PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MIRIT
Alamat Jl. Daendels, Desa Tlogodepok Kec. Mirit Kebumen
Telp. (0287)6651014, E-mail: puskesmasmirit.pm@gmail.com, Kode Pos 54395

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. 800/ / 2022

Kepada : No. Nama Jabatan Keterangan Alamat

Pemeriksaan Kesehatan Berkala
1 Eti Wagiyati Kader Desa Pekutan
(Kegiatan Posbindu)
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
2 Nugraheni Rahayu Kader Desa Pekutan
(Kegiatan Posbindu)
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
3 Anjar Wiratmi Kader Desa Pekutan
(Kegiatan Posbindu)

Maksud pelaksanakan tugas : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (Kegiatan Posbindu)

Pada tanggal : 18 Januari 2022

Tempat tujuan : Desa Pekutan

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 18 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS MIRIT

KABUPATEN KEBUMEN

dr. Endang Wresni Wiratmi

Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19770820 200801 2 010
Mengetahui
Kedatangannya di : Desa Pekutan
Pada tanggal : 18 Januari 2022
Kepala : Desa Pekutan

( ........................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MIRIT
Alamat Jl. Daendels, Desa Tlogodepok Kec. Mirit Kebumen
Telp. (0287)6651014,
Telp. (0287)6651014, E-mail: puskesmasmirit.pm@gmail.com,
E-mail: puskesmasmirit.pm@gmail.com, Kode Pos 54395
Kode Pos 54395

Nama Petugas : Eti Wagiyati

Tujuan Perjalanan : Desa Pekutan
Tanggal Perjalanan : 18 Januari 2022
Maksud Perjalanan : Pemeriksaan Kesehatan Berkala (Kegiatan Posbindu)
Hasil :

Pelaksana Tanda tangan

1 Eti Wagiyati 1..................

2 Nugraheni Rahayu 2…………

3 Anjar Wiratmi 3…………..

Mengetahui
Kedatangannya di : Desa Pekutan

Pada tanggal : 18 Januari 2022

Kepala : Desa Pekutan

( ........................................ )
 DAFTAR PENERIMAAN

Terima dari : Pemerintah Kabupaten Kebumen

Banyaknya uang : Rp.150.000,- (Seratus lima puluh ribu rupiah)
Untuk pembayaran : Transport Akomodasi Kader Pemeriksaan Kesehatan Berkala (Kegiatan Posbindu)
Puskesmas Mirit Bulan Januari 2022.

JUMLAH
NO NAMA JABATAN TUJUAN TEMPAT TANGGAL TANDA TANGAN
DITERIMA
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
1 Eti Wagiyati Kader Desa Pekutan Rp 50,000.00 1
(Kegiatan Posbindu)
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
2 Nugraheni Rahayu Kader Desa Pekutan Rp 50,000.00 2
(Kegiatan Posbindu)
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
3 Anjar Wiratmi Kader Desa Pekutan Rp 50,000.00 3
(Kegiatan Posbindu)
JUMLAH Rp 150,000.00

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabata Pelaksana Bendahara Pengeluaran
Dinkes PPKB Kab. Kebumen Teknis Kegiatan Dinkes PPKB Kab. Kebumen

dr.H.A Dwi Budi Satrio,M.Kes Winarti, SKM. MPA Ucih Mardiasih, SE,MM
NIP. 19620303 198901 1 002 NIP. 19770706 200604 2 008 NIP. 19690502 199103 2 006