POLIKLINIK POLITEKNIK ILMU PELAYARAN

SEMARANG
Jl. Singosari No. 2A Kota Semarang Jawa Tengah 50242
Telp. (024) 8311527, 8311528, Fax. (024) 8311529

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Poliklinik Politeknik Ilmu Pelayaran (PIP) Semarang menerangkan bahwa pada
hari ini Senin tanggal 01 November 2021, telah memeriksa :
Nama : WESLY THOMAS HUTABALIAN
Tempat, tanggal lahir : BATAM, 04 Maret 1999
No. KTP/SIM : 2171110403999001
Alamat : Kav. Sagulung Baru Blok V/91

Dengan hasil pemeriksaan :

1. Tinggi badan : 162 cm
2.Berat badan : 50 kg
3. Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
4. Nadi : 80 x/Menit
5. Mata (Pembeda Warna) : Baik
6. Lain-lain : Normal

Kesimpulan : Sehat
Semarang, 01 November 2021
Dokter Periksa

dr. ROSVY WALIDA

NIP. 19670512 199803 2 001

surat keterangan Dokter ini berlaku selama 3 bulan dan berakhir sampai tanggal 01 February 2022