Soap Rina

LAPORAN SOAP STASE 1
LAPORAN HARIAN
PRAKTEK KLINIK PROFESI BIDAN
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 12 maret 2023

Nama PMB : Shanty Amd.Keb
Inisial Klien : Ny. A
Diagnosa Medis : pemasangan infus
S ( Data Subyektif )
Ibu mengatakan lemas lemas sejak 2 hari dan ingin dilakukan pemasangan infus
O ( Data Obyektif )
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 TTV
TD : 95/77 mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
A (Diagnosa Kebidanan)
Ny. A usia 38thn dengan pemasangan infus vitamin
P (Penatalaksanaan)
- Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
- Beritahu ibu jika infusan tidak jalan
- Beritahu ibu untuk mematikan infusan jika ingin ke kamar mandi
LAPORAN HARIAN
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 12 maret 2023
Inisial Klien : Ny. Z
Melakukan Anamnesis
S (Data Subyektif)
Ibu mengatakan nyeri ulu hati dan perih di bagian perut sebelah kiri
O (Data Obyektif)
1. Keadaan umum : Baik
2. Pemeriksaan Fisik
 TTV
TD : 95/77 mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Ny. Z usia 25thn dengan gastritis
P (Penatalaksanaan)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu untuk menjaga pola makan dengan menghindari makanan
yang pedas, asem
3. Memberitahu ibu untuk banyak minum air putih secukupnya minimal sehari 8
gelas
4. Melakukan pendoumentasian soap
LAPORAN HARIAN
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 10 juli 2023
Inisial Klien : Ny. Y
Diagnosa Medis : pemasangan oksigen
Ibu mengatakan sesak dan ingin dilakukan pemasangan oksigen
O ( Data Obyektif)
 TTV
TD : 110/77 mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80x/menit
RR : 17x/menit
Ny y usia 36 thn dengan ASMA
P (Penatalaksanaan)
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Memasangkan oksigen pada ibu
3. Memberitahu ibu untuk menghisap oksigen
4. Melakukan pendokumentasian
LAPORAN HARIAN
Inisial Klien : Ny. N
Diagnosa Medis : perawatan luka post Sc
Ibu mengatakan ingin melakukan pembersihan luka sc
O ( Data Obyektif )
 TTV
TD : 120/80mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Ny. Y dengan luka Sc
P (Penatalaksanaan)
Memberitahu ibu untuk melakukan pembersihan bekas Sc dengan Baik
Memberitahu ibu untuk mengganti perban selama 3 hari sekali
Memberitahu ibu untuk menjaga pola makan
Melakukan pendokumentasian
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. A
Diagnosa Medis : pemeriksaan Fisik
Ibu mengatakan ingin dilakukan pemeriksaan menyeluruh
O ( Data Obyektif )
 TTV
TD : 95/77 mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Tidak terdapat kelainan pada ibu
Ny. A usia 39 thn dengan pemeriksaan fisik normal dan tidak ditemukan
kelainan
P (Penatalaksanaan)
- Memberitahu ibu bahwa tidak ada kelainan pada tubuh
- Memberitahu ibu untuk kembali jika ada keluhan
- Melakukan pendokumentasian
LAPORAN HARIAN
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 5 agustus 2023

