti
pelatihan K3?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah seluruh Pesawat Tenaga Produksi di perushaan Saudara dilakukan perawatan
secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah semua Pesawat tenaga dan Produksi (Mesin Produksi) di perusahaan Saudara telah
dilakukan riksa uji secara berkala?
a. Ya
b. Tidak

Section 30
XIII. NORMA K3 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Pesawat Angkat dan Angkut berdasarkan UU
No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan,
PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3 dan Permenaker No. 8 Tahun 2020 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Angkat dan Angkut.
Apakah Perusahaan Saudara memiliki/menggunakan pesawat angkat dan angkut?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 31 (XIII. NORMA K3 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT)
b. Tidak Go to section 32 (XIV. NORMA K3 LISTRIK, ELEVATOR DAN ESKALATOR)

Section 31
XIII. NORMA K3 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
1. Apakah Pesawat angkat dan angkut di perusahan Saudara memiliki Surat keterangan layak
K3?
a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah seluruh operator pesawat angkat dan angkut di perusahaan Saudara memiliki Surat
Ijin Operator Pesawat angkat dan angkut?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pesawat angkat dan angkut di perusahaan Saudara dilakukan perawatan secara
rutin?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah semua Pesawat angkat dan angkut di perusahaan Saudara dilakukan riksa uji secara
berkala?
a. Ya
b. Tidak

Section 32
XIV. NORMA K3 LISTRIK, ELEVATOR DAN ESKALATOR
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Listrik dan Elevator berdasarkan UU No.1
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, PP
No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3, Permenaker No. 33 Tahun 2015 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik di Tempat Kerja, Permenaker 12 Tahun 2015 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik dan Permenaker 6 Tahun 2017 tentang Keselamatan,
Kesehatan Kerja Elevator dan Eskalator.
Apakah tempat kerja Saudara menggunakan sumber energi listrik sendiri?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 33 (XIV. NORMA K3 LISTRIK, ELEVATOR DAN ESKALATOR)
b. Tidak Go to section 34 (XV. NORMA K3 PENANGGULANGAN KEBAKARAN)

Section 33
XIV. NORMA K3 LISTRIK, ELEVATOR DAN ESKALATOR
1. Apakah perusahan Saudara memiliki Ahli K3 listrik/teknisi listrik?
a. Ya
b. Tidak
Apakah perusahaan Saudara memiliki elevator/lift dan /atau eskalator?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 34 (XIV. LANJUTAN NORMA K3 LISTRIK, ELEVATOR DAN
ESKALATOR)
b. Tidak Go to section 35 (XV. NORMA K3 PENANGGULANGAN KEBAKARAN)

Section 34
XIV. LANJUTAN NORMA K3 LISTRIK, ELEVATOR DAN ESKALATOR
2. Apakah elevator/lift dan /atau eskalator di tempat saudara dilakukan perawatan secara
rutin?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah elevator/lift dan /atau eskalator di tempat kerja Saudara dilakukan riksa uji berkala?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah elevator/lift dan /atau eskalator di tempat kerja Saudara memiliki surat keterangan
layak K3?
a. Ya
 b. Tidak

Section 35
XV. NORMA K3 PENANGGULANGAN KEBAKARAN
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Penanggulangan Kebakaran berdasarkan UU
No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan,
PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3, Permenaker 4 Tahun 1980 tentang Syarat-
Syarat Pemasangan dan Pemeliharaan APAR, Permenaker No. 2 Tahun 1983 tentang Instalasi
Alarm Kebakaran Otomatik dan Kepmenaker No. 186 Tahun 1999 tentang Unit Penanggulangan
Kebakaran di Tempat Kerja.
1. Apakah di perusahaan Saudara menerapkan sistem proteksi kebakaran otomatis?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di perusahaan Saudara memiliki Alat Pemadam Api Ringan/Hydrant?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di perusahaan Saudara memiliki Personil K3 dibidang Penanggulangan Kebakaran
seperti Petugas Peran Kebakaran atau Ahli K3 bidang Kebakaran?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di Perusahaan Saudara melakukan pelatihan simulasi Pemadaman Kebakaran secara
berkala?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di perusahaan Saudara memiliki jalur evakuasi dan titik kumpul apabila terjadi
kebakaran?
a. Ya
b. Tidak

