LAPORAN PENDAHULAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN KASUS PULMONARY HIPERTENSION

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Pelatihan ICU Dasar Perawat Tahun 2023
di RSUD Dr. Saiful Anwar Jawa Timur

Oleh Kelompok 11 :
1. Aqillatul Husna, A.Md., Kep.
2. Singgih Suhartoyo, S.Kep., Ns.

PELATIHAN ICU DASAR PERAWAT

INSTALASI PELATIHAN
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR
JAWA TIMUR
2023
LAPORAN
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah milik Allah SWT, atas segala limpahan kasih sayangNya.
Shalawat serta salam mudah-mudahan senantiasa tercurahkan kepada Nabi Besar
Muhammad SAW. Alhamdulillahirobbil ‘alamin Puji dan Syukur kehadirat Allah
SWT, atas anugerah dan petunjuk yang diberikan. Karena izin Allah kami dapat
Menyusun laporan penugasan kasus ini dengan judul “Laporan Pendahuluan dan
Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Diagnosa Hipertensi Pulmonal”

Kami menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kata
sempurna. Untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun
agar pelaksanaan laporan ini nantinya menjadi lebih baik dan dapat bermanfaat.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ........................................................................................... 1

LEMBAR PERSETUJUAN..................................................................................... i
KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
PENDAHULUAN ................................................................................................. iv
A. LAPORAN PENDAHULUAN ....................................................................... 1
1. Pengertian atau definisi ................................................................................ 1
2. Klasifikasi .................................................................................................... 1
3. Etiologi ......................................................................................................... 2
4. Pathway dan Patofisiologi ............................................................................ 2
5. Manifestasi klinis ......................................................................................... 4
6. Pemeriksaan penunjang ................................................................................ 4
7. Penatalaksanaan ........................................................................................... 5
8. Komplikasi ................................................................................................... 5
9. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ............................................................ 6
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 13
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PASIEN .......................................... 14
1. Pengkajian .................................................................................................. 14
2. Pemeriksaan fisik ....................................................................................... 17
3. Analisa data ................................................................................................ 24
4. Prioritas diagnosa keperawatan .................................................................. 25
5. Rencana atau intervensi asuhan keperawatan ............................................ 26
6. Catatan Perkembangan ............................................................................... 29
PENUTUP ............................................................................................................. 50
1. Simpulan .................................................................................................... 50

iii
 PENDAHULUAN

Di Indonesia diperkirakan sekitar 25 ribu pasien Hipertensi Pulmonal

dengan prevalensi 1 : 10.000 penduduk berdasarkan data yang dihimpun selama
beberapa tahun terakhir oleh YHPI ( Yayasan Hipertensi Paru Indonesia)
(Wahyudi, 2021).

Hipertensi pulmonal dapat didefinisikan sebagai gangguan fisiologis yang

menyebabkan berbagai kondisi klinis dan komplikasi terutama pada system
kardiovaskular respirasi. Gejala yang muncul pada pasien dengan hipertensi
pulmonal antara lain kelelahan, nyeri dada, sesak napas, dan syncope ( Rasmin,
Putra, Septiyani, & Alatas, 2018).

HIpertensi pulmonal bukanlah final diagnose, melainkan titik awal untuk

melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Peningkatan aliran darah atau peningkatan
resistensi arteri pulmonal merupakan salah satu penyebab hipertensi pulmonal.
Hipertensi pulmonal idiopatik atau primer merupakan penyakit obstruksi pembuluh
darah arteri pulmonal yang disebabkan oleh poliferasi sel endotel kapiler yang
patologik.

Dalam laporan ini penulis menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada

pasien dengan diagnosa Hipertensi Pulmonal.

iv
A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian atau definisi
Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang ditandai dengan
peningkatan tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang
menyebabkan peningkatan tekanan sisi kanan jantung. Hal tersebut
menyebabkan aliran darah ke paru-paru menjadi lebih sulit dan dapat
meningkatkan tekanan pada arteri paru-paru. Akibatnya bilik kanan bawah
harus bekerja lebih keras untuk memompa darah, sehingga otot jantung
menebal dan akhirnya dapat berkembang menjadi gagal jantung kanan.
Kondisi ini menyebabkan sesak nafas, pusing dan pingsan pada saat
melakukan aktivitas.
Hipertensi pulmonal juga dapat didefinisikan sebagai gangguan
fisiologis yang menyebabkan berbagai kondisi klinis dan komplikasi
terutama pada system respirasi dan kardiovaskular (Daiyansyah & Laksono,
2022).

2. Klasifikasi
a. Hipertensi Pulmonal Primer
Merupakan hipertensi pulmonal yang tidak diketahui penyebabnya.
Keadaan ini sering terjadi pada usia 20-40 tahun dan sering didapatkan
pada perempuan dengan perbandingan 2:1, angka kejadian pertahun
sekitar 2-3 kasus per 1 juta penduduk, dengan awitan penyakit sampai
timbulnya gejala sekitar 2-3 tahun.
b. Hipertensi Pulmonal Sekunder
Merupakan jenis yang lebih umum diakibatkan oleh penyakit paru atau
jantung diderita oleh klien. Penyebab paling umum dari jenis sekunder
adalah konstriksi arteri pulmonal akibat hipoksia karena penyakit paru
obstruksi kronik (PPOK), obesitas, inhalasi asap dan kelainan
neuromuscular.

1
3. Etiologi
Banyak penyakit yang dapat menyebabkan elevasi arteri pulmonalis
tekanan. Sehingga istilah hipertensi pulmonal bukanlah final diagnosis,
tetapi titik awal untuk penyelidikan lebih lanjut. Beberapa penyebab
utama hipertensi pulmonal yaitu :
a. Penyempitan atau obstruksi arteri pulmonalis
b. Peningkatam tekanan vena pulmonalis
c. Elevasi persisten aliran darah paru
d. Penyakit tromboemboli kronis (Firth & Conlon, 2020)

4. Pathway dan Patofisiologi

Hipertensi pulmonal memiliki ciri khas terjadinya vasokonstriksi
pulmonal sebagai konsekuensi dari disfungsi endotel yang kemudian
menyebabkan vasokonstriksi, remodelling vascular dengan proliferasi
sel yang berlebihan diperparah dengan adanya penurunan apoptosis dan
thrombosis sel.
Proses remodelling merupakan ciri khas patologis dari hipertensi
arteri pulmonal, kemudian akan mempengaruhi seluruh lapisan
pembuluh darah yang kemudian menyebabkan obstruksi arteri pulmonal
akibat proliferasi pembuluh darah. Selanjutnya akan terjadi peningkatan
pulmonary vascular resistance (PVR) yang belum dapat dikompensasi
oleh dinding jantung kanan yang masih tipis. Proses adaptasi dan
kompensaasi terjadi maladaptive, remodelling hipertrofi ventrikel kanan.
Hipertrofi ventrikel kanan akan menyebabkan gangguan kinerja ventrikel
kiri dikarenakan pergeseran sputum interventrikel yang menyebabkan
gangguan pengisian ventrikel kiri, gangguan fungsi sistolik dan diastolic
ventrikel kiri. Kegagalan ventrikel kanan dapat menyebabkan gagal
sirkulasi dan terjadi syok yang dapat menyebabkan kematian (Hartono &
Rahardjo, 2023).