Inisial Klien : Ny. K
Diagnosa Medis : konseling pranikah
S (Data Subyektif)
Klien mengatakan ingin ber konsultasi tentang pernikahan
O (Data Obyektif)
 TTV
TD : 95/77 mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
A (Assesment)
Ny. K usia 22thn dengan konseling pra nikah
P (Planning)
1. Memberitahu klien bahwa pemeriksaan normal
2. Memberitahu klien untuk melakukan kb jika ingin menunda dulu kehamilan
3. Memberitahu klien untuk dilakukan imunisasi TT yang bertujuan untuk
mencegahnya penyakit Tetatus
4. Memberitahu klien untuk selalu menjaga imun tubuh
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. L
Diagnosa Medis : pemeriksaan kehamilan
S (Data Subyektif)
Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan kehamilan
O (Data Obyektif)
 TTV
TD : 110/77 mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
 Djj : 140x/mnt
 Tfu : 28cm
A (Assesment)
G1P0A0 gravida 32mgg
P (Planning)
2. Memberitahu ibu untuk terus melakukan pemeriksaan rutin selama hamil
3. Memberitahu ibu untuk dilakukan tes tripel eliminasi supaya mengetahui
apakah adanya penyakit HIV, SIFILIS, dan HBSAG
4. Memberitahu ibu untuk kembali setelah 2mgg
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. M
Diagnosa Medis : WUS dengan Akseptor KB suntik 1 bulan
Ibu mengatakan ingin melakukan kb suntik 1 bulan
O ( Data Obyektif)
1. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya
2. Keadaan umum baik
3. Kesadaran composmentis
TTV :
TD : 140 / 90 mmHg S : 36,7oC
N : 84x / menit P : 20x / m
P1A0 akseptor baru kontrasepsi suntik 1 bulan

P (Penatalaksanaan)
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu baik
sehingga ibu dapat memperoleh suntikan ulang KB 1 bulan, Menginformasikan
efek samping yang mungkin terjadi pada penggunaan kontrasepsi suntik 1 bulan dan
ibu mungkin tidak langsung akan mendapat haid setelah penyuntikkan pertama
2. Beritahu ibu kapan tanggal kembali penyuntikan
LAPORAN HARIAN

Diagnosa Medis : WUS dengan Akseptor KB IMPLANT
Ibu mengatakan baru melahirkan anak ke 3. Saat ini ibu dalam masa nifas
akhir 42 hari. Ibu berencana menggunakan KB karena sudah pernah mendapatkan
konseling tentang alat kontrasepsi sebelumnya. Ibu menginginkan kontrasepsi
jangka panjang yaitu IMPLANT.
O ( Data Obyektif)
TTV :
TD : 140 / 90 mmHg S : 36,7oC
N : 84x / menit P : 20x / m
P3A0 akseptor baru KB IMPLANT

P (Penatalaksanaan)
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.
b. Menjelaskan keuntungan dan kerugian KB IMPLANT.
c. Menberikan penjelasan tentang KB IMPLANT
d. Memberikan inform consent pemasangan IMPLANT.
e. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk pemasangan IMPLANT.
f. Melakukan pemasangan IMPLANT sesuai prosedur pemasanga
g. Melakukan kesepakatan untuk kunjungan ulang 2 minggu setelah pemasangan atau
bila ada keluhan
LAPORAN HARIAN
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 3 september 2023

Diagnosa Medis : WUS dengan akseptor KB IUD
Ibu mengatakan baru melahirkan anak ke 3. Saat ini ibu dalam masa nifas akhir
42 hari. Ibu berencana menggunakan KB karena sudah pernah mendapatkan konseling
tentang alat kontrasepsi sebelumnya. Ibu menginginkan kontrasepsi jangka panjang yaitu
IUD.
O ( Data Obyektif)
TTV :
TD : 110 / 90 mmHg S : 36,7oC
N : 84x / menit P : 20x / m
P3A0 akseptor baru KB IUD

