NO Kejadian Tanggal Jenis IKP Keterangan

1. Penyuntikan lebih 3/29/2023 Kejadian Tidak Kronologis : Pada jam injeksi

dari dosis 19:00:00 Cedera/KTC petugas menyuntikan obat
(No Harm) tiamin.permintaan 50mg sedangkan
yg tersedia 1 vial 1000mg.petugas
menyuntikan 5 CC (500mg).

Tindakan : Tidak ada cedera

terhadap pasien, dilakukan evaluasi
reaksi obat dan pelaporan

2. Kesalahan 3/31/2023 Kejadian Nyaris Kronologis :Nama pada status yang

pemberian status 11:25:00 Cedera/KNC diberikan,berbeda dengan identitas
(Near Miss) pasien yang berobat

Tindakan :Petugas mengkonfirmasi

kembali pada penfdftaran,dengan
hasil diberikan kembali sesuai
dengan identitas pasien yang
berobat dan pencetakan kembali
SEP yang sesuai

3. Obat tdk diberikan 4/8/2023 Kejadian Tidak Kronologis : Pasien mengeluh perut
15:30:00 Diharapkan/KTD terasa begah, dpt antibiotik ceftri
(Adverse dan metronidazole. Dapat inj omz
Event)/Kejadian namun tdk diberikan sejak 2 hari
Sentinel lalu. Es obat antibiotik adalah
(Sentinel Event gangguan GI.

Tindakan : Mengingatkn ptgs unk

memberikan obat. Kluhan masih blm
teratasi

4. Pemberian obat dari 4/13/2023 Kejadian Nyaris Kronologis : Pada tanggal 13-04-
apotik tidak sesuai 20:00:00 Cedera/KNC 2023, jam 20.00 WITA, dokter jaga
resep (Near Miss) IGD Ponek meresepkan obat
gentamicyn eye, tetapi yang
diberikan oleh petugas apotik adalah
gentamicyn injeksi. Obat ini sudah
teridentifikasi keliru sebelum
diberikan kepada pasien

Tindakan : Petugas IGD ponek

segera mengkonfirmasi petugas
jaga apotik saat itu dan
menggantikan kembali obat yang
telah diresepk

5. 2 buah Tabung 4/16/2023 Kejadian Tidak Kronologi : Pasien dengan diagnosa

oksigen terjatuh 11:30:00 Diharapkan/KTD asites terpasang oksigen dan
(Adverse tabung oksigen terletak di sebelah
Event)/Kejadian kanan tempat tidur pasien. Pasien
Sentinel hendak merubah posisi duduk
(Sentinel Event) mengadap ke kiri, saat membalikan
badan pasien kuarga pasien tidak
memanggil perawat jaga, sehingga
selang oksigen tertarik dan
mengakibatkan 2 tabung jatuh dan
 mengeluarkan gas, petugas pagi
segera mencari bantuan, pasien
panik dan dibawa keluar ruangan
dibantu keluarga dan perawat,
setelah cs dan security datang
mengamankan keadaan dan
suasana sudah tenang, perawat
membantu pasein untuk kembali
masuk ke tempat tidur masing-
masing, mengatur posisi yg nyaman
dan memperbaiki infus2 pasien.

Tindakan : Melaporkan pada

security dan security datang
membantu hingga tidak ada pasien
yang cedera

6. Pasien kabur 4/26/2023 Kejadian Tidak Kroologi: Pukul 23.30 bidan masih
3:30:00 Diharapkan/KTD melihat pasien, serta ibu dan
(Adverse ayahnya ada di tempat tidur, bidan
Event)/Kejadian KIE ibu dan kluarga pasien untuk
Sentinel sering memberi ASI agar
(Sentinel Event) merangsang produksi ASI serta
menjaga kehangatan bayi, juga
menjelaskan kepada orang tua
pasien kalau besok 26 april jam
06.00 wita cek gds bayi, bidan
sempat bantu memberikan PASI
pada bayi, pagi jam 05.00 wita bidan
bangun untuk mengukur TTV semua
pasien termasuk bayi ini, melihat
pasien dan keluarganya sudah tidak
ada lagi, tanya pasien yg tempat
tidur bersebelahan, katanya pasien
dan keluarga sudah pulang dari jam
3 dini hari.

Tindakan : Melaporkan kepada

kepala ruangan