2
 Penyempitan arteri Kehamilan dengan VSD
Gagal jantung kiri PPOK
pulmonal

Hipertensi Pulmonal

Peningkatan kerja
jantung

Gagal jantung kanan Kelebihan cairan

Oedem perifer

Gangguan
Cardiac output menurun Transport darah ke Sesak saat bernapas
Oedem Paru Ventilasi Spontan
paru menurun

Asidosis/Alkalosis
Penurunan curah Hipoksia paru Takipneu
Respiratorik
jantung

Pola napas tidak

Iskemik Miokard Gangguan
efektif
pertukaran gas

Nyeri Akut

3
5. Manifestasi klinis
Pada pasien dengan hipertensi pulmonal memiliki gejala klinis yang
tidak khas. Gejala akan muncul bila penyakit sudah dalam taraf lanjut.
Penyakit biasanya berlangsung progresif namun gejala yang timbul
sangat bervariasi mulai dari ringan atau tanpa gejala sampai berat. Gejala
hipertensi pulmonal antara lain : sesak napas, kelelahan, nyeri dada, dan
syncope (Rasmin, Putra, Septiyanti, & Alatas, 2018).
Pada pasien hipertensi pulmonal terjadi juga kelainan hepatomegali
karena peningkatan kerja jantung kanan untuk memompakan darah ke
paru melalui resistensi arteri pulmonal yang meningkat, sehingga terjadi
hipertrofi dan dilatasi dari ventrikel kanan. Karena pada hipertensi
pulmonal, curah jantung berkurang maka terjadi penimbunan darah yang
abnormal dalam ventrikel kanan sehingga memungkinkan untuk
mengalami gagal jantung kanan dapat terjadi setiap saat.
Dokter biasanya akan menanyakan Riwayat penyakit untuk mencari
penyebabnya. Riwayat penyakit keluarga perlu digali apakah ada factor
keturunan. Riwayat penggunaan obat kokain, metamfetamin dan alcohol.
Kebiasaan merokok menyebabkan emfisema dan mencetuskan HAP.
Pemeriksaan fisik juga mutlak dilakukan untuk menegakkan diagnosis
(Suling, 2018).

6. Pemeriksaan penunjang
a. EKG (Elektrokardiogram)
Pemeriksaan utama pada hipertensi pulmonal bertujuan untuk
mendeteksi sinyal listrik di jantung
b. Ekokardiogram
Untuk melihat gambaran struktur, Gerakan, dan kinerja jantung
c. Tes pencitraan
Dilakukan dengan rontgen dada, CT Scan, MRI, dan PET Scan
untuk melihat kondisi jantung pasien
d. Tes darah
Memeriksa penyebab hipertensi pulmonal atau tanda komplikasi

4
 e. Kateterisasi jantung
Untuk mengukur tekanan di arteri pulmonalis dan ventrikel kanan
jantung secara langsung

7. Penatalaksanaan
a. Pengobatan
Pengobatan hipertensi pulmonal bertujuan untuk mengoptimalkan fungsi
jantung kiri dengan menggunakan obat-obatan seperti diuretic, beta-bloker
dan ACE inhibitor atau dengan memperbaiki katup jantung mitral atau
katup aorta.
b. Obat-obatan vasoaktif
Terapi yang digunakan untuk memperbaiki gejala pada pasien dengan
hipertensi pulmonal diantaranya antagonis kalsium, prostanoid, antagonis
reseptor endotelin, dan inhibitor fosfodiesterase. Obat tersebut bertujuan
untuk mengurangi tekanan dalam pembuluh darah paru.
c. Terapi bedah
Terapi intervensi seperti septostomy dapat dilakukan dengan tujuan
perbaikan penghantaran oksigen sistemik berdasarkan perbaikan curah
jantung. Kerugian dari terapi ini yaitu dapat mengurangi kadar oksigen
dalam darah (hipoksia).
d. Transplantasi
Transplantasi paru atau jantung-paru yang pada umumnya dilakukan jika
disfungsi ventrikel kanan sangat berat atau adanya penyakit jantung
bawaan yang kompleks (Wahyudi, 2021).

8. Komplikasi
Apabila tidak ditangani, beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh
hipertensi pulmonal yaitu :
a. Menyebabkan komplikasi pada Wanita hamil
b. Aritmia ( gangguan irama jantung )
c. Terbentuknya gumpalan darah
d. Perdarahan di paru-paru

5
 e. Pembesaran jantung kanan dan gagal jantung (Tim Medis Siloam, 2023)

9. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
• Identitas
Nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama/suku, warga
negara, Bahasa yang digunakan, dan penanggung jawab yang meliputi
nama, alamat, dan hubungan dengan klien.
• Keluhan utama
Dispnea, nyeri dada substernal.
• Riwayat kesehatan sekarang
Sering tidak menunjukkan gejala yang spesifik, dispnea saat aktivitas,
fatique dan syncope.
• Riwayat Kesehatan dahulu
Gagal jantung kiri, HIV, penyakit autoimun, sirosis hati, anemia sel sabit,
penyakit bawaan, penyakit tiroid, PPOK, penyakit paru intertisial, sleep
apnea,emfisema.
• Pemeriksaan fisik
Berdasarkan pengkajian umum dan pengkajian neurologi menunjukkan
manifestasi kerusakan organ.
- Otak : Sakit kepala, mual, muntah, epistaksis, kesemutan pada
ekstremitas, enchepalopati, hipertensis ( mengantuk, kejang atau koma )
- Mata : retinopati ( hanya dapat dideteksi dengan penggunaan
oftalmuskop, yang akan menunjukkan hemoragie retinal dan eksudat
dengan papilledema), penglihatan kabur
- Jantung : gagal jantung ( dispnea pada pergerakan tenaga, takikardia )
- Ginjal : penurunan keluaran urine dalam hubungannya dengan
pemasukan cairan, penambahan berat badan tiba-tiba dan edema.