P (Penatalaksanaan)
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.
b. Menjelaskan keuntungan dan kerugian KB IUD.
c. Menberikan penjelasan tentang KB IUD
d. Memberikan inform consent pemasangan IUD.
e. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk pemasangan IUD.
f. Melakukan pemasangan IUD sesuai prosedur pemasanga
g. Melakukan kesepakatan untuk kunjungan ulang 2 minggu setelah pemasangan atau
bila ada keluhan
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. N
Diagnosa Medis : Tes Kehamilan
I. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
Ibu mengatakan sering mual mual dan telat haid selama 1 bulan
II. DATA OBJEKTIF
 TTV
TD : 100/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
Nadi : 60-100x/menit
RR : 16-24x/menit
Hasil tespek (+)
III. ASSASMENT
Ny. N usia 29 tahun G2P1A0 grav 8mgg
IV. PLANNING
2. Memberitahu ibu bahwa hasil tespek positif
3. Memberitahu ibu untuk banyak istirahat dan banyak makan yang bergizi
4. Memberitahu ibu untuk mengurangi aktifias yang terlalu berat
5. Memberitahu ibu untuk kontrol kembali bulan depan
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. m
Diagnosa Medis : WUS dengan perawatan payudara SADARI
I. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
Ibu mengatakan sering terasa nyeri daerah payudara
II. DATA OBJEKTIF
 TTV
TD : 100/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
RR : 16-24x/menit
III. ASSASMENT
Ny. M usia 36 tahun dengan perawatan payudara SADARI
IV. PLANNING
1. Melakukan komunikasi terapeutik dengan klien
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa harus dilakukan pemeriksaan SADARI
rutin setelah 1mgg sesudah haid
4. Memberitahu ibu cara cara SADARI yang baik dan benar
LAPORAN HARIAN
Inisial Klien : Ny. h
Diagnosa Medis : Ibu Hamil dengan Imunisasi TT
I. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
Klien mengatakan ingin melakukan imunisasi TT 2
II. DATA OBJEKTIF
 TTV
TD : 100/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
RR : 16-24x/menit
 Tfu 30cm
 Djj 145x/mnt
III. ASSASMENT
G1P0A0 gravida 32 mgg dengan imunisasi TT
IV. PLANNING
1. Memberitahutahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu efek samping dari imunisasi TT
3. Memberi obat pct pada ibu diminum jika ada meriang
4. Memberitahu ibu untuk kontrol kembali 2mgg selanjutnya
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. S
Diagnosa Medis : Ibu Bersalin dengan Pijat Oksitosin
I. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
Klien mengatakan ingin konsultasi masalah ASI karna tidak lancar
II. DATA OBJEKTIF
 TTV
TD : 110/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
RR : 16-24x/menit
III. ASSASMENT
P1A0 Postpartum 3 hari dengan Pijat Oksitosin
IV. PLANNING
2. Memberitahu ibu untuk melakukan pijat oksitosin yang baik dan benar
3. Memberitahu ibu untuk banyak makan sayur dan buah
4. Memberitahu ibu untuk melakukan pijat oksitosin dirumah
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. m
Diagnosa Medis : Remaja usia 22 thn dengan Imunisasi TT
I. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
Klien mengatakan ingin melakukan imunisasi TT Pra Nikah
II. DATA OBJEKTIF
 TTV
TD : 100/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
RR : 16-24x/menit
III. ASSASMENT
G1P0A0 gravida 32 mgg dengan imunisasi TT
IV. PLANNING
1. Memberitahutahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu efek samping dari imunisasi TT
3. Memberi obat pct pada ibu diminum jika ada meriang
LAPORAN HARIAN
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 3 oktober 2023

Inisial Klien : Ny. L
Diagnosa Medis : Pemantauan Persalinan Normal Kala I
S : Data Subyektif
Ibu mengatakan mules yang menjalar ke pinggang semakin kuat
O : Data Obyektif
1. Keadaan Umum : baik Kesadaran : compos mentis

2. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 100/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 23 x/menit Suhu : 36,5 oC
3. Pemeriksaan Abdomen:
- Leopold I : 34 cm
- Leopold II : PUKA
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : Divergen
4. DJJ : 143 x/menit
5. TBBJ : 3410 gram
6. Kontraksi 4x dalam 10 menit dengan durasi (kekuatan 40 detik)
7. Kandung kemih : kosong
8. Pemeriksaan dalam pukul 16.00 WIB :
- Pembukaan : 8 cm
- Penurunan kepala : 3/5 hodge IV
- Ketuban : utuh
- Porsio : lunak
A : Assesment
Ibu G3P2A0 kehamilan aterm dalam kala I fase aktif persalinan. Keadaan umum ibu dan janin baik
P : Planning
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi
3. Menganjurkan ibu relaksasi, yaitu ketika kontraksi ibu menarik nafas dari hidung dan menghembuskan
dari mulut Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK
4. Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri
5. Memantau denyut jantung janin, tanda-tanda vital ibu, his, dan kemajuan persalinan
6. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu menarik nafas dari hidung keluarkan dari mulut
seperti dibatukkan
7. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan bila ada dorongan ingin buang air
besa
LAPORAN HARIAN

