Tindakan Pertanyaan kepada Pasien Laporan Temuan

Perkenalan

Kumpulkan peralatan, ketuk pintu dan cuci tangan

Halo Bu Morrison, nama saya Sianna dan saya akan menjadi perawat siswa Anda hari ini.
Apa kabarmu hari ini?
Dapatkah saya memeriksa band ID Anda?
Bisakah Anda memberi tahu saya nama dan tanggal lahir Anda?
Apakah Anda memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan atau lateks?

Saya ingin melakukan penilaian fisik dan mengajukan beberapa pertanyaan. Bukankah waktu yang tepat?
Bagus, saya akan memberi kita beberapa privasi. (tarik tirai)

Tarik kursi dan posisikan diri setinggi mata dengan pasien

Bagaimana tidurmu tadi malam?
Apakah Anda memiliki kekhawatiran hari ini?
Sekarang saya akan memeriksa tanda-tanda vital Anda.

Ambil suhu. Letakkan manset di satu tangan, denyut nadi di tangan lainnya dan jalankan mesin sambil memeriksa denyut nadi
radial dan pernapasan.
Tekanan darah pasien adalah ___/___ di lengan kanannya dalam posisi terlentang.
Denyut nadi radial adalah ____, frekuensi dan ritme teratur.
Saturasi oksigen adalah ___% di udara ruangan.
Respirasi adalah ____ napas per menit dengan laju dan ritme teratur, tidak melelahkan.
Suhu mulut adalah ___F.
Apakah Anda mengalami sakit hari ini?

Survei Umum/Status Mental

Bisakah Anda memberi tahu saya nama Anda lagi?
Apakah Anda tahu di mana Anda berada sekarang?
Apakah Anda tahu hari apa dalam seminggu itu?

Pasien adalah A&O x3, berorientasi pada orang, tempat dan waktu
Pasien tampak bergizi baik tanpa distres yang jelas.
Pasien memiliki kebersihan pribadi yang baik dan tidak ada bau badan atau napas yang jelas.
Pengaruh dan perilaku yang sesuai untuk situasi.
Ekspresi wajah simetris dan sesuai.
Bicara jelas dan tidak terganggu.

Kulit
Periksa kulit untuk warna, suhu, kelembaban dan tekstur; kepala, kedua lengan dan kedua kaki dengan punggung tangan.
Warna kulit sesuai dengan ras.
Tidak ada peningkatan suhu yang jelas dicatat.
Kulit kering, hangat dan halus.
Tidak ada lesi kulit yang diamati
Tidak ada tenda yang diamati.
Tindakan Pertanyaan kepada Pasien Laporan Temuan

Kepala, Mata, Telinga, Hidung dan Tenggorokan

Apakah Anda memakai lensa korektif?
Pasien memakai lensa korektif
Tarik kelopak mata ke bawah dan lihat sklera dan konjungtif dengan ibu jari
Sklera putih dan konjungtiva bening. Tidak ada eritema atau drainase.

Tolong lihat lurus ke depan.

Periksa ukuran pupil dan PERRLA dengan senter pena. Bersinar di setiap mata dua kali, periksa reaksi langsung dan reaksi mata
yang berlawanan. Pegang pena, minta pasien untuk melihatnya dan bawa ke arah mereka untuk fokus.
Pupil berukuran 3mm, sama, bulat, reaktif terhadap cahaya dan akomodasi

Apakah Anda memakai alat bantu dengar?

Pasien tidak memakai alat bantu dengar korektif dan merespons dengan tepat kata yang diucapkan.
Inspeksi bibir untuk kesimetrisan, warna, kelembaban atau lesi.
Bibir simetris, merah muda, lembab dan tanpa lesi.

Dada / Paru-paru

Apakah Anda mengalami sesak napas atau batuk?

