FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

KASUS 9. Pasien 65 tahun di rawat inap dengan diagnosa gagal ginjal kronik, DM tipe 2 dan pneumonia. Pasien memiliki riwayat
asma. Pasien segera dipindahkan ke ICU karena GCS pasien E2M3V3. Pasien diberikan injeksi Meropenem, Lasix, Gentamisin, Insulin
Glargine kombinasi Aspart, injeksi Natrium bikarbonat, injeksi kalsium glukonas, dan injeksi ranitidin. Dokter meminta farmasi
klinik untuk melakukan therapeutic drug monitoring. Dari hasil terlihat bahwa pasien mengalami ketoksikan karena kadar obat di
dalam plasma melebihi MTC. Pasien saat ini masih dalam keadaan E2M3V3

FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK

NO. KELOMPOK
NAMA ANGGOTA DAN NPM
PERAN MASING-MASING ANGGOTA
9
1. Dinda Nadia Qotrunnada (066119228)
2. Savira wastiriani (066119063)
3. Stevhany Christina (066119063)
4. Serina Juniati (066119248)
5. Thalita Aprilia (066119268)
1. Portofolio : Serina,Thalita,Stevhany
2.Analisis Soap : Serina,Dinda,Savira
3. Profil Obat : Thalita, Stevhany,Dinda,Savira

HARI DAN TANGGAL MULAI Kamis, 31 Agustus 2023

PENGERJAAN
HARI DAN TANGGAL SELESAI Senin, 4 Agustus 2023
PENGERJAAN
DAFTAR PUSTAKA YANG DIGUNAKAN
BUKU/EBOOK (TULISKAN PENULIS, ARTIKEL PENELITIAN DOKUMEN RESMI
TAHUN, JUDUL, HALAMAN) (PENULIS, JUDUL, VOL, NOMOR, (JUDUL, PENERBIT)
NAMA JURNAL, LINK JURNAL)
 FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

RINCIAN PORTOFOLIO
A. KONSEP ASUHAN Pendekatan yang holistik dalam pengelolaan obat dan pasien. Dalam kasus, pasien 65 tahun dengan diagnosa gagal ginjal kronik,
KEFARMASIAN DM tipe 2, pneumonia, riwayat asma, dan ketoksikan obat, peran farmasis sangat penting dalam memastikan penggunaan obat
yang aman dan efektif.

B. IDENTIFIKASI DRUG MASALAH PENYEBAB RENCANA INTERVENSI MONITORING INTERVENSI

RELATED PROBLEM
(GUNAKAN KRITERIA - Sesak Nafas - Peningkatan JVP - Peningkatan rasio Terapi yang diberikan berupa non
PCNE) - Dominan pada - Gallop S3 nitrogen terhadap medikamentosa yaitu tirah baring,
aktivitas creatinin pembatasan cairan 1 liter per hari,
- Nadi diskenetik
- Orthopnea - Peningkatan asam urat pembatasan protein 0,9 g/kgbb per hari,
- Sianosis perifer
- Paroksismal - Ekstremitas - Gangguan Natrium diet rendah garam 2-3 gr per hari,
Nokturnal Dyspena - Peningkatan enzin debridement luka, tranfusi PRC200 cc,
Dingin
hepar hemodialisa.
- Nadi mengecil
ketika berat

C. IDENTIFIKASI POTENSI RINCIAN POTENSI ADR RENCANA PENANGANAN/PENCEGAHAN SCREENSHOT PUSTAKA

ADVERSE DRUG PENDUKUNG. SCREENSHOT
REACTION Sesak tidak dominