KLINIK PRATAMA POLRES TARAKAN

Jl. Jendral sudirman RT.04 No.65, kelurahan karang

Anyar, Kec. Tarakan Barat. Kode pos 77111 .

LEMBAR ASSESMENT PASIEN RISIKO TINGGI

Nama Pasien
Tanggal Lahir
JENIS PERTANYAAN ASSESMENT YA TIDAK
Gawat Darurat ( Triage )
Resusitasi Jantung Paru
Penyakit Menular
Dengan Penghalang Atau Restraint
Usia Lanjut , hamil
Bayi Dan Anak
Penderita Cacat
Gangguan Mental Emotional
Tersangka Tindak Pindana / Tahanan /Berpeluang
Dilakukan Tindakan Kekerasan/ Bunuh Diri
Penerima dialysis
Analisa Masalah :
PASIEN RISIKO TINGGI / BUKAN PASIEN RISIKO TINGGI
Tindakan

Tanggal Pengkajian Pengkaji