SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Erwin, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Alam, 31 Desember 1969

No. KTP : 1407013112650015
Alamat Sekarang : Jl. Teluk Nilap, RT 003 RW 005, Kecamatan Kubu
Babussalam
Pekerjaan : PNS

Menyatakan dengan benar menyaksikan kecelakaan yang terjadi :

Lokasi : JL. Jendral Sudirman, Teluk Nilap, ( Lintas Kubu)

Waktu : Senin, 21 Agustus 2023 Pukul 07.00 wib

Dan mengetahui serta mengenal korban :

Nama : Fattahul Jannah, S.Pd

Tampat/ Tanggal Lahir : Rantau Panjang Kiri, 08 Juli 1996

No. KTP : 140701014807960004

Alamat Sekarag : Simpang Pelita, Rantau Panjang Kiri

Pekerjaan : Guru Honor Pemda

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sesuai
dengan keperluan tindak lanjut kecelakaan.

Kubu Babussalam, 21 Agustus 2023

Matre
1000

ERWIN