Diagnosa Medis : Pemantauan persalinan normal kala II
S : Data Subyektif
Ibu mengatakan semakin mules dan ada rasa seperti ingin buang air besar.
O : Data Obyektif
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 360C
DJJ : 148 x/menit
4. Kontraksi 5x dalam 10 menit dengan durasi (kekuatan 45 detik)
6. Pemeriksaan dalam pukul 17.30 WIB :
- Ketuban : Pecah jernih
- Pembukaan : lengkap 10 cm
- Penurunan kepala : 0/5 hodge IV
- Seviks : lunak dan tipis
7. Terdapat tanda-tanda persalinan kala II:
- Dorongan mengedan
- Tekanan pada anus
- Perenium menonjol
- Vulva membuka
A : Assasment
Ibu dengan kala II persalinan normal Keadaan umum ibu dan janin baik
P : Planning
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan, bahwa pembukaan sudah lengkap

2. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan posisi melahirkan yang benar dan nyaman
3. Memberi ibu minum dan makanan
4. Menganjurkan ibu meneran yang benar
5. Melakukan pertolongan persalinan
6. Melakukan IMD
7. Bayi lahir pukul 17.35 WIB, lahir spontan, segera menangis, jenis kelamin perempuan, dan
telah berhasil dilakukan IMD
LAPORAN HARIAN

Diagnosa Medis : pemantauan persalinan normal kala III
S : Data Subyektif
Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya, dan ibu mengatakan masih
mules dan lemas
O : Data Obyektif
1. Keadaan umum : baik
2. Perdarahan : ± 100 cc
4. Kontraksi uterus : baik
5. TFU : setinggi pusat
6. Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu : semburan darah, tali pusat
memanjang dan uterus membulat
A : Assasment
Ibu dengan kala III persalinan Keadaan umum ibu baik
P : Planning
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
2. Melakukan peregangan tali pusat : pindahkan klem 5-10 cm depan vulva ibu,
tangan kanan tegangkan tali pusat sejajar lantai, tangan kiri dorsokranial, tarik
ke atas lalu kebawah, sambut plasenta dengan kedua tangan dan putar searah
jarum jam, lakukan masase 15 detik
3. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik
4. Memeriksa kelengkapan plasenta (flyzen bersatu, kotiledon 20 buah, tebal 2
cm, dan diameter 20 cm = semua lengkap)
5. Memeriksa laserasi jalan lahir Memeriksa kembali kontraksi ibu
6. Plasenta lahir lengkap pukul 17.55 WIB, plasenta lengkap dan tidak ada
robekan jalan lahir pada ibu
LAPORAN HARIAN

Diagnosa Medis : Pemantauan persalinan normal Kala IV
S : Data Subyektif
Ibu merasa sangat lega karena bayi dan plasentanya telah lahir.
O : Data Obyektif
2. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 360C
3. TFU : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus : Baik
5. Kandung kemih : Kosong
6. Perdarahan : 150 cc
7. Tidak ada laserasi
A : Assasment
Ibu dalam kala IV persalinan normal Keadaan umum ibu baik
P : Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu

2. Melakukan pemantauan kala IV
3. Membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan posisi yang nyaman
4. Mengobservasi proses involusi (TFU, kontraksi uterus, nyeri tekan, perdarahan pervaginam)
setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua)
5. Mengajarkan ibu tentang
- Pemberian ASI eksklusif
- Cara menyusui yang benar
- Menjaga kehangatan bayi
- Perawatan tali pusat bayi
- Tanda bahaya pada masa nifas
- Tanda bahaya pada bayi baru lahir
- Istirahat yang cukup dan mobilisasi
6. Memberikan ibu therapy vitamin A 1 kapsul dan Fe 1×1
7. Mengajarkan ibu cara masase uterus
8. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas:
- Pandangan kabur
- Nyeri abdomen
- Sakit kepala yang hebat
- Nyeri ulu hati
- Lochea berbau busuk
9. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
10. Mengisi partograf
LAPORAN HARIAN

Nama Ibu : Ny L
I. DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan ingin konsultasi masalah KB yang aman untuk ibu menyusui
II. DATA OBJEKTIF
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
TD : 100/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
RR : 16-24x/menit
III. ASSASMENT
P1A0 post partum 40 hari
IV.PLANNING
2. Menjelaskan tentang kelebihan dan kekurangan KB
3. Menganjurkan ibu untuk memakai Kb 3 bulan
4. Memberitahu ibu kapan harus kembali kb ulang

LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : By Ny. L
Diagnosa Medis : Perawatan Pada Bayi Baru lahir

Subyektif:
1. Ibu mengatakan ini anak yang ke empat
2. Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menyusui
Obyektif :
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- S : 370c N : 130 x/menit R : 50 x/menit BB : 3000 gram LD : 32 cm PB : 50 cm
LK : 30 cm
Assesment :
Bayi. Ny. L umur 6 jam, normal
Planning :
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan menginformasikan bahwa bayinya dalam
keadaan baik.
2. Membungkus bayi dengan kain kering, bersih, dan hangat , agar tidak terjadi infeksi dan
hipotermi. Menganjurkan pada ibu menyusui untuk segera memberi ASI minimal 2 jam sekali
dan mengajarkan tehnik menyusui yang benar .
3. Menganjurkan pada ibu untuk memberi bayi asi eksklusif selama 6 bulan. Menjelaskan pada
ibu mengenai tanda-tanda bahaya yang dapat terjadi pada BBL diantaranya apabila terjadi
hipotensi dan infeksi
4. Menjelaskan pada ibu cara merawat tali pusat bayi, yaitu dengan dibungkus kasa bersih, kering
dan steril.
5. Memberitahu ibu bahwa bayi sudah di beri salep mata, vitamin K dan imunisasi HB 0
LAPORAN HARIAN

Nama Ibu : Ny U
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ini anak yang ke 3
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
S : 370c N : 130 x/menit R : 50 x/menit BB : 3000 gram LD : 32 cm
PB : 50 cm LK : 33 cm
III. ASSASMENT
Bayi baru lahir dengan pemotongan tali pusat
IV. PLANNING
1. Memberitahu ibu bahwa tali pusat sudah di potong
2. Memberitahu ibu cara merawat tali pusat yang benar
3. Memberitahu ibu untuk tidak boleh memakai kan betadine ke tali pusat
cukup tutup menggunakan kasa
4. Memberitahu ibu untuk selalu mengganti kasa tali pusat setiap hari
LAPORAN HARIAN

Nama Ibu : NY.K
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ini anak pertamanya
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
S : 370c N : 130 x/menit R : 50 x/menit BB : 3000 gram LD : 32 cm

PB : 50 cm LK : 33 cm
III. ASSASMENT
Bayi baru lahir dengan IMD
IV. PLANNING
1. Memberitahu ibu apa itu IMD
2. Memberitahu ibu apa saja manfaat IMD
3. Memberitahu ibu bahwa IMD bisa membantu mengatur suhu tubuh bayi
menjadi stabil
4. Memberitahu ibu supaya mencegah hipotermi pada bayi
5. Memberitahu ibu bahwa IMD bisa meningkatkan hormon oksitosin pada
ibu dan meningkatkan hormon prolaktin pada ibu.
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : By Ny. S

