PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. : SOP/UVII/ /2019

Dokumen
No. Revisi :0
SOP
Tanggal : 03 Januari 2019
Terbit
Halaman : 1/3
UPTD Puskesmas Hj. Liya R, SKM, MMKes
Lamepayung NIP. 19711022 199103 2 003

1. Pengertian Penolakan Tindakan Kedokteran adalah penolakan baik dalam

bentuk lisan/tertulis yang diberikan pasien/keluarganya secara bebas,
rasional, dan tanpa paksaan, atas dasar informasi dan penjelasan
mengenai tindakan medik yang dilakukan terhadap pasien
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencatat
penolakan tindakan medis oleh petugas kesehatan kepada
pasien/keluarga pasien
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lamepayung Nomor: 440/289/ PKM-
LPY/I/2019 tentang Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran
4.Referensi PMK No.290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

5.Prosedur/ langkah- a. Persiapan alat dan bahan :

langkah b. Petugas Yang melaksanakan : Unit layanan klinis dan penunjang klinis
c. Langkah-langkah :

1. Petugas melakukan pemeriksaan dan memutuskan tindakan

kedokteran yang akan dilakukan.
2. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga mengenai
diagnosis, dasar diagnosis penyakit, tindakan yang akan
dilakukan, tujuan/indikasi tindakan, resiko tindakan dan resiko
bila tak dilakukan tindakan, komplikasi yang mungkin timbul,
langkah-langkah tindakan, prognosis, dan alternatif tindakan.
3. Petugas mencatat setiap edukasi/informasi yang telah
diberikan kepada pasien.
4. Jika pasien/keluarga tidak setuju/menolak dengan rencana
layanan klinis /tindakan yang akan dilakukan, petugas
menandatangani lembar Penolakan Tindakan Kedokteran.
5. Petugas memastikan bahwa pasien/keluarga mengerti perihal
informasi yang telah diberikan.
6. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani lembar
Penolakan Tindakan Kedokteran jika sudah mengerti.
7. Petugas meminta saksi untuk menandatangani lembar
penolakan tindakan kedokteran.
8. Petugas mengecek kembali kelengkapan pengisian lembar
penolakan tindakan kedokteran dan mengarsipkannya.
 Petugas melakukan pemeriksaan dan
memutuskan tindakan kedokteran yang akan
dilakukan.

Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga

mengenai diagnosis, dasar diagnosis penyakit,
tindakan yang akan dilakukan, tujuan/indikasi
tindakan, resiko tindakan dan resiko bila tak
dilakukan tindakan, komplikasi yang mungkin
timbul, langkah-langkah tindakan, prognosis, dan
alternatif tindakan.

Petugas mencatat setiap edukasi/informasi yang telah

diberikan kepada pasien.

Jika pasien/keluarga tidak setuju/menolak dengan rencana

layanan klinis /tindakan yang akan dilakukan, petugas
menandatangani lembar Penolakan Tindakan Kedokteran.

Petugas memastikan bahwa pasien/keluarga

mengerti perihal informasi yang telah
diberikan.

Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani lembar

Penolakan Tindakan Kedokteran jika sudah mengerti.

Petugas meminta saksi untuk menandatangani lembar

penolakan tindakan kedokteran.

Petugas mengecek kembali kelengkapan pengisian

lembar penolakan tindakan kedokteran dan
mengarsipkannya.

6. diagram alir

7. Unit terkait Unit layanan klinis dan penunjang klinis

8.Dokumen terkait Rekam medis pasien

Hal
 1. RiwayatPerubahanDokumen
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakukan

Hal 3/3
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. : DT/ AI/001/2019
Dokumen
DAFTA No. Revisi :0
R TILIK Tanggal : 03 Januari 2019
Terbit
Halaman : 1/1
UPTD Puskesmas Hj. Liya R, SKM, MMKes
Lamepayung NIP. 19711022 199103 2 003

YA TIDAK
N URAIAN KEGIATAN
O

1 1. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dan

memutuskan tindakan kedokteran yang akan
dilakukan.
2. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga
mengenai diagnosis, dasar diagnosis penyakit,
tindakan yang akan dilakukan, tujuan/indikasi
tindakan, resiko tindakan dan resiko bila tak
dilakukan tindakan, komplikasi yang mungkin timbul,
langkah-langkah tindakan, prognosis, dan alternatif
tindakan.
3. Apakah Petugas mencatat setiap edukasi/informasi
yang telah diberikan kepada pasien.
4. Apakah Jika pasien/keluarga tidak setuju/menolak
dengan rencana layanan klinis /tindakan yang akan
dilakukan, petugas menandatangani lembar
Penolakan Tindakan Kedokteran.
5. Apakah Petugas memastikan bahwa pasien/keluarga
mengerti perihal informasi yang telah diberikan.
6. Apakah Petugas meminta pasien/keluarga
menandatangani lembar Penolakan Tindakan
Kedokteran jika sudah mengerti.
7. Apakah Petugas meminta saksi untuk
menandatangani lembar penolakan tindakan
kedokteran.
8. Apakah Petugas mengecek kembali kelengkapan
pengisian lembar penolakan tindakan kedokteran dan
mengarsipkannya.
Jumlah
Compliance rate