ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
(berdasarkan kasus)
1. Identitas klien
Nama pasien : Tn.B
Usia : 30 Tahun
2. Keluhan utama
-Kaki Lemas, Pada waktu sore dan pagi badan menjadi lemah
-Susah berdiri
3. Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh susah menggerakkan kaki dan tangan / mengalami
kelemahan.
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat ISPA
c. Riwayat penyakit keluarga : -
b. Analisa data
No. Data Problem Etiologi

1. DS: pasien mengatakan kakinya Hambatan Kelemahan fisik

lemas dan badan menjadi lemah mobilitas fisik
DO: hasil pemeriksaan GCS 2-X-3.

2 DS: pasien mengatakan pada waktu Resiko injury Gangguan saraf

sore dan pagi badan menjadi lemah
sehingga susah berdiri
DO: - Pasien tampak pucat dan
tidak berdaya
c. Diagnosa
1. Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan Fisik
2. Resiko injury b.d gangguan saraf
d. Intervensi
1. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik

NOC:

- Joint movement: Active

- Mobility level
- Self care: ADLs
- Transfer performance
Kriteria hasil:
- Klien meningkat dalam aktifitas fisik
- Mengerti tujuan dari peningkatan kekuatan dan kemampuan
berpindah
- Mempergerakkan penggunaan alat
- Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC:
- Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
- Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
- Latih, dampingi dan bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai dengan kebutuhan
2. Resiko injury b.d gangguan saraf
NOC : Risk control
Kriteria Hasil :
- Klien terbebas dari cidera
- Klien mampu menjelaskan cara / metode untuk mencegah injury / cidera
- Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan / perilaku
personal
- Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury
- Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
- Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC:
Environment Management ( Manajemen lingkungan )
- Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien serta riwayat penyakit terdahulu pasien
- Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
- Memasang side rail tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Membatasi pengunjung
- Memberikan penerangan yang cukup
- Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
- Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Memindahkan barang- barang yang membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
 PENGERTIAN

penyakit inflamasi yang tidak diketahui

asalnya dan melibatkan degenerasi
selubung mielin saraf tepi.

ETIOLOGI

Penyebab pasti belum diketahui . beberapa teori menyebut gangguan

autoimun sehingga terjadi inflamasi dan destruksi myelin, sebagian besar
kasus didahului oleh infeksi virus (Epstein-Barr virus, influenza virus,
dll), bakteri (Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumonia, dll),
Vaksinasi (BCG, tetanus, varicella, dll).

TANDA DAN GEJALA

1. Kehilangan sensitivitas
GBS 2. Terasa terbakar dan nyeri
(Guillain Barre Syndrom) 3. Kesulitan bernafas
4. Terasa menusuk dan seperti kesemutan dijari kaki dan menyebar ke tubuh
bagian atas
5. Kegoyahan saat berjalan
6. Kekakuan pada syaraf otot muka
7. Sakit dipunggung bagian bawah
8. Jantung berdenyut cepat
9. Tekanan darah tidak normal

KLASIFIKASI

a. Acute Infammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP)

b. Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)
c. Acute Motor And Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN)
d. Miller Fisher Syndrome (MFS)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENATALAKSANA 1. Pungsi lumbal berurutan

2.
1. Fisioterapi 3.
2. Perawatan pada bagian- 4.
bagian tubuh yang tertekan 5.
3. Pertahankan ROM sendi
4. Elektrokardiografi (EKG)
5. Serebrospinal (CSS)
6. Pemeriksaan kecepatan
hantar saraf (KHS) dan
Elektromiografi (EMG)
Darah lengkap
Fotorongent
Pemeriksaan fungsi paru
Pemeriksaan kecepatan hantar
saraf (nerve conduction
velocity)