SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARHAN, S.Kep Ners

Tempat/Tgl Lahir : Banjarmasin / 04 MEI 1978

Alamat Rumah : Jl Trikora Komplek Griya Yudha Pratama Rt. 8

No 13D Landasan Ulin Banjarbaru

Menyatakan bahwa tempat praktek : Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

Ruang Intensif

Nama sarana pelayanan kesehatan : Ruang Intensif (ICU/ICCU/PICU)

Alamat : JL Jenderal A. Yani No. 43 Km. 2.5

Hari praktek : Senin Sampai Dengan Minggu

Jam praktek : Dinas Pagi (08.00 – 14.00)

Dinas Sore (14.00 – 21.00)

Dinas Malam (21.00 – 08.00)

Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktek. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya.

Banjarmasin, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Minang Rusmiati S.Kep Ners