Section 36
XVI. NORMA K3 KONSTRUKSI DAN BANGUNAN
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Konstruksi Bangunan berdasarkan UU No.1
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, PP
No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3, dan Permenaker No. 1 Tahun 1980 tentang
Konstruksi Bangunan.
Apakah Perusahaan Saudara merupakan Perusahaan Jasa Konstruksi?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 37 (XVI. NORMA K3 KONSTRUKSI DAN BANGUNAN)
b. Tidak Go to section 38 (XVII. NORMA KESEHATAN KERJA)

Section 37
XVI. NORMA K3 KONSTRUKSI DAN BANGUNAN
1. Apakah di Perusahaan Saudara memiliki Ahli K3 Bidang Konstruksi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di Perusahaan Saudara memiliki rencana keselamatan konstruksi?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di Perusahaan Saudara melaporakan setiap Pekerjaan Konstruksi kepada Dinas yang
membidangi Ketenagakerjaan setempat?
a. Ya
 b. Tidak
4. Apakah di Perusahaan Saudara setiap pekerjaan konstruksi sebelum melakukan pekerjaan
dilakukan briefing K3/safety and health induction?
a. Ya
b. Tidak

Section 38
XVII. NORMA KESEHATAN KERJA
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Kesehatan Kerja berdasarkan UU No.1 Tahun
1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, PP No. 50
Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3, Permenaker No.2 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan
Kesehatan Tenaga Kerja dalam Peyelenggaraan Keselamatan Kerja dan Permenaker No. 3 Tahun
1982 tentang Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja.
1. Apakah di perusahaan Saudara dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja kepada
semua pekerja?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja di perusahaan Saudara dilakukan
berdasarkan risiko pekerjaan atau lingkungan kerja?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di perusahaan Saudara dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala untuk
seluruh pekerja?
a. Ya
b. Tidak
4. 4. Apakah di perusahaan Saudara dilakukan pemeriksaan kesehatan khusus untuk pekerja
tertentu?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah perusahaan Saudara menyelenggarakan pelayanan kesehatan kerja?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah penyelenggaraan pelayanan kesehatan kerja di perusahaan Saudara sudah
mendapatkan pengesahan dari Dinas yang membidangi Ketenagakerjaan setempat?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah di perusahaan Saudara sudah memiliki petugas dan fasilitas P3K di tempat kerja?
a. Ya
b. Tidak

Section 39
XVIII. NORMA K3 LINGKUNGAN KERJA
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Lingkungan Kerja berdasarkan UU No.1
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, PP
No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3 dan Permenaker No 5 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja.
1. Apakah di perusahaan Saudara telah dilakukan identifikasi potensi bahaya lingkungan kerja
meliputi faktor fisika, kimia, biologi, ergonomi atau psikologi?
a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah di perusahaan Saudara dilakukan pengukuran (riksa uji) terhadap faktor bahaya
lingkungan kerja tersebut secara berkala (minimal 1 kali dalam setahun)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di Perusahaan Saudara dilakukan upaya pengendalian lingkungan kerja untuk
mempertahankan atau menurunkan kadar pajanan bahaya lingkungan kerja tersebut agar
berada di bawah Nilai Ambang Batas (NAB) atau standar?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah hasil pengukuran lingkungan kerja yang telah dilakukan dilengkapi dengan Surat
Keterangan Memenuhi Syarat K3 / layak K3?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di Perusahaan Saudara mempekerjakan personil K3 di bidang lingkungan kerja
seperti Ahli K3 Lingkungan Kerja?
a. Ya
b. Tidak

