Laporan Kasus

Clinical Exposure 2

Adhesive Capsulitis

Puskesmas Kelapa Dua

Disusun Oleh:
Chloe Georgianne Wibisana
01071210156

Pembimbing
dr. Febriyanti Meylie

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

2022
 ANAMNESIS

I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny.S
b. Usia : 57 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Jl. Layar U no. 43, 005/07.
f. Status : Menikah
g. Agama : Islam
h. No. Rekam Medis : 277XXX
i. Kunjungan : Selasa, 16 Augustus 2022 (08:05 WIB)

II. Anamnesis
Anamnesis ini dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, 16 Agustus 2022 di jam 08:05
WIB di Poliklinik Umum yang berlokasi di Puskesmas Kelapa Dua.

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri di bahu kiri hilang timbul selama 3 bulan, namun baru
muncul lagi seminggu sebelum kedatangan ke Puskesmas.

B. Keluhan Tambahan
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa nyeri menjalar ke leher bagian kiri sekitar 3 hari sebelum
kedatangan ke Puskesmas.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan adanya nyeri di bahu kiri yang onset seminggu
sebelum kunjungan ke puskesmas. Nyeri yang dialami pasien dapat dikategorikan seperti terkilir, kaku,
ada ketegangan dan gerakan jadi terbatas. Rasa nyerinya sendiri menjalar sampai leher bagian kiri, seperti
ketarik. Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri ini mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
3 hari sebelum kunjungan pasien ke puskesmas, pasien mengatakan bahwa rasa nyeri ini menjalar
ke bagian leher pada sisi kiri pasien yang onset sejak seminggu yang lalu, dimana pasien tidak dapat
sehingga pasien tidak dapat menengok ke sisi kirinya. Selain itu, pasien mengeluhkan bahwa mengalami
kesulitan atau keterbatasan dalam menggerakkan lengan sampai ke belakang, memutar lengan atau
menjauhi lengan dari tubuh karena disertai dengan rasa nyeri. Faktor yang pemberat adalah saat
melakukan aktivitas sehari-hari seperti memasang beha, saat membersihkan rumah. Pasien mengatakan
bahwa ia sering memindahkan barang menggunakan lengan, maka ini dapat merupakan faktor penting
dalam faktor memperberat.
Sebaliknya, faktor memperbaik adalah dari kebiasaan diurut, menggunakan minyak kayu putih,
tetapi yang paling ampuh adalah menunggu sampai pagi karena rasa nyerinya paling parah saat malam.
Jika diberikan skala dari satu sampai sepuluh, keluhan nyeri di bahu adalah sekitar dinilai tujuh. Saat ini,
pasien belum mencari pengobatan untuk rasa nyeri tersebut, namun bergantung kepada penggunaan obat
herbal & minyak esensial untuk dioleskan ke daerah yang nyeri.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah mengalami riwayat yang serupa dari bulan Juni, Juli,
hingga Agustus (sekitar 3 bulan) dan sering terkena masalah nyeri sendi & otot pada bagian leher, bahu
dan punggungnya. Selama 3 bulan ini, pasien mengalami nyeri kronis yang hilang timbul pada daerah
leher, bahu & punggung, namun hanya saat ini pasien merencanakan untuk mengunjungi Puskesmas
karena rasa nyeri memperparah pada daerah leher dan bahu. Pasien mencurigai bahwa gejala
memperparah karena tidak pernah konsultasi ke dokter, maka selama ini gejala pasien tidak pernah
diobati dan dianggap sembuh karena bersifat hilang timbul.

E. Riwayat Pengobatan Lainnya

Pasien mengatakan bahwa saat ini hanya menggunakan obat herbal & minyak esensial seperti
minyak kayu putih.

F. Riwayat Alergi
Pasien tidak ada alergi terhadap makanan, obat-obatan dan lain sebagainya.

G. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak ada kebiasaan merokok ataupun mengkonsumsi alkohol maupun zat-zat lainnya.
Dikarenakan pasien sudah termasuk umur lansia, pasien hanya berolahraga 2 kali dalam seminggu, yaitu
untuk jalan pagi di sekitar kompleks rumah. Biasanya pada siang hari saat anggota keluarga sedang diluar
untuk bekerja & bersekolah, pasien tertinggal di rumah sendiri dan memutuskan untuk berberes-beres
dalam rumah, dan selama ini tidak melakukan aktivitas yang diluar rutin sehari-harinya.
 H. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarga memiliki keluhan serupa yaitu penyakit saraf. Pada sisi
ibu memiliki riwayat penyakit saraf kejepit pada sepupu cowok & pada sisi ayah memiliki riwayat
penyakit asam urat.

I. Faktor Psikososial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang sejak tahun 2019 tinggal bersama 5 orang dalam
satu rumah dikarenakan meninggalnya suami pasien. Maka, pasien tinggal bersama anak perempuan,
menantu dan kedua cucunya dalam satu rumah sempit.

J. Faktor Lingkungan Fisik

Pasien juga menjelaskan bahwa dalam lingkungan rumah sangat sempit, maka banyak barang
yang harus dipindah-pindah karena rumah sempit dan banyak barang di rumah. Pasien sudah tidak kerja
dan bergantung kepada tabungan, namun sehari-hari masih melakukan aktivitas fisik yang cukup banyak
untuk seseorang yang sudah termasuk umur lansia, seperti berberes-beres barang di rumah dan
mengambil tanggung jawab masak.

III. Diagnosis Kerja

● Adhesive Capsulitis

IV. Diagnosis Banding

● HNP Servikal
● Glenohumeral Joint Osteoarthritis