CONTOH
PENGISIAN
S : Masalah Keperawatan yang
dijumpai saat itu
B : Tanda dan Gejala (data
subyektif dan Obyektif)
A : Diagnosis Keperawatan
R:
Intervensi mandiri yg perlu
dilakukan Hal-hal khusus yang
perlu mjd perhatian
T : tulis pesan atau advis dari dokter
B : Bacakan pesan/ advis dari dokter
(beri tanda v) bila sudah dilakukan
Konfirmasi : isikan tanda tangan
penerima pesan dan tanda tangan
pemberi pesan (Dokter) berikut nama
terang, tanggal dan jam. Tanda tangan
Konfirmasi Dokter max 1x24jam)
FORM SBAR
Saya XX, melaporkan kondisi pasien atas nama YY, usia
20thn Pasien post ekstraksi gigi seminggu lalu dengan anestesi
lokal teknik blok
Pasien mengeluh demam, tidak bisa menelan, wajah perot,
sekitar bekas cabutan terasa panas.
6.4 ada pus, gusi hiperemi, wajah asimetri kiri, kesadaran
compos mentis, tidka ada perdarahan, TD :110/70, Pulsus : 80,
Respirasi : 14x/mnt, Suhu :
38,5
Alveolitis post extraksi (osteitis alveolar/dry socket)
Sudah dilakukan debridement pada area luka.
Tindakan apa lagi yang perlu diberikan ke
pasien? Terapi obat apa yang perlu
ditambahkan?
Apakah perlu pasien dirujuk atau ditangani saja di Puskesmas?
Sekiranya memungkinkan, ada baiknya Dokter hadir memeriksa
kondisi klinis pasien.
Terima Kasih
FORM
TBaK
Hari/ Tanggal/ Jam : Kamis, 21 Oktober 20.., 10.00
WIB Lakukan debridement dengan salin steril, ulang
dengan oles iod glyserin
Bekali pasien obat kumur sehari 5x, digenang tidak
dikumur kuat, 30 menit tidak makan minum
Tambahkan Natrium Diklofenak 50mg
, 3x1 pc Vitamin C 50mg, 3x2, pc
Parasetamol 500 mg, 3x1 pc
Clindamycin 300mg, 3x1 , pc
v
Penerima Pemberi Pesan/Advis
Pesan/Advis
Td tgn
Td tgn Nama Terang
Nama Terang Hari, tanggal, jam
Hari, tanggal, jam