Section 40
XIX. NORMA K3 BEKERJA PADA KETINGGIAN
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Bekerja Pada Ketinggian berdasarkan UU
No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan,
PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3 dan Permenaker No 9 Tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bekerja Pada Ketinggian.
Apakah di tempat kerja Saudara terdapat aktivitas pekerjaan pada ketinggian?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 41 (XIX. NORMA K3 BEKERJA PADA KETINGGIAN)
b. Tidak Go to section 42 (XIX. NORMA K3 BAHAN KIMIA BERBAHAYA)

Section 41
XIX. NORMA K3 BEKERJA PADA KETINGGIAN
1. Apakah dalam melakukan pekerjaan pada ketinggian tersebut, perusahaan Saudara
melengkapi dengan perencanaan kerja seperti ijin bekerja di ketinggian?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dalam melakukan pekerjaan pada ketinggian tersebut, perusahaan Saudara
melengkapi dengan prosedur kerja bekerja di ketinggian?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah dalam melakukan pekerjaan pada ketinggian, Saudara memastikan bahwa para
pekerja menggunakan teknik bekerja aman?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah dalam melakukan pekerjaan pada ketinggian, Saudara menyediakan Alat Pelindung
Diri dan Perangkat Pelindung Jatuh yang sesuai?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah dalam melakukan pekerjaan pada ketinggian, Saudara memastikan setiap pekerja
telah memiliki lisensi bekerja pada ketinggian (TKBT atau TKPK) sesuai dengan metode
kerjanya?
a. Ya
 b. Tidak

Section 42
XX. NORMA K3 BAHAN KIMIA BERBAHAYA
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Bahan Kimia Berbahaya berdasarkan UU No.1
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, PP
No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3 dan Kepmenaker No. 187 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya.
Apakah perusahaan Saudara menggunakan, menyimpan, memakai, memproduksi atau
mengangkut Bahan Kimia Berbahaya?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 43 (XX. NORMA K3 BAHAN KIMIA BERBAHAYA)
b. Tidak Go to section 44 (XXI. NORMA K3 RUANG TERBATAS)

Section 43
XX. NORMA K3 BAHAN KIMIA BERBAHAYA
1. Apakah setiap Bahan Kimia Berbahaya di perusahaan Saudara telah dilengkapi dengan
Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dan Label?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Saudara melaporkan penggunaan bahan kimia berbahaya, sifat dan kuantitasnya
kepada Dinas yang membidangi ketenagakerjaan setempat?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perusahaan Saudara mendapatkan penetapan potensi Bahaya Besar/Menengah
dari Dinas yang membidangi Ketenagakerjaan setempat?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Perusahaan Saudara menyusun dokumen pengendalian potensi bahaya
besar/menengah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah perusahaan Saudara mempekerjakan personil K3 bidang kimia seperti Ahli K3 Kimia
atau Petugas K3 Kimia?
a. Ya
b. Tidak

Section 44
XXI. NORMA K3 RUANG TERBATAS
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma K3 Ruang Terbatas berdasarkan UU No.1 Tahun
1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, PP No. 50
Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3 dan Kepdirjen PPK No 113 Tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bekerja di Ruang Terbatas.
Apakah di tempat kerja Saudara terdapat aktivitas pekerjaan pada ruang terbatas (confined
spaces)?
Jika "Ya" lanjutkan menjawab pertanyaan di bawah ini
a. Ya Go to section 45 (XXI. NORMA K3 RUANG TERBATAS)
b. Tidak Go to section 46 (XXII. NORMA KELEMBAGAAN DAN KEAHLIAN K3)
Section 45
XXI. NORMA K3 RUANG TERBATAS
1. Apakah di Perusahaan Saudara diidentifikasi jenis dan potensi bahaya setiap ruang terbatas
yang terdapat dalam lokasi tempat kerja?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di Perusahaan Saudara dalam melakukan pekerjaan ruang terbatas menerapkan
prosedur ijin masuk ruang terbatas (Entry Permit)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di Perusahaan Saudara dalam melakukan pekerjaan ruang terbatas dipastikan
bahwa dilakukan pengujian gas atmosfer berbahaya?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di Perusahaan Saudara dalam Melakukan pekerjaan ruang terbatas menyediakan
sistem penyelamatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di Perusahaan Saudara dalam melakukan pekerjaan ruang terbatas dipastikan
bahwa setiap pekerja yang terlibat telah memiliki lisensi bekerja di ruang terbatas sebagai
Petugas Utama / Madya Ruang Terbatas?
a. Ya
b. Tidak