I. Subyektif:
1. Ibu mengatakan ini anak yang ke empat
II. Obyektif :
- S : 36,80c N : 130 x/menit R : 50 x/menit BB : 2900 gram LD : 32 cm PB : 48 cm
LK : 302cm
III. Assesment :
Bayi. Ny. S umur 6 jam, normal
IV. Planning :
keadaan baik.
2. Membungkus bayi dengan kain kering, bersih, dan hangat , agar tidak terjadi infeksi dan
hipotermi. Menganjurkan pada ibu menyusui untuk segera memberi ASI minimal 2 jam
sekali dan mengajarkan tehnik menyusui yang benar .
3. Menganjurkan pada ibu untuk memberi bayi asi eksklusif selama 6 bulan. Menjelaskan pada
ibu mengenai tanda-tanda bahaya yang dapat terjadi pada BBL diantaranya apabila terjadi
hipotensi dan infeksi
4. Menjelaskan pada ibu cara merawat tali pusat bayi, yaitu dengan dibungkus kasa bersih,
kering dan steril.
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : By Ny. R

Subyektif:
1. Ibu mengatakan ini anak yang ke dua
Obyektif :

- S : 370c N : 130 x/menit R : 50 x/menit BB : 3000 gram LD : 32 cm PB : 50 cm
LK : 30 cm
Assesment :
Bayi. Ny. R umur 6 jam, normal
Planning :
keadaan baik.
2. Membungkus bayi dengan kain kering, bersih, dan hangat , agar tidak terjadi infeksi dan hipotermi.
Menganjurkan pada ibu menyusui untuk segera memberi ASI minimal 2 jam sekali dan
mengajarkan tehnik menyusui yang benar .
3. Menganjurkan pada ibu untuk memberi bayi asi eksklusif selama 6 bulan. Menjelaskan pada ibu
mengenai tanda-tanda bahaya yang dapat terjadi pada BBL diantaranya apabila terjadi hipotensi
dan infeksi
4. Menjelaskan pada ibu cara merawat tali pusat bayi, yaitu dengan dibungkus kasa bersih, kering dan
steril.

LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. Y

I. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
II. DATA OBJEKTIF
 TTV
TD : 100/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
RR : 16-24x/menit
III. ASSASMENT
Ny. Y usia 36 tahun dengan perawatan payudara SADARI
IV. PLANNING
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa harus dilakukan pemeriksaan SADARI rutin
setelah 1mgg sesudah haid
LAPORAN HARIAN
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 25 Oktober 2023

Inisial Klien : Ny. M
Diagnosa Medis : WUS dengan Akseptor KB suntik 1 bulan
Ibu mengatakan ingin melakukan kb suntik 1 bulan
O ( Data Obyektif)
TTV :
TD : 140 / 90 mmHg S : 36,7oC
N : 84x / menit P : 20x / m
P1A0 akseptor baru kontrasepsi suntik 1 bulan
P (Penatalaksanaan)
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu baik
sehingga ibu dapat memperoleh suntikan ulang KB 1 bulan, Menginformasikan efek
samping yang mungkin terjadi pada penggunaan kontrasepsi suntik 1 bulan dan ibu
mungkin tidak langsung akan mendapat haid setelah penyuntikkan pertama
2. Beritahu ibu kapan tanggal kembali penyuntikan
LAPORAN HARIAN

Inisial Klien : Ny. S
Diagnosa Medis : Ibu Bersalin dengan Pijat Oksitosin
I. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
Klien mengatakan ingin konsultasi masalah ASI karna tidak lancar
II. DATA OBJEKTIF
 TTV
TD : 110/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
RR : 16-24x/menit
III. ASSASMENT
P1A0 Postpartum 3 hari dengan Pijat Oksitosin
IV. PLANNING
2. Memberitahu ibu untuk melakukan pijat oksitosin yang baik dan benar
3. Memberitahu ibu untuk banyak makan sayur dan buah
4. Memberitahu ibu untuk melakukan pijat oksitosin dirumah
LAPORAN HARIAN
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 1 november 2023