6
 Review of Sistem B1-B6
- B1 : sesak nafas yang timbul secara bertahap, kelemahan, batuk tidak
produktif, gejala yang timbul adalah hemoptisis, nyeri ( pada hipertensi
pulmonal akut )
- B2 : Tekanan dalam pembuluh darah meningkat dan aliran terganggu, gagal
jantung kanan, oksigen yang kurang dari normal, edema perifer (
pembengkakan pada tungkai terutama tumit dan kaki ), distensi vena
jugularis, hepatomegaly
- B3 : Pusing
- B4 : Normal
- B5 : Normal
- B6 : Penurunan toleransi dalam melakukan aktivitas, kelemahan
• Pemeriksaan penunjang
- EKG : Gambaran tipikal menunjukkan pembesaran atrium dan ventrikel
kanan
- X-Ray : Pembesaran ventriken kanan dan/atau atrium kanan, dilatasi arteri
pulmonal
- Kateterisasi jantung : tekanan PAP lebih dari 25 mmHg pada saat istirahat,
atau lebih 30 mmHg pada saat aktivitas.
- Laboratorium : pemeriksaan Analisa gas darah, kimia dan darah lengkap

b. Diagnose
• Gangguan ventilasi spontan b.d Kelelahan otot pernapasan d.d dispnea
• Pola napas tidak efektif b.d Depresi pusat pernapasan d.d Takipnea
• Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi - perfusi
• Nyeri akut b.d Agen pencidera fisiologis d.d skala nyeri
• Hipervolemia b.d gangguan aliran balik vena d.d edema
• Penurunan curah jantung b.d Perubahan afterload d.d CRT >3 detik

7
c. Rencana atau intervensi asuhan keperawatan beserta kriteria hasil

Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Gangguan ventilasi Setelah diberikan asuhan Dukungan Ventilasi (
spontan b.d keperawatan 1x7 jam I.01002 )
Kelelahan otot diharapkan ventilasi Observasi :
pernapasan d.d spontan meningkat - Identifikasi adanya
Dispnea dengan kelelahan otot bantu
Kriteria Hasil : napas
- Dispnea menurun - Monitor status respirasi
- Penggunaan otot dan oksigenasi (
bantu napas menurun frekuensi dan
- Po2 meningkat kedalaman napas,

- Pco2 menurun penggunaan otot bantu

napas, bunyi napas
tambahan, saturasi
oksigen )
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Berikan posisi semi
fowler atau fowler
- Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan ( nasal
kanul, masker wajah,
masker rebreathing
mask atau non
rebreathing mask )
Kolaborasi :

8
 - Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi (
efektif b.d Depresi keperawatan 1x7 jam I.01014 )
Observasi
pusat pernapasan d.d diharapkan pola napas
• Monitor frekuensi,
Takipnea membaik dengan Kriteria irama, kedalaman dan
Hasil : upaya napas
• Monitor saturasi
- Dispnea menurun oksigen
- Penggunaan otot • Monitor hasil AGD
bantu napas menurun • Monitor hasil x-ray
thorax
- Frekuensi napas Kolaborasi
membaik • Kolaborasi pemberian
oksigen

3 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi (

pertukaran gas b.d keperawatan 1x7 jam I.01014 )
Observasi :
Ketidakseimbangan diharapkan pertukaran
• Monitor frekuensi,
ventilasi-perfusi d.d gas meningkat dengan irama, kedalaman dan
PH meningkat kriteria hasil : Upaya napas
• Monitor pola napas (
• Tingkat kesadaran
seperti bradypnea,
meningkat takipnea, hiperventilasi,
• Dispneu menurun kussmaul, Cheyne-
stoker, biot, ataksik )
• Gelisah menurun
• Monitor saturasi
• PCO2 membaik oksigen
• PH arteri membaik • Monitor nilai AGD
• Monitor hasil x-ray
thorax
Terapeutik :
• Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

9
4 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (
pencidera fisiologis keperawatan 1x7 jam I.08238 )
d.d skala nyeri diharapkan tingkat nyeri Observasi :
menurun dengan Kriteria - Identifikasi lokasi,
Hasil : karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
- Frekuensi nadi - Identifikasi respon
membaik nyeri non verbal
- Gelisah menurun Terapeutik :
- Berikan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (
terapi pijat, Teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau
dingin )
- Ajarkan Teknik
relaksasi nafas dalam
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu
5 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen
gangguan aliran keperawatan selama 1x7 Hipervolemia ( I.03114 )
balik vena d.d edema jam, diharapkan Observasi :
keseimbangan cairan - Periksa tanda dan gejala
meningkat dengan hypervolemia
Kriteria Hasil :

10
 - Asupan cairan sedang - Identifikasi penyebab
- Haluaran urin hypervolemia
meningkat - Monitor hemodinamik
- Edema menurun - Monitor intake dan
- Turgor kulit membaik output
Terapeutik :
- Tinggikan kepala
tempat tidur 30-4-
derajat
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
diuretic jika perlu
6 Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung (
jantung b.d keperawatan selama 1x7 I.02075 )
Perubahan afterload jam, diharapkan curah Observasi :
d.d CRT >3 detik jantung meningkat - Identifikasi tanda atau
dengan Kriteria Hasil : gejala primer
- Kekuatan nadi perifer penurunan curah
kuat jantung (dispnea,
- Edema menurun kelelahan, edema,

- Crt membaik ortopnea, peningkatan

CVP)
- Tekanan darah
membaik - Identifikasi tanda atau
gejala sekunder
penurunan curah
jantung (peningkatan
berat badan,
hepatomegaly, distensi
vena jugularis,
palpitasi, ronchi basah,

11
 oliguria, batuk, kulit
pucat)
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi
oksigen
Terapeutik :
- Posisikan semi fowler
atau fowler dengan
kaki ke bawah atau
posisi nyaman
- Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress, jika
perlu
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan
oksigen >94%
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

12
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Medis Siloam. 2023. Hipertensi Pulmonal – Penyebab, Gejala, dan

Pengobatannya. Tersedia dalam
<https://www.siloamhospitals.com/informasi-siloam/artikel/apa-itu-
hipertensi-pulmonal> Diakses pada 9 September 2023.

Wahyudi, dr Ferdinand. 2021. Mengenal Hipertensi Pulmonal. Tersedia dalam

<https://pjnhk.go.id/artikel/mengenal-hipertensi-pulmonal> Diakses pada 9
September 2023
Suling, F.R.W. 2018. Hipertensi Arteri Pulmonalis. Majalah Kedokteran FK UKI,
XXVII (4), pp.173-183.
Hartono, Pinter., Rahardjo, Sri. 2023. Manajemen Anestesi pada Pasien Obstetri
dengan Kelainan Jantung KOngenital dan Risiko Hipertensi Pulmonal. Jurnal
Anestesi Obstetri Indonesia, 6(2) pp.128-142.
Daiyansyah, Sultan., Laksono, Sidhi. 2022. Gambaran Ekokardiografi Jantung
Bagian Kanan Pada Pasien Hipertensi Pulmonal. Human Care Journal, 7(2)
pp.290-296.
Firth, J., Conlon, C. 2020. Oxford Textbook of Medicine: Sixth Edition Volume 3.
Oxford University Press.
Rasmin, M., Putra, A.C., Septiyani, D., & Alatas, M. F. 2018. Hipertensi Pulmoner,
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia 2018.

13
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PASIEN
1. Pengkajian
• Identitas klien
Nama : Ny. F
Usia : 21 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : DSN Krajan Timur Rt 6/5
Tanggal MRS : 5 September 2023
Tanggal Masuk ICU : 6 September 2023
Tanggal Pengkajian : 7 September 2023

• Status Kesehatan Saat Ini

Px mengatakan sesak napas. Sesak nafas kurang lebih 3 hari.
Keluhan muncul secara tiba-tiba, dan sering memberat setelah
melakukan akrtivitas rumah. Px mengatakan nyeri pada luka post op
caesar.

