PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
MENDAWAI
JL.Bandar Jalil NO.79 Mendawai
Email : uptdkesehatan.mendawai@gmail.com
MENDAWAI - 74464

INFORM NO.Rekam Medis

Tanggal
CONCENT
Nama Pasien
TINDAKAN Umur/Tgl Lahir
KEDOKTERAN/ Alamat
MEDIS Unit Layanan
I. PEMBERIAN INFORMASI

1. Dokter / Petugas Pemberi Layanan : ………………………………………………………….

2. Petugas Pemberi Informasi / Profesi : ………………………………………………………….

3. Penerima Informasi : ……………...… Coret yang tidak perlu (Pasien / Wali)

4. Informasi Diberikan (Tanggal / Jam) : (Tgl)……../(Bln)………../(Thn)………../Jam…..……

Jenis Informasi Informasi Yang Diberikan Oleh Petugas Tanda (√) atau Paraf
Penerima Informasi
Diagnosis Kerja (ICD 10)
Diagnosa Banding
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara

Tujuan Tindakan

Resiko Tindakan

Komplikasi Tindakan

Prognosis
Alternatif dan Resiko
Lain-Lain

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi Tanda Tangan Petugas
diatas secara benar dan jujur sesuai dengan keilmuan saya dan saya
memberikan kesempatan untuk bertanya / berdiskusi.
(………………………)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan Tanda Tangan Penerima Informasi
memahami semua informasi yang diberikan oleh petugas medis diatas
kepada saya dan dibuktikan dengan saya memberikan paraf atau tanda
(√) pada kolom diatas.
(………………………)
Apabila PASIEN Tidak Berkompeten atau Tidak Mau Menerima Informasi, maka penerima informasi ini
adalah WALI atau KELUARGA Terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Umur / Tgl Lahir : …………………………………………………………...………(Laki-Laki / Perempuan )*
Alamat (Telp) : ………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis, yaitu :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..……..…………………………………
Terhadap ( Saya / Suami / Isteri / Orang Tua / Anak / Keluarga )*
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Umur / Tgl Lahir : …………………………………………………………...………(Laki-Laki / Perempuan )*
Alamat (Telp) : ………………………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya termasuk resiko dan kemungkinan komplikasi yang mungkin ditimbulkan dari dilakukannya tindakan tersebut.
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah sebuah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Rahmat Tuhan Yang Maha Esa.

Mendawai, tanggal …………………

Yang Menyatakan Saksi – Saksi

(………………………..) (………………....) (………………....)

Ket : * (Coret yang tidak perlu).

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Umur / Tgl Lahir : …………………………………………………………...………(Laki-Laki / Perempuan )*
Alamat (Telp) : ………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis, yaitu :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..……..…………………………………
Terhadap ( Saya / Suami / Isteri / Orang Tua / Anak / Keluarga )*
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Umur / Tgl Lahir : …………………………………………………………...………(Laki-Laki / Perempuan )*
Alamat (Telp) : ………………………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya termasuk resiko dan kemungkinan komplikasi yang mungkin ditimbulkan dari TIDAK dilakukannya tindakan
tersebut.
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah sebuah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Rahmat Tuhan Yang Maha Esa.

Mendawai, tanggal …………………

Yang Menyatakan Saksi – Saksi

(………………………..) (………………....) (………………....)

Ket : * (Coret yang tidak perlu).