Pengkajian Keperawatan

Skenario Vertigo

Pengkajian post operasi Ny. T (35 th) datang ke rumah sakit dengan keluhan utama
pusing berputar sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pusing mendadak. Pusing
bertambah saat melakukan perubahan posisi, saat serangan timbul pasien tidak bisa
melakukan aktifitas: dalam satu minggu, 2 kali serangan berlangsung singkat ± 1 menit.

Kronologi: pasien mengeluh pusing berputar disertai keringat dingin, mual muntah dan
telinga kiri berdenging sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang ke IGD pada
tanggal 20 Februari 2021 karena mengeluh sakit kepala berputar dan muntah setiap makan
dan minum, dalam 1 hari kurang lebih 7 kali, muntah tidak menyemprot, berisi makanan dan
minuman yang dimakan sebelumnya, jumlah ± ¼ gelas dan badan terasa lemas sampai tidak
kuat membuka mata. Mual (+), muntah (+) 7 kali, demam (-) nyeri kepala (-), diplopia (-),
blurres vision (-). Pasien juga memiliki keluhan telinga berdengung sekitar 2 hari yang lalu.
Hasil pemeriksaan fisik: suhu tubuh: 37,0 (per axilla), tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi:
84x/menit, reguler. Laju nafas: 20x/menit, reguler.

 Inj. RL 20 tpm
 Betahistine 3x6 mg (po)
 Dimenhidrinate 2x50 mg (po)
 Flunarizine 2x5 mg (po)
 Inj. Ondansetron 4 mg (jika mual muntah)
 Inj. Ranitidine 2x1 (iv)

Pengkajian:

1. Indentitas Pasien
Nama: Ny. T
Umur: 35 th
Jenis kelamin: perempuan
2. Status Riwayat Kesehatan
 Status keehatan saat ini
 Keluhan utama: pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan pusing
berputar sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pusing
mendadak. Pusing bertambah saat melakukan perubahan posisi, saat
 serangan timbul pasien tidak bisa melakukan aktifitas: dalam satu
minggu, 2 kali serangan berlangsung singkat ± 1 menit.
 Alasan masuk rumah sakit: pasien atang ke IGD mengeluh sakit kepala
berputar dan muntah setiap makan dan minum, dalam 1 hari kurang
lebih 7 kali, muntah tidak menyemprot, berisi makanan dan minuman
yang dimakan sebelumnya, jumlah ± ¼ gelas dan badan terasa lemas
sampai tidak kuat membuka mata. Pasien juga memiliki keluhan
telinga berdengung sekitar 2 hari yang lalu.
 Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami : pasien tidak memiliki penyakit seperti
yang dialami sekarang
 Pernah dirawat : pasien tidak pernah dirawat dengan penyakit apapun
 Alergi: pasien tidak memiliki alergi apapun
 Kebiasaan merokok/ kopi/alkohol: pasien tidak memiliki kebiasaan
merokok ataupun kopi dan alkohol
 Riwayat penyakit keluarga: pasien tidak memiliki riwayat penyakit
turunan
 Diagnosa medis dan therapy: Inj. RL 20 tpm, Betahistine 3x6 mg (po),
Dimenhidrinate 2x50 mg (po), Flunarizine 2x5 mg (po), Inj.
Ondansetron 4 mg (jika mual muntah), Inj. Ranitidine 2x1 (iv)

Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Spiritual)

1) Persepsi dan penanganan kesehatan

Pasien merasakan pusing berputar dan pusing bertambah ketika
melakukan perubahan posisi dan pusing datang mendadak dan singkat
lebih kurang 1 menit.
2) Nutrisi metabolik
Pasien mengeluh sakit kepala berputar dan muntah setiap makan dan
minum, dalam 1 hari kurang lebih 7 kali, muntah tidak menyemprot, berisi
makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, jumlah ± ¼ gelas dan
badan terasa lemas sampai tidak kuat membuka mata.
3) Eliminasi
Pasien tidak memiliki masalah dalam proses eliminasi.
4) Aktifitas-latihan
 Sebelum sakit pasien melakukan aktifitas secara mandiri namun ketika
serangan pusing pasien datang, pasien tidak bisa melakukan aktifitas
apapun.
5) Kognitif persepsi
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan utama pusing berputar
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pusing mendadak.
Pusing bertambah saat melakukan perubahan posisi, saat serangan timbul
pasien tidak bisa melakukan aktifitas: dalam satu minggu, 2 kali serangan
berlangsung singkat ± 1 menit.
6) Tidur-istirahat
Sebelum serangan datang pasien tidak mengalami masalah pada pola
tidur dan istirahat, namun setelah sakit pasien lebih banyak tidur karena
keterbatasan dalam bergerak
7) Persepsi-konsep diri
Pasien mengganggap keadaannya yang sekarang itu karena ada yang
salah pada tubuhnya
8) Peran hubungan
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan menjalani
perannya sebagai ibu dengan baik
9) Seksualitas-reproduksi
Pasien tidak mengalami masalah pada aktifitas seksual dan reproduksi
10) Koping-tolerans stress
Pasien tidak mengalami masalah pada koping dan pengelolaan stress
11) Nilai-kepercayaan
Pasien tidak memiliki masalah pada masalah kepercayan
3. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum: lemah dan lesu
 Kesadaran: compos mentis
 TTV: S: 37,0 (per axilla), TD: 120/80 mmHg, N: 84x/menit, reguler. RR:
20x/menit, reguler.
 Pemeriksaan fisik (head to toe)
 Kepala
o inspeksi: simetris, distribusi rambut merata
 o Palpasi: tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
 Mata
o Inspeksi: simteris, tidak ada katarak, konjungtiva tidak anemis, dan
sklera tidak ikterik. Pergerakan bola mata sama, reflek pupil bagus
o Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 Hidung
o Inspeksi: simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung
o Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
 Telinga:
o Inspeksi: simetris, tidak ada secret, pasien mengatakan telinganya
berdengung 2 hari yang lalu
o Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
 Mulut
o Inspeksi : simetris, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis
o Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 Leher
o Inspeksi: simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
o Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 Dada
o Inspeksi: simteris, pergerakan dinding dada baik, tidak ada edema
o Palpasi: tidak ada nyeri tekan
o Perkusi: bunyi sonor
o Aukultasi: bunyi napas vesikuler
 Abdomen
o Inspeksi: simetris, warna kulit merata, tidak ada distensi
o Palpasi: tidak ada nyeri tekan, ballotement (-)
o Perkusi: bunyi timpani
o Auskultasi: bising usus normal
 Ekstremitas
o Atas: simetris dan tidak ada nyeri tekan, edema dan lesi
 o Bawah: simetris dan tidak ada nyeri tekan, edema dan lesi
 Genetalia
o Inspeksi: pasien tidak terpasang kateter
o Palpasi: tidak ada nyeri tekan

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Vertigo Risiko Hipovolemia
- Pasien mengeluh mual ↓
dan muntah setiap Sistem keseimbangan tubuh
makan dan minum yang terganggu
dikonsumsi sebelum- ↓
nya. Sensasi seperti bergerak,
DO: berputar
- Klien tampak pucat dan ↓
lemas Sekresi lambung naik
- Klien muntah 7 kali ↓
dalam sehari Aliran balik
- Klien muntah dengan ↓
jumlah ± ¼ gelas Mual/muntah
↓
Risiko Hipovolemia
DS: Vertigo Risiko Jatuh
- Klien mengeluh pusing ↓
berputar sejak 2 hari Sistem keseimbangan tubuh
sebelum masuk rumah terganggu
sakit. ↓
- Klien mengeluh telinga Sensasi seperti bergerak,
berdengung sekiat 2 berputar
hari yang lalu. ↓
- Klien mengeluh pusing Gangguan di SPP atau SST
akan bertambah saat ↓
melakukan perubahan Spasme sarat/peningkatan
 posisi. intracranial
↓
DO: Disorientasi
- Klien tampak lemas ↓
- Klien tampak ber- Risiko Jatuh
keringat dingin
- Pusing dan berputar
berlangsung ± 1 menit
- TTV:
Suhu 37°C
TD 120/80
Nadi 84 x/menit
RR 20 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif
2. Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan

LUARAN DAN INTERVENSI

Luaran
Status cairan L.03028
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan status cairan membaik
Kriteria hasil:
 Kekuatan nadi membaik dari 2 ke 4
 Turgor kulit membaik dari 2 ke 4
 Output urine membaik dari 2 ke 4
 Dispnea menurun dari 2 ke 4
Intervensi
Manajemen Hipovolemia I.14508
Obervasi:
 Pariksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. Nadi meningkat, nadi teraba lemah
tekanan dara menurun, membran mukosa
kering, volume urin menurun, hematokrit
meingkat, haus lemah)
 Monitor intake dan output cairan oral
Terapeutik:

 Edema perifer menurun dari 2 ke 4  Hitung kebutuhan cairan

 Frekuensi nadi meningkat dari 2 ke 4  Berikan posisi modified trendelenburg

 Tekanan darah meningkat dari 2 ke 4  Berikan asupan cairan oral

 Membrane mukosa meningkat dari 2 ke Edukasi:

 4  Anjurkan memperbanyak asupan cairan
 Jugular venous pressure (JVP) oral
menignkat dari 2 ke 4  Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Kadar Hb meningkat dari 2 ke 4 mendadak
 Kadar Ht meningkat dari 2 ke 4
Termoregulasi L.141314 Pencegahan cedera I.14537
Tujuan: Observasi:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x8  Identifikasi obat yang berpotensi
jam keparahandan yang cedera yang menyebabkan cidera
diamatiata auatu  Identifikasi kesuaian alas kaki atau
Kriteria Hasil: stoking elastis pada ekstremitas bawah
 Pucat menurun dari dari 2 ke 4 Terapeutik:
 Takipnea menurun dari 2 ke 4  Sediakan pencahayaan yang memadai
 Pengisian kapiler membaik dari 2 ke 4  Sosialisasikan pasien dengan keluarga
 Ventilasi meningkat dari 2 ke 4 dengan lingkungan rawat inap
 Sediakan alaskaki anti slip
 Sediakan urinal atau urinal untuk ke
eliminasi di dekat tempat tidur, jika perlu
 Pastikan barang-barang pribadi mudah di
jangkau
 Tingkatkan frekuensi obserfasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi:
 Jelaskan intervensi pencegahan jatuh
kepada pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perrlahan
dan duduk beberapa menit sebelum
berdiri