• Riwayat Kesehatan Saat Ini

Px mengatakan sesak nafas kurang lebih 3 hari. Keluhan
muncul secara tiba-tiba, dan sering memberat setelah melakukan
akrtivitas rumah. Kemudian nyeri pada luka post op Caesar.

• Riwayat Kesehatan Terdahulu

Px dan keluarga mengatakan bahwa px tidak memiliki
Riwayat penyakit apapun sebelumnya

14
 • Riwayat keluarga (Genogram)
Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan :Perempuan meninggal

: Tinggal serumah : Pasien

• Riwayat lingkungan
Px dan suami tinggal di rumah sendiri, memiliki lingkungan yang
bersih, biasanya px menyapu rumah pagi dan sore hari, memiliki ventilasi yang
baik.

• Pola aktivitas
• Aktivitas di rumah : Px biasa makan 3x sehari, mandi 2x sehari, mampu
memakai maupun berganti pakaian secara mandiri, px mampu melakukan
aktivitas secara mandiri dan dapat berjalan tanpa bantuan.
• Aktivitas di Rumah Sakit : Pasien diseka 2x sehari pagi dan sore, makan
6x melalui selang NGT, mengganti pakaian dibantu oleh perawat, aktivitas
terbatas di tempat tidur

15
• Pola nutrisi metabolik
• Dirumah : Makan 3x sehari, mampu menghabiskan 1 porsi makanan, tidak
ada pantangan makanan apapun, nafsu makan baik, tidak ada kenaikan
maupun penurunan berat badan, minum air putih 1-2 liter per hari, tidak
menggunakan gigi palsu
• Dirumah sakit : Diit NPC 6x200 cc perhari melalui NGT, mengandung
200kcal/200 cc, Kh : 31,1 gr, L : 8,4 gr, P : 12,4 gr, tidak ada penurunan
berat badan, Residu gaster (-), bising usus 8-12 x/mnt

• Pola eliminasi BAB dan BAK

• Dirumah : Px BAB 1x sehari setiap pagi, konsistensi
• Dirumah sakit : Px terakhir BAB tgl 6/9/23 konsistensi lunak , BAK
melalui kateter dengan produksi urin 50-100 cc/jam

• Pola Tidur-istirahat
• Dirumah : px tidur 5-6 jam sehari
• Dirumah sakit : px lebih banyak tidur

• Pola kebersihan diri

• Dirumah : Px mandi 2x sehari, keramas 1x sehari, gosok gigi 2x sehari saat
mau tidur malam dan saat bangun tidur pagi, ganti baju tiap habis mandi,
memotong kuku seminggu sekali, tak ada kesulitan dan mampu melakukan
personal hygiene secara mandiri
• Dirumah sakit : Px diseka oleh perawat 2x sehari pagi dan sore, tidak dapat
keramas, gosok gigi dengan bantuan oral hygiene menggunakan kassa dan
aseptic oleh perawat, ganti baju dibantu oleh perawat, seluruh personal
hygiene dibantu oleh perawat karna pasien kesulitan melakukan secara
mandiri

• Pola toleransi-koping stress

• Pasien kesulitan mengambil keputusan sendiri dan selalu meminta
keluarga untuk membantu memutuskan, cara px menghadapi stress yaitu
dengan meminta izin untuk bertemu keluarga satu kali dalam sehari,
harapan setelah menjalani perawatan kondisi bisa stabil dan membaik.
Perubahan yang dirasa setelah sakit aktivitas menjadi terbatas, badan
terasa lemas.

16
• Konsep diri
Px mampu mengidentifikasikan kemampuan dan kelemahannya.
Mampu menghargai dirinya sendiri dan melakukan tugas sesuai perannya

• Pola peran dan hubungan

Px berperan sebagai ibu dalam keluarga, memiliki suami anak dan
keluarga Bagai system pendukung, selama perawatan keluarga sangat
mendukung dan menyemangati px agar segera sembuh dan bisa berkumpul
dengan keluarga dalam keadaan sehat.

• Pola komunikasi
Suku pasien jawa, biasanya berkomunikasi menggunakan Bahasa jawa
dan Indonesia, tidak ada pantangan, beragama Islam

• Pola seksualitas
Tidak memiliki masalah hubungan seksual

• Pola nilai dan kepercayaan

Agama yang dianut agama Islam. Sebelum sakit px melaksanakan
ibadah sholat 5 waktu, namun selama sakit pasien tidak mampu melaksanakan
ibadah sholat 5 waktu. Harapan klien bisa segera membaik dan bisa segera
melaksanakan kegiatan ibadah.

2. Pemeriksaan fisik
• Head to toe
Kepala : Bersih, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri teka
Mata : Simetris, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor
Telinga : Bersih, pendengaran baik, tidak menggunakan alat
bantu dengar
Hidung : Tidak ada polip, tidak ada benjolan, mukosa hidung
lembab, tidak ada masalah penciuman
Mulut dan Gigi : Gigi bersih, karies gigi (+), bibir lembab, tidak ada
peradangan
Wajah dan Leher : Tidak ada luka di wajah, tirus. Tidak ada pembesaran
tiroid dan vena jugularis. Terpasang CVC di Vena
subclavia kanan triple lumen.
Dada
- Inspeksi : Pergerakan dada simetris
- Palpasi : Simetris, tidak ada nyeri tekan dan retraksi dinding
dada
- Perkusi : Redup

17
 - Auskultasi : Vesikuler -/-, ronchi +/+, wheezing -/-
Abdomen :
- Inspeksi : Datar, terdapat luka post op sctp pada bagian
bawah.
Kondisi luka bersih. Perdarahan (-)
- Palpasi : Nyeri tekan pada luka post op
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Bising usus 8-12 x/mnt
Genetalia : Tidak ada keluhan
Ekstremitas : Kekuatan otot 4444
Integumen : Turgor kulit kering, sawo matang

• Assessment Review B1-B6

B1 ( Breathing )
Px mengatakan sulit mengeluarkan dahak. Nafas terasa sesak. Px
bernafas dengan alat bantu ventilator mode spontan menggunakan NIV,
pergerakan dada simetris kanan dan kiri. Tampak bernapas dengan otot
bantu pernapasan. Irama pernapasan teratur. Takipnea dengan RR : 26-30
x/menit. Suara napas tambahan ronchi (+) Batuk tidak efektif (+) Nebu
Iloprost/4 jam

+ Ronchi - Wheezing
+ -
+ -
- -
- -

Setting Respon Normal

Psupp : 5 cmH2O Pins + PEEP : 24 cmH2O

PPeak : 24 cmH2O < 35 cmH2O
Pins : 15 cmH2O

PEEP : 9 cmH2O 7.2 – 8.1 cmH2O

Ftrig : 3 l/min

FiO2 : 50% SPO2 : 94-96% >96%

Tv : 6-8 ml/kgbb Tv : 382 - 512 ml 390 – 520 ml

Mv : Tv x RR Mv : 10 - 13.7 l/min 9.3 – 12.4

18
B2 ( Blood )
Tidak ada perdarahan. Kulit pucat (-) sianosis (-) pembesaran vena jugularis
(-)
HR : 108-124 x/menit
Irama : Sinus Takikardi
BP : 130 – 150
mmHg
70 – 80

