PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Gubernur H. Muhammad Ali Amin Kel. / Kec. Alang-Alang Lebar Palembang
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
Email : layanan@rs-erba.go.id Website : www.rs-erba.go.id

KUESIONER TENTANG KUALITAS HIDUP ( WHOQOL) – BREF

PASIEN RAWAT INAP GERIATRI

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Mohon kesedian Bapak/Ibu untuk mengikuti survey ini.
2. Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan Bapak/Ibu terhadap kualitas hidup, kesehatan
dan hal-hal lain dalam hidup Bapak/ibu.
3. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada Bapak/Ibu, bersamaan dengan pilihan
jawaban
4. Pilihlah jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai
5. Jika Bapak/Ibu yakin dengan jawaban yang akan Bapak/Ibu berikan terhadap pertanyaan yang
diberikan, pikiran pertama yang seringkali muncul pada benak Bapak/Ibu merupakan jawaban
terbaik
6. Yakinlah dalam pikiran Bapak/Ibu segala standar hidup, harapan, kesenangan, dan perhatian
Bapak/Ibu. Saya akan bertanya apa yang Bapak/Ibu pikirkan tentang kehidupan Bapak/Ibu
pada empat minggu terakhir.
7. Atas bantuan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

IDENTITAS RESPONDEN:
Nama (Inisial) :
Umur :
Agama/Suku :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah SD SLTP
SLTA Diploma/Sarjana
Pekerjaan sebelumnya : Tidak bekerja Wiraswasta Petani
PNS Buruh/Karyawan
Status perkawinan :

Mohon Diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai pendapat anda

Keterangan : BR : Buruk
BS : Biasa-Biasa Saja
BA : Baik
NO ASPEK YANG DITANYAKAN BR BS B
A
1 Bagaimana menurut anda kualitas hidup anda
2 Seberapa puas anda terhadap kesehatan anda
3 Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah anda dalam beraktivitas
sesuai kebutuhan anda
4 Seberapa jauh anda menikmati hidup anda
5 Seberapa jauh anda merasa hidup anda berarti
6 Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi
7 Secara umum, seberapa aman anda rasakan dalam kehidupan anda
sehari-hari
8 Apakah anda memiliki vitalitas yang cukup untuk beraktivitas sehari-hari
9 Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda
10 Apakah anda memiliki cukup uang untuk memenuhi kebutuhan anda
11 Seberapa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenang senang
/rekreasi
12 eberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk bekerja
13 Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul
14 Seberapa puaskah anda dengan tidur anda
15 Seberapa puaskah anda dengan kehidupan seksual anda
16 Seberapa puaskah anda dengan dukungan yg anda peroleh dr teman
anda
17 Seberapa puaskah anda dengan kondisi tempat anda tinggal saat ini
18 Seberapa puaskah anda dengan transportasi yg hrs anda jalani
19 Seberapa sering anda memiliki perasaan negatif seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa, cemas dan depresi
20 Seberapa puaskah anda dgn akses anda pd layanan kesehatan?