Section 46
XXII.NORMA KELEMBAGAAN DAN KEAHLIAN K3
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Kelembagaan dan Keahlian K3 Bekerja Pada
Ketinggian berdasarkan UU No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003
tentang Ketenagakerjaan, PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3, Permenaker No.4
Tahun 1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Tata Cara
Penunjukkan Ahli Keselamatan Kerja, Permenaker No.2 Tahun 1992 tentang Tata Cara
Penunjukkan, Kewajiban dan Wewenag Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Permenaker
No.4 Tahun 1995 tentang Perusahaan Jasa K3.
1. Apakah perusahaan Saudara membentuk Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (P2K3)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah unit P2K3 di perusahaan Saudara di ketuai oleh unsur pucuk pimpinan perusahaan?
(Direktur atau yang sederajat)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah unit P2K3 di perusahaan Saudara mengirimkan laporan kegiatannya secara berkala
per 3 (tiga) bulanan kepada instansi yang membidangi ketenagakerjaaan setempat?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di perusahaan Saudara mempekerjakan personil yang memiliki sertifikat dan lisensi
sebagai Ahli K3?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah sekretaris unit P2K3 di perusahaan Saudara adalah personil Ahli K3?
a. Ya
 b. Tidak

Section 47
XXIII. NORMA SISTEM MANAJEMEN K3
Pertanyaan di bawah ini terkait dengan Norma Sistem Manajemen K3 berdasarkan UU No.1
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan dan PP
No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3.
1. Apakah di perusahaan Saudara terdapat kebijakan K3 yang disahkan oleh pimpinan tertinggi
di perusahaan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di perusahaan Saudara tersedia dokumen Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di perusahaan Saudara terdapat perencanaan K3 antara lain program kerja K3?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di perusahaan Saudara dilakukan evaluasi berkala terhadap pelaksanaan program
K3 yang direncanakan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di perusahaan Saudara dilakukan audit SMK3 baik dari Lembaga Audit internal
maupun eksternal?
a. Ya
b. Tidak

Section 48
PEMERIKSAAN KETENAGAKERJAAN
1. Apakah dalam 1 (satu) tahun terakhir perusahaan Saudara pernah dilakukan pemeriksaan
ketenagakerjaan oleh Pengawas Ketenagakerjaan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dalam pemeriksaan ketenagakerjaan tersebut Perusahaan Saudara diberikan Nota
Pemeriksaan oleh Pengawas Ketenagakerjaan?
a. Ya Go to section 49 (PEMERIKSAAN KETENAGAKERJAAN)
b. Tidak Go to section 50 (PENUTUP)

Section 49
PEMERIKSAAN KETENAGAKERJAAN
3. Apakah perusahaan Saudara telah menindaklanjuti Nota Pemeriksaan tersebut?
a. Ya
b. Tidak

Section 50
PENUTUP
Dengan mengisi dan mengirimkan formulir ini, saya menyatakan bahwa semua informasi yang
diberikan di atas adalah BENAR dan SESUAI DENGAN KONDISI TEMPAT KERJA dan bersedia untuk
diklarifikasi jika terdapat hal-hal yang tidak sesuai.

Salam