MAP : 90 – 110 mmHg

Artery Line

IBP : 90 – 110 mmHg

60 – 70

Terpasang CVC di Vena subclavia kanan triple lumen sejak tgl 6/9/23.
Arteri line terpasang pada arteri brachialis kanan sejak tgl 7/9/23. Fiksasi
kuat dan bersih, cvc dan arteri line paten dan tidak buntu. Nadi teraba kuat,
irama teratur, CRT <2 detik

IBW : 45,5 + 0,91 x (TB – 152,4)

: 45,5 + 0,91 x (150 – 152,4)
: 45,4 + 0,91 x (-2,4)
: 45,5 + (-2,1)
: 43 kg

Kebutuhan cairan 30 – 40 cc/24 jam

1290 - 1720 cc/24 jam
376 – 501 cc/7 jam
Jenis cairan Volume

Parenteral
1. IVFD Gelofusal 30 cc/jam 1. 720 cc/24 jam
210 cc/7 jam

2. Paracetamol 3x100 cc 2. 300 cc/24 jam

100 cc/7 jam

19
 3. Levofloxacin 1x750 mg ( E4 ) 3. 150 cc/24 jam

4. Ketorolac 3x30 mg 4. 3 cc/24 jam

1 cc/7 jam

5. Metoclopramide 3x10 mg 5. 6 cc/24 jam

2 cc/7 jam

6. Asam Tranexamat 3x500 mg 6. 15 cc/24 jam

5 cc/7 jam

7. Ranitidine 2x50 mg 7. 4 cc/24 jam

2 cc/7 jam

8. Ceftriaxone 2x1 gr 8. 200 cc/24 jam

100 cc/7 jam
Syringe : Syringe :
1. NTG 10 mg/jam 1. 240 cc/24 jam
70 cc/ 7 jam

2. Furosemide 10 mg/jam 2. 48 cc/24 jam

14 cc/7 jam

3. Morfin 0,5 mg/jam 3. 12 cc/24 jam

4 cc/7 jam

Enteral
NPC 6 x 200 cc/24 jam 1200 cc/24 jam
NPC 2x200 cc/7 jam 400 cc/7 jam

Terapi P.O : 60 cc/24 jam

1. Adalat oros 30 mg-0-0 20 cc/7 jam
2. Methildopa 3x500 mg
3. Revatio 3x20 mg

Total 2.958 cc/24 jam

1.078 cc/7 jam

B3 ( Brain )
Px sadar penuh dengan GCS E4V5M6.
E : Membuka mata spontan (4)

20
V : Kata-kata teratur (5)
M : Mengikuti perintah (6).
Pupil isokor, reflek cahaya +/+ saat diberi rangsang cahaya, diameter 2/2,
klien mampu berbicara dengan jelas. Terdapat luka post caesarea di
Abdomen bagian bawah. Px tampak meringis. Px tampak gelisah
P : Nyeri saat batuk
Q : Seperti disayat
R : Bagian luka post op di perut bagian bawah
S:5
T : Hilang timbul 1-2 menit

Terpasang syring morphin 0,5 mg/jam

𝑆𝑒𝑑𝑖𝑎𝑎𝑛 10 𝑚𝑔
➢ Konsentrasi : : : 10 mg/cc
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 1 𝑐𝑐
𝑃𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑡𝑎𝑎𝑛 0,5
➢ Kec : 𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 : : 0,05 cc/jam
10

Terpasang Dexmed 0,3 mcg/kgbb/jam

𝑆𝑒𝑑𝑖𝑎𝑎𝑛 200 𝑚𝑐𝑔
➢ Konsentrasi : : : 10 mcg/cc
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 20 𝑐𝑐
𝑃𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑡𝑎𝑎𝑛 𝑥 𝐵𝐵 0,3 𝑥 51
➢ Kec : : : 1,53 cc/jam
𝐾𝑂𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 10

B4 ( Bladder )
Terpasang kateter no.16 sejak tgl 6/9/23. Fiksasi kuat dan bersih. Warna urin
kuning kecoklatan
➢ Urin ( n ) : 0,5 – 1 cc/jam
: 22 – 43 cc/jam
➢ Prod urin ( 7 jam ) : 30-50 cc/jam : 400 cc/7 jam
➢ IWL : 10 – 15 cc/24 jam
: 430 – 645 cc/24 jam
: 18 cc/jam x 7 = 125 cc/7 jam
➢ Balance cairan ( 7 jam )
Intake – ouput : 1.078 – 525 : + 553 cc/7 jam

B5 ( Bowel )
Terpasang NGT no.16 sejak tgl 7/9/23 dengan kedalaman 50cm. Abdomen
soefl, residu (-) BAB (-) Bising usus 8-12 x/menit.
➢ Kebutuhan nutrisi 25 – 30 kcal/kgbb/hari
: 1075 – 1290 kcal/hari
➢ Kebutuhan karbohidrat 60% dari total kalori
: 645 – 774 kcal/hari
➢ Kebutuhan lemak 40% dari total kalori
: 430 – 516 kcal/hari

21
➢ Kebutuhan protein 1,2 – 2 gr/kgbb/hari
: 51,6 – 86 gr/hari
Formula Total Volume Kh L P
nutrisi
Gelofusin 30 x 24 - 720 cc - - -

NPC 6x200 1200 1200 cc 31,1 x 4 8,4 x 9 x 12,4 x 6 :

(200kcal/200 cc) kcal x 6 : 6 : 453,6 74,4
Kh : 31,1 gr 746,4
L : 8,4 gr
P : 12,4 gr
Total 1200 1920 746,4 453,6 74,4

➢ Kebutuhan nutrisi px terpenuhi

B6 ( Bone )
Terdapat luka post op section caesarea, tertutup kassa. Verban bersih dan
fiksasi kuat. Posisi head up 30°, turgor kulit baik, akral hangat, suhu 36,8℃
Kekuatan otot
4 4

4 4

Oedem - -

+ +

• Hasil pemeriksaan penunjang saat pengkajian awal

➢ Hasil BGA 7/9/23
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

PH 7,46 7,35 – 7,45

PCO2 36,8 mmHg 35 – 45

PO2 60,2 mmHg 80 – 100

HCO3 26,1 mmol/L 22 – 26

BE 2.0 mmol/L (-3) – (+3)

Saturasi 91,2% >95%

22
 Kesimpulan : Alkalosis Respiratorik Primer
➢ Hasil Foto Thorax (7/9/23)
• Gambaran paru kanan dan kiri tampak keunguan
• Sudut kostophrenikus kanan dan kiri tampak jelas dan lancip
• Tampak infiltrate di lapang paru kiri bawah
• Tampak terpasang cvc dengan ujung distal setinggi VT.S
𝑎+𝑏 4+8
• CTR : : : 0,6 : 60% ( n : <56% )
𝑐 20
Kesimpulan : Pneumonia + Cardiomegali

➢ Hasil Serum Elektrolit (6/9/23)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Natrium 129 mmol/L 136 – 145

Kalium 4.09 mmol/L 3.5 – 5.1

Clorida 97 mmol/L 93 – 107

Albumin 2,34 g/dL 3,5 – 5,2

• Terapi yang diberikan selama di ICU saat pengkajian awal

Injeksi :
- Paracetamol 3x1 gr
- Levofloxacin 1x750 mg ( E4 )
- Ketorolac 3x30 mg
- Metoclopramide 3x10 mg
- Asam Tranexamat 3x500 mg
- Ranitidine 2x50 mg
- Ceftriaxone 2x1 gr
Syringe :
- NTG 10 mg/jam
- Furosemide 10 mg/jam
- Morfin 0,5 mg/jam
P.O :
- Adalat oros 30 mg-0-0
- Methildopa 3x500 mg
- Revatio 3x20 mg

Nebul :
- Nebul Lioprost/4 jam

23
3. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Px mengatakan nafas terasa Kelelahan otot Gangguan

sesak pernapasan ventilasi spontan

DO :

• RR : 26 – 30 x/mnt
• Px tampak bernafas
menggunakan bantuan
otot pernapasan
• SPO2 : 94-96%

2 Ds : Px mengatakan nafas terasa Depresi pusat Pola napas tidak

sesak pernapasan efektif

DO :

• Px tampak dispneu
• Frekuensi napas 26-30 x/mnt
• Px tampak bernapas
menggunakan otot bantu
pernapasan
• Hasil AGD tgl 7/9/23
PH : 7,46
PCO2 : 36,8 mmHg
HCO3 : 26,1 mmol/L
BE : 2.0 mmol/L
(Alkalosis Respiratorik)

24
 • Hasil foto thorax 7/9/23
(Cardiomegaly +
Pneumonia)

3 DS : Px mengatakan nyeri pada Agen pencidera Nyeri akut

luka post op fisik

• P : Nyeri saat batuk

Q : Seperti disayat
R : Bagian luka post op di
perut bagian bawah
S:5
T : Hilang timbul 1-2 menit

DO :

• Terdapat luka post caesarea di

Abdomen bagian bawah
• Pasien tampak meringis
• Px tampak gelisah
4 DS : - Gangguan aliran Hipervolemia
balik vena
DO :

• Asupan cairan 1.078/ 7 jam

• Haluaran urin 500 cc/7 jam
• Edema pada kedua ekstrimitas
bawah
• Balance cairan +578

4. Prioritas diagnosa keperawatan

25
 • Gangguan ventilasi spontan b.d Kelelahan otot pernapasan d.d
dispnea
• Pola nafas tidak efektif b.d Depresi pusat pernapasan d.d Takipneu
• Nyeri akut b.d Agen pencidera fisik d.d Skala nyeri
• Hipervolemia b.d Gangguan aliran balik vena d.d Edema

5. Rencana atau intervensi asuhan keperawatan

Diagnosa Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Gangguan ventilasi Setelah diberikan asuhan Dukungan Ventilasi (
spontan b.d Kelelahan keperawatan 1x7 jam I.01002 )
otot pernapasan d.d
diharapkan ventilasi spontan Observasi :
Dispneu
meningkat dengan - Identifikasi adanya
Kriteria Hasil : kelelahan otot bantu
- Dispnea menurun napas
- Penggunaan otot bantu - Monitor status
napas menurun respirasi dan
- Takipneu menurun oksigenasi (
frekuensi dan
kedalaman napas,
penggunaan otot
bantu napas, bunyi
napas tambahan,
saturasi oksigen )
Terapeutik :
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas
- Berikan posisi semi
fowler atau fowler
- Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan (
nasal kanul, masker

26
 wajah, masker
rebreathing mask
atau non rebreathing
mask )

2 Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan Pemantauan Respirasi

b.d Depresi pusat keperawatan 1x7 jam ( I.01014 )
pernapasan d.d Observasi :
diharapkan masalah pola
Takipneu - Monitor frekuensi,
nafas membaik dengan irama, kedalaman
Kriteria Hasil : dan upaya napas
• Dispnea menurun - Monitor frekuensi
napas (takipneu)
• Frekuensi napas
- Monitor saturasi
membaik oksigen
• Penggunaan otot bantu - Monitor nilai AGD
napas menurun - Monitor hasil x-ray
thorax
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian oksigen

3 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (

pencidera fisik d.d keperawatan 1x7 jam I.08238 )
Skala nyeri
diharapkan tingkat nyeri Observasi :
menurun dengan Kriteria - Identifikasi lokasi,
Hasil : karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas,
- Meringis menurun intensitas nyeri

- Gelisah menurun - Identifikasi skala

- Mampu menggunakan nyeri

Teknik non farmakologis - Identifikasi respon

nyeri non verbal
Terapeutik :

27
 - Berikan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri ( terapi pijat,
Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat atau dingin )
- Ajarkan Teknik
relaksasi nafas
dalam
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgesic, jika perlu

4 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen

Gangguan aliran balik keperawatan selama 1x7 jam, Hipervolemia (
vena d.d Edema diharapkan keseimbangan I.03114 )
cairan meningkat dengan Observasi :
Kriteria Hasil : - Periksa tanda dan
- Asupan cairan sedang gejala hypervolemia
- Haluaran urin meningkat - Identifikasi
- Edema menurun penyebab
hypervolemia
- Monitor
hemodinamik
- Monitor intake dan
output
Terapeutik :

28
 - Tinggikan kepala
tempat tidur 30-45
derajat
Terapeutik :
- Kolaborasi
pemberian diuretic
jika perlu

6. Catatan Perkembangan

➢ Hari Perawatan Pertama

Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan
Keperawatan dan jam
1. Gangguan Kamis, 7/9/23 ( Implementasi Keperawatan
ventilasi 09.00 ) Observasi :
spontan b.d - Memonitor status respirasi dan oksigenasi (
Kelelahan otot
frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
pernapasan d.d
Dispneu otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen )
Terapeutik :
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan posisi semi fowler 30°
- Memberikan oksigenasi NIV

Evaluasi Keperawatan
S: Px mengatakan sesak napas
O:
- Px dispneu dengan RR 26-30x/mnt
- Penggunaan otot bantu napas
- Saturasi oksigen 94-96%

A: Masalah belum teratasi

29
 P:

Observasi :
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas
2. Monitor status respirasi dan oksigenasi (
frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen )

Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
2. Pola nafas tidak Kamis, 7-9-23 ( Implementasi Keperawatan
efektif b.d 10.00 ) Observasi
Depresi pusat • Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan d.d dan upaya napas
Takipneu • Memonitor saturasi oksigen
• Memonitor hasil AGD
• Memonitor hasil x-ray thorax
Kolaborasi
• Berkolaborasi pemberian oksigen
menggunakan ventilator NIV

Evaluasi Keperawatan
S: Px mengatakan sesak nafas
O:
• Px tampak dispneu
• Frekuensi napas 26-30 x/mnt
• Px masih tampak bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan
• Hasil AGD tgl 7/9/23 (Alkalosis Respiratorik)

30
 • Hasil foto thorax 7/9/23 (Cardiomegaly +
Pneumonia)

A: Masalah belum teratasi

P:

Observasi

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan

upaya napas
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor hasil AGD
4. Monitor hasil x-ray thorax
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen
menggunakan ventilator NIV

3. Nyeri akut b.d Kamis, 7/9/23 ( Implementasi Keperawatan

Agen pencidera 11.00 ) • Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
fisik d.d Skala durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri
• Mengidentifikasi skala nyeri
• Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
• Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgesic
• Paracetamol inf 3x1 gr
• Inj ketorolac 3x30 mg
• Syr Morphin 0,5 mg/jam

Evaluasi

S : Px mengatakan nyeri pada luka post op

• P : Nyeri saat batuk

Q : Seperti disayat
R : Bagian luka post op di perut bagian
bawah
S:5

31
 T : Hilang timbul 1-2 menit

O:
• Terdapat luka post caesarea di Abdomen
bagian bawah
• Pasien tampak meringis
• Tampak gelisah
• Px mampu melakukan relaksasi napas
dalam saat nyeri
A : Masalah belum teratasi

P:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik :
1. Ajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesic

4. Hipervolemia Kamis, 7/9/23 ( Implementasi Keperawatan

b.d gangguan 12.00 ) Observasi :

aliran balik • Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia

vena d.d edema • Mengidentifikasi penyebab hypervolemia

• Memonitor hemodinamik
• Memonitor intake dan output
Terapeutik :
• Meninggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat
Kolaborasi :

32
 • Kolaborasi pemberian diuretic Furosemide
20 mg/jam

Evaluasi

S:-

O:

• Asupan cairan 1.078/ 7 jam

• Haluaran urin 500 cc/7 jam
• Edema pada kedua ekstrimitas bawah
• Balance cairan +578

A : Masalah belum teratasi

P:
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
2. Monitor hemodinamik
3. Monitor intake dan output
4. Monitor balance cairan
Terapeutik :
1. Meninggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic
Furosemide 20 mg/jam

33
➢ Hari Perawatan Ke Dua

Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan

Keperawatan dan jam
1. Gangguan Jum’at, Implementasi Keperawatan
pernapasan 8/9/23 ( Observasi :
spontan 09.00 ) - Memonitor status respirasi dan oksigenasi (
d.nd
frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
Dispnea
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen )
Terapeutik :
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan posisi semi fowler 30°
- Memberikan oksigenasi HFNC dengan Flow 40
lpm dan FiO2 60%

Evaluasi Keperawatan
S: Px mengatakan sesak napas
O:
- Px dispneu dengan RR 26-28 x/mnt
- Penggunaan otot bantu napas
- Saturasi oksigen 96-97%

A: Masalah belum teratasi

P:

Observasi :
3. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas
4. Monitor status respirasi dan oksigenasi (
frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen )

34
 Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
2. Pola nafas Jum’at, Implementasi Keperawatan
tidak efektif 8-9-23 ( Observasi
b.d Depresi 10.00 ) • Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan
pusat upaya napas
pernapasan • Memonitor saturasi oksigen
d.d • Memonitor hasil AGD
Takipneu • Memonitor hasil x-ray thorax
Kolaborasi
• Berkolaborasi pemberian oksigen menggunakan
HFNC dengan flow 40 lpm FiO2 60%

Evaluasi Keperawatan
S: Px mengatakan sesak sedikit berkurang
O:
• Px masih tampak dispneu
• Frekuensi napas 26-28 x/mnt
• Px masih tampak bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan

A: Masalah belum teratasi

P:

Observasi

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan

upaya napas
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor hasil AGD
4. Monitor hasil x-ray thorax
Kolaborasi

35
1. Kolaborasi pemberian oksigen
menggunakan HFNC

36
3. Nyeri akut Jum’at, Implementasi Keperawatan
b.d Agen 8/9/23 ( • Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
pencidera 11.00 ) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik d.d
Skala nyeri • Mengidentifikasi skala nyeri
• Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
• Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgesic
• Paracetamol inf 3x1 gr
• Inj ketorolac 3x30 mg
• Syr Morphin 0,5 mg/jam

Evaluasi

S : Px mengatakan nyeri pada luka post op

berkurang

• P : Nyeri saat batuk berkurang

Q : Seperti disayat berkurang
R : Bagian luka post op di perut bagian
bawah
S:3
T : Hilang timbul 1-2 menit

O:
• Terdapat luka post caesarea di Abdomen
bagian bawah, kondisi luka bersih,
perdarahan (-)
• Pasien masih tampak meringis
• Gelisah berkurang
• Px Mampu melakukan relaksasi napas
dalam saat nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian

37
 P:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik :
1. Ajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesic

4. Hipervolemia Jum’at, Implementasi Keperawatan

b.d gangguan 8/9/23 ( Observasi :
12.00 ) • Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
aliran balik
vena d.d • Memonitor hemodinamik
edema • Memonitor intake dan output
• Memonitor balance cairan
Terapeutik :
• Meninggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian diuretic Furosemide
10 mg/jam

Evaluasi

S:-

O:

• Asupan cairan 1.168/ 7 jam

• Haluaran urin 1600 cc/7 jam
• Edema pada kedua ekstrimitas bawah
berkurang
• Balance cairan -432

38
A : Masalah teratasi sebagian

P:
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
2. Monitor hemodinamik
3. Monitor intake dan output
4. Monitor balance cairan
Terapeutik :
1. Meninggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic Furosemide
5 mg/jam

39
➢ Hari Perawatan Ketiga
Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan
Keperawatan dan jam
1. Gangguan Sabtu, 9/9/23 Implementasi Keperawatan
ventilasi ( 09.00 ) Observasi :
spontan b.d - Memonitor status respirasi dan
Kelelahan otot
oksigenasi ( frekuensi dan kedalaman
pernapasan d.d
Dispneu napas, penggunaan otot bantu napas,
bunyi napas tambahan, saturasi oksigen
)
Terapeutik :
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan posisi semi fowler 30°
- Memberikan oksigenasi NRBM 10 lpm
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian Nebu Ventolin /8
jam

Evaluasi Keperawatan
S: Px mengatakan sesak napas
O:
- Px dispneu dengan RR 24-26 x/mnt
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Saturasi oksigen 97-99%

A: Masalah teratasi sebagian

P:

Observasi :
• Identifikasi adanya kelelahan otot
bantu napas
• Monitor status respirasi dan
oksigenasi ( frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan otot

40
 bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen )

Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Berikan posisi semi fowler atau
fowler
• Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian Nebu Ventolin/8
jam

2. Pola nafas tidak Sabtu, 9-9-23 Implementasi Keperawatan

efektif b.d ( 10.00 ) Observasi
Depresi pusat • Memonitor frekuensi, irama,
pernapasan d.d kedalaman dan upaya napas
Takipneu • Memonitor saturasi oksigen
• Memonitor hasil AGD
• Memonitor hasil x-ray thorax
Kolaborasi
• Berkolaborasi pemberian oksigen
menggunakan NRBM 10 lpm