Diagnosa Medis : WUS dengan akseptor KB IUD
Ibu mengatakan baru melahirkan anak ke 3. Saat ini ibu dalam masa nifas akhir
42 hari. Ibu berencana menggunakan KB karena sudah pernah mendapatkan konseling
tentang alat kontrasepsi sebelumnya. Ibu menginginkan kontrasepsi jangka panjang yaitu
IUD.
O ( Data Obyektif)
TTV :
TD : 110 / 90 mmHg S : 36,7oC
N : 84x / menit P : 20x / m
P3A0 akseptor baru KB IUD

P (Penatalaksanaan)
h. Menjelaskan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.
i. Menjelaskan keuntungan dan kerugian KB IUD.
j. Menberikan penjelasan tentang KB IUD
k. Memberikan inform consent pemasangan IUD.
l. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk pemasangan IUD.
m. Melakukan pemasangan IUD sesuai prosedur pemasanga
n. Melakukan kesepakatan untuk kunjungan ulang 2 minggu setelah pemasangan atau
bila ada keluhan
LAPORAN HARIAN
Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 5 november 2023

Inisial Klien : Ny. I
I. DATA SUBJEKTIF
 Keluhan utama
II. DATA OBJEKTIF
 TTV
TD : 100/70- 120/80 mmHg
Suhu :36, 5 – 37,50C
RR : 16-24x/menit
III. ASSASMENT
Ny. I usia 24 tahun dengan perawatan payudara SADARI
IV. PLANNING
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa harus dilakukan pemeriksaan SADARI
rutin setelah 1mgg sesudah haid

Soap Rina

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Soap Rina

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN SOAP STASE 1

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 12 maret 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 25 juli 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 5 agustus 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 7 agustus 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 12 agustus 2023

P1A0 akseptor baru kontrasepsi suntik 1 bulan

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 20 agustus 2023

P3A0 akseptor baru KB IMPLANT

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 3 september 2023

P3A0 akseptor baru KB IUD

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 4 september 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 10 september 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 20 september 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 20 september 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 3 oktober 2023

Ibu mengatakan mules yang menjalar ke pinggang semakin kuat

1. Keadaan Umum : baik Kesadaran : compos mentis

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 3 oktober 2023

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan, bahwa pembukaan sudah lengkap

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 3 oktober 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 3 oktober 2023

Ibu dalam kala IV persalinan normal Keadaan umum ibu baik

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 11 oktober 2023

LAPORAN SOAP STASE 5

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 11 oktober 2023

Diagnosa Medis : Perawatan Pada Bayi Baru lahir

1. Ibu mengatakan ini anak yang ke empat

2. Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menyusui

Bayi. Ny. L umur 6 jam, normal

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 15 oktober 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 15 oktober 2023

Keadaan umum : baik

S : 370c N : 130 x/menit R : 50 x/menit BB : 3000 gram LD : 32 cm

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 17 oktober 2023

Diagnosa Medis : Perawatan Pada Bayi Baru lahir

1. Ibu mengatakan ini anak yang ke empat

2. Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menyusui

Bayi. Ny. S umur 6 jam, normal

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 20 oktober 2023

Diagnosa Medis : Perawatan Pada Bayi Baru lahir

1. Ibu mengatakan ini anak yang ke dua

2. Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menyusui

- Keadaan umum : baik

Bayi. Ny. R umur 6 jam, normal

LAPORAN SOAP STASE 6

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 25 oktober 2023

Diagnosa Medis : WUS dengan perawatan payudara SADARI

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 25 Oktober 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 20 september 2023

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 1 november 2023

P3A0 akseptor baru KB IUD

Nama Mahasiswa : Rina Insyafriatini Tanggal : 5 november 2023

Anda mungkin juga menyukai