Inspeksi dada untuk kesimetrisan gerakan dan nilai gerakan pernapasan.
Pola pernapasan teratur dan simetris.
Upaya tampaknya tidak melelahkan tanpa retraksi yang jelas atau penggunaan otot aksesori.

Auskultasi suara napas kanan dan kiri anterior - ruang interkostal ke-2, garis mid-klavikula, kiri dan kanan
Auskultasi suara napas lateral pada ruang interkostal ke-5 anterior ke mid-axillary line - tempat dimulainya payudara (sejajar
dengan puting susu)
Auskultasi suara napas kanan dan kiri posterior dalam pola kupu-kupu, ular bolak-balik - 6 lokasi dimulai di atas tulang selangka
Tidak ada mengi yang jelas, ronki, crackel, gosokan atau stridor, secara bilateral

Jantung
Apakah Anda mengalami nyeri dada?
Apakah Anda merasa jantung Anda berdebar atau berdetak tidak teratur?

Auskultasi nadi apikal di apeks, ruang interkostal ke-5, bisa di atas jaringan payudara - puting susu - diafragma dan bel
Denyut nadi apikal memiliki frekuensi dan irama yang teratur tanpa adanya murmur, gallop, atau gesekan
yang jelas
Periksa capillary refill pada kedua tangan dan kaki
Pengisian kapiler kurang dari 2 detik
Tindakan Pertanyaan kepada Pasien Laporan Temuan

Perut
Apakah Anda mengalami mual, muntah, diare, sembelit atau masalah buang air kecil?

Inspeksi kontur perut

Abdomen rata dan sejajar secara bilateral
Auskultasi bising usus pada keempat kuadran dengan diafragma
Suara mangkuk hadir di keempat kuadran

Bisakah Anda menekuk lutut untuk saya? Saya akan menekan perut Anda sedikit, beri tahu saya jika Anda
merasakan nyeri atau nyeri.

Palpasi perut dengan ringan dalam gerakan melingkar dengan ujung jari, tekan keempat kuadran
Tidak ada kelembutan atau kekakuan dicatat dengan palpasi ringan
Palpasi perut dalam-dalam dengan satu tangan di tangan lainnya, pukul keempat kuadran
Tidak ada nyeri tekan, organomegali atau massa yang dicatat dengan palpasi dalam

Neuromuskuler/Vaskular Perifer
Apakah Anda mengalami mati rasa atau kesemutan?
Apakah Anda mengalami sakit betis?

Periksa ekstremitas atas dan bawah untuk pengecilan otot

Ekstremitas atas dan bawah tampak tanpa pengecilan otot

Dapatkah Anda memegang jari-jari saya dengan kedua tangan?

Bisakah kamu mendorong kakimu ke tanganku?
Kekuatan genggaman dan dorongan kaki adalah 5/5 secara bilateral.
Tidak ada kelemahan atau tremor dicatat.
Inspeksi tungkai bawah dan kaki untuk edema
Tidak ada edema pretibial atau pedal yang dicatat
Palpasi nadi dorsalis pedis
Denyut dorsalis pedis memiliki frekuensi dan irama reguler 2+ secara bilateral

Bisakah Anda menggoyangkan jari kaki Anda?

Katakan padaku kapan kamu bisa merasakan aku menyentuh jari kakimu.
Gerakan dan sensasi jari kaki utuh secara bilateral.
Jari kaki berwarna merah muda dan hangat untuk disentuh secara bilateral.
Nilai betis
Betis tanpa eritema, edema atau panas
Tindakan Pertanyaan kepada Pasien Laporan Temuan

IV's, Drains, Dressings/TED, dll.

Tidak ada tempat infus atau pompa, tidak ada peralatan medis, tidak ada sayatan atau luka, dan tidak ada
saluran pembuangan atau selang TED.

Terima kasih Bu Morrison, penilaian Anda sudah lengkap.

Apakah Anda memiliki pertanyaan?

Kardiovaskular Terfokus
Bisakah Anda memberi tahu saya nama Anda lagi?
Apakah Anda tahu di mana Anda berada sekarang?
Apakah Anda tahu hari apa dalam seminggu itu?
Pasien adalah A&O x3, berorientasi pada orang, tempat dan waktu

Saya perlu mengambil tanda-tanda vital Anda

Instruktur akan mengatakan "tanda-tanda vital telah diambil"

Apakah Anda mengalami nyeri dada?

Apakah Anda merasa jantung Anda berdebar atau berdetak tidak teratur?

Periksa warna kulit dan bibir

Kulit dan bibir berwarna merah muda, tidak ada eritema atau sianosis
Auskultasi suara napas kanan dan kiri anterior - ruang interkostal ke-2, garis mid-klavikula, kiri dan kanan
Auskultasi suara napas lateral pada ruang interkostal ke-5 anterior ke mid-axillary line - tempat dimulainya payudara (sejajar
dengan puting susu)
Auskultasi suara napas kanan dan kiri posterior dalam pola kupu-kupu, ular bolak-balik - 6 lokasi dimulai di atas tulang selangka
Tidak ada mengi yang jelas, ronki, crackel, gosokan atau stridor, secara bilateral
Auskultasi 5 area perikardium - diafragma dan bel
Aorta - interkostal ke-2 sisi kanan, dekat dengan tulang dada
Pulmonal - interkostal ke-2 sisi kiri, dekat dengan tulang dada
Erbs - interkostal ke-3 sisi kiri, dekat dengan tulang dada
Trikuspid - interkostal ke-4 sisi kiri, dekat dengan tulang dada
Mitral - sisi kiri interkostal ke-5, garis mid-klavikula; di atas area puting
Detak jantung dan ritme normal tanpa murmur, gallop atau gesekan
Kaji defisit nadi dengan mendengarkan apeks pada interkostal ke-5, garis mid-klavikula; daerah puting sambil memeriksa denyut
nadi radial
Tidak ada defisit nadi yang jelas
Kaji adanya distensi vena jugularis dengan berbaring mendatar, minta pasien untuk melihat ke kiri dan naikkan tempat tidur ke
sudut 45 derajat, perhatikan hilangnya jugularis
Tidak ada distensi vena jugularis yang jelas
Kaji edema pre-tibial dan pedal
Tidak ada edema pre-tibial atau pedal dicatat

Kaji warna dan isi ulang kapiler jari telunjuk dan jempol kaki secara bilateral
Capillary refill pada ekstremitas kurang dari 2 detik secara bilateral
Tindakan Pertanyaan kepada Pasien Laporan Temuan

Terima kasih Bu Morrison, penilaian Anda sudah lengkap.

Apakah Anda memiliki pertanyaan?

Pernafasan Terfokus
Bisakah Anda memberi tahu saya nama Anda lagi?
Apakah Anda tahu di mana Anda berada sekarang?
Apakah Anda tahu hari apa dalam seminggu itu?
Pasien adalah A&O x3, berorientasi pada orang, tempat dan waktu

Saya perlu mengambil tanda-tanda vital Anda

Instruktur akan mengatakan "tanda-tanda vital telah diambil"

Apakah Anda mengalami sesak napas?

Apakah Anda mengalami nyeri dada saat bernapas?
Apakah Anda batuk?
pasien akan mengatakan ya
Apakah itu produktif?
pasien akan mengatakan ya dan meminta Anda mengeluarkan dahak

Kaji dahak
Ada ____ jumlah dahak yang ____ (kental, berair, berbusa) dan ___ berwarna
Periksa warna kulit dan bibir
Kulit dan bibir berwarna merah muda, tidak ada eritema atau sianosis
Inspeksi trakea untuk penempatan garis tengah
Trakea adalah garis tengah
Inspeksi dada untuk simetri gerakan dan konfigurasi
Gerakan dada simetris tanpa kelainan konfigurasi
Kaji upaya pernapasan
Tidak ada retraksi yang jelas atau penggunaan otot aksesori
Auskultasi suara nafas kanan dan kiri anterior pada 8 lokasi dimulai dari atas klavikula dengan pola kupu-kupu dan ular bolak-
balik
Auskultasi suara napas lateral di 4 lokasi di setiap sisi mulai dari ketiak anterior, interkostal ke-2, interkostal ke-4 dan interkostal
ke-5, bergerak ke anterior ke sisi kanan untuk lobus tengah
Auskultasi suara nafas kanan dan kiri posterior pada 10 lokasi mulai dari garis klavikularis, menggunakan pola kupu-kupu dan
ular bolak-balik
Bunyi napas simetris tanpa tanda mengi, ronchi, crackles, rubs, atau stridor yang jelas
Perkusi bidang paru untuk redup pada 10 lokasi posterior, sama dengan lokasi auskultasi
Tidak ada area kusam yang jelas
Tindakan Pertanyaan kepada Pasien Laporan Temuan

Auskultasi bunyi jantung di apeks, garis mid-klavikula interkostal ke-5; daerah puting dengan bel dan diafragma
Denyut jantung dan ritme teratur dengan murmur, gallop atau gesekan
Periksa jari untuk clubbing
Tidak ada clubbing yang diamati

Terima kasih Bu Morrison, penilaian Anda sudah lengkap.

Apakah Anda memiliki pertanyaan?

Neuro Terfokus
Bisakah Anda memberi tahu saya nama Anda lagi?
Apakah Anda tahu di mana Anda berada sekarang?
Apakah Anda tahu hari apa dalam seminggu itu?
Pasien adalah A&O x3, berorientasi pada orang, tempat dan waktu

Saya perlu mengambil tanda-tanda vital Anda

Instruktur akan mengatakan "tanda-tanda vital telah diambil"

Pasien tampak bergizi baik tanpa distres yang jelas.

Pasien memiliki kebersihan pribadi yang baik dan tidak ada bau badan atau napas yang jelas.
Pengaruh dan perilaku yang sesuai untuk situasi.
Ekspresi wajah simetris dan sesuai.
Bicara jelas dan tidak terganggu

Tolong lihat lurus ke depan.

Periksa ukuran pupil dan PERRLA dengan senter pena. Bersinar di setiap mata dua kali, periksa reaksi langsung dan reaksi mata
yang berlawanan. Pegang pena, minta pasien untuk melihatnya dan bawa ke arah mereka untuk fokus.
Pupil berukuran 3mm, sama, bulat, reaktif terhadap cahaya dan akomodasi

Bisakah kamu mengangkat alismu?

Senyum?
Cemberut?
Kembungkan pipimu?
Saraf kranial 7 masih utuh

Bisakah Anda membuka mulut dan berkata "ahhh"?

Gunakan cahaya untuk melihat uvula
Saraf kranial 9 & 10 utuh dengan munculnya uvula

Bisakah kamu menjulurkan lidah?

Saraf kranial 12 masih utuh.
Lidah berada di garis tengah tanpa tremor

Bisakah kamu memegang jariku?

Pasien dapat mengikuti perintah satu langkah

Bisakah kamu meremas kedua tanganku?

Bisakah kamu mendorong kakimu ke tanganku?
Tindakan Pertanyaan kepada Pasien Laporan Temuan

Kekuatan otot sesuai dengan situasi

Genggaman tangan dan dorongan kaki adalah 5/5 secara bilateral

Apakah Anda mengalami mati rasa atau kesemutan di jari tangan atau kaki?
Tutup matamu dan beri tahu aku ketika kamu merasakan aku menyentuh jari-jarimu
Sekarang beri tahu saya saat Anda merasakan saya menyentuh jari kaki Anda
Tidak ada parasthesia dicatat di jari tangan atau kaki

Terima kasih Bu Morrison, penilaian Anda sudah lengkap.

Apakah Anda memiliki pertanyaan?