Evaluasi Keperawatan
S: Px mengatakan sesak nafas berkurang
O:
• Dispneu menurun
• Frekuensi napas 24-26 x/mnt
• Penggunaan otot bantu napas menurun
• Hasil AGD tgl 9/9/23 (Alkalosis
Metabolik)
Ph : 7.50
PCO2 : 40.1
PO2 : 80.2
HCO3 : 31.2
BE : 7.7

41
 • Hasil foto thorax 9/9/23 (Cardiomegaly
+ Pneumonia = Infiltrat berkurang +
Aorta Sklerosis)

A: Masalah teratasi sebagian

P:

Observasi

1. Monitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor hasil AGD
4. Monitor hasil x-ray thorax
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen

3. Nyeri akut Sabtu, 9/9/23 Implementasi Keperawatan

( 11.00 ) • Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
• Mengidentifikasi skala nyeri
• Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
• Mengevaluasi teknik relaksasi nafas
dalam
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgesic
• Paracetamol inf 3x1 gr
• Inj ketorolac 3x30 mg
• Syr Morphin 0,5 mg/jam

Evaluasi

S : Px mengatakan nyeri pada luka post op

berkurang

• P : Nyeri saat batuk berkurang

42
 Q : Seperti disayat berkurang
R : Bagian luka post op di perut
bagian bawah
S:2
T : Hilang timbul ± 1 menit

O:
• Terdapat luka post caesarea di
Abdomen bagian bawah, kondisi
luka bersih, perdarahan (-)
• Meringis berkurang
• Gelisah berkurang
• Px Mampu melakukan relaksasi
napas dalam saat nyeri.

A : Masalah teratasi sebagian

P:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik :
1. Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesic

4. Hipervolemia Sabtu, 9/9/23 Implementasi Keperawatan

b.d gangguan ( 12.00 ) Observasi :

aliran balik • Memeriksa tanda dan gejala

vena d.d edema hypervolemia

• Memonitor hemodinamik

43
 • Memonitor intake dan output
• Memonitor balance cairam
Terapeutik :
• Meninggikan kepala tempat tidur 30-
45 derajat
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian diuretic
Furosemide 5 mg/jam

Evaluasi

S:-

O:

• Asupan cairan 1.150/ 7 jam

• Haluaran urin 1.525cc/7 jam
• Edema pada kedua ekstrimitas
bawah berkurang
• Balance cairan -375

A : Masalah teratasi sebagian

P:
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala
hypervolemia
2. Monitor hemodinamik
3. Monitor intake dan output
4. Monitor balance cairan
Terapeutik :
1. Meninggikan kepala tempat tidur 30-
45 derajat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic
Furosemide 5 mg/jam

44
➢ Hari Perawatan Keempat
Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan
Keperawatan dan jam
1. Gangguan Minggu, Implementasi Keperawatan
ventilasi 10/9/23 ( Observasi :
spontan b.d 09.00 ) - Memonitor status respirasi dan oksigenasi
Kelelahan otot
( frekuensi dan kedalaman napas,
pernapasan
d.d Dispneu penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen )
Terapeutik :
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan posisi semi fowler 30°
- Memberikan oksigenasi Nasal kanul 5 lpm

Evaluasi Keperawatan
S: Px mengatakan sesak napas
O:
- Px dispneu dengan RR 18-20x/mnt
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Saturasi oksigen 98 - 100%

A: Masalah teratasi

P:

Observasi :
• Identifikasi adanya kelelahan otot
bantu napas
• Monitor status respirasi dan
oksigenasi ( frekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan otot bantu napas,

45
 bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen )

Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Berikan posisi semi fowler atau fowler
• Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian bronkodilator
• Rencana pindah ruangan

2. Pola nafas Minggu, Implementasi Keperawatan

tidak efektif 10-9-23 ( Observasi
b.d Depresi 10.00 ) • Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
pusat dan upaya napas
pernapasan • Memonitor saturasi oksigen
d.d Takipneu • Memonitor hasil AGD
• Memonitor hasil x-ray thorax
Kolaborasi
• Berkolaborasi pemberian oksigen
menggunakan nasal kanul 5 lpm

Evaluasi Keperawatan
S: Px mengatakan sesak berkurang
O:
• Dispneu menurun
• Frekuensi napas 18-20 x/mnt
• Penggunaan otot bantu napas menurun

A: Masalah teratasi

P:

Observasi

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman

dan upaya napas
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor hasil AGD

46
 4. Monitor hasil x-ray thorax
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen
2. Rencana pindah ruangan

3. Nyeri akut Minggu, Implementasi Keperawatan

10/9/23 ( • Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
11.00 ) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
• Mengidentifikasi skala nyeri
• Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
• Mengevaluasi teknik relaksasi nafas
dalam
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgesic
• Paracetamol inf 3x1 gr
• Inj ketorolac 3x30 mg
• Syr Morphin 0,5 mg/jam

Evaluasi

S : Px mengatakan nyeri pada luka post op

berkurang

• P : Nyeri saat batuk berkurang

Q : Seperti disayat berkurang
R : Bagian luka post op di perut bagian
bawah
S:1
T : Hilang timbul ±1 menit

O:
• Terdapat luka post caesarea di
Abdomen bagian bawah, luka bersih,
perdarahan (-)
• Meringis menurun

47
 • Gelisah menurun
• Px mampu melakukan relaksasi napas
dalam saat nyeri.
A : Masalah teratasi

P:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesic
2. Rencana pindah ruangan

4. Hipervolemia Minggu, Implementasi Keperawatan

b.d gangguan 10/9/23 ( Observasi :
12.00 ) • Memeriksa tanda dan gejala
aliran balik
vena d.d hypervolemia

edema • Memonitor hemodinamik

• Memonitor intake dan output
• Memonitor balance cairan
Terapeutik :
• Meninggikan kepala tempat tidur 30-
45 derajat
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian diuretic
Furosemide 5 mg/jam

Evaluasi

S:-

O:

48
 • Asupan cairan 935/ 7 jam
• Haluaran urin 1.100 cc/7 jam
• Edema pada kedua ekstrimitas bawah
menurun
• Balance cairan -165

A : Masalah teratasi

P:
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
2. Monitor hemodinamik
3. Monitor intake dan output
4. Monitor balance cairan
Terapeutik :
1. Meninggikan kepala tempat tidur 30-
45 derajat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic
Furosemide 5 mg/jam
2. Rencana pindah ruangan

49
 PENUTUP
1. Simpulan
Sebagian besar kelainan yang diakibat oleh Hipertensi Pulmonal
adalah penurunan fungsi pada ventrikel kanan. Fungsi jantung kanan adalah
menerima darah terdeoksigenasi dari seluruh tubuh dan memompanya ke
paru-paru sebagai system awal sirkulasi pulmonal.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pasien selama 4 hari,
didapatkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan baik dan pasien
pindah ruangan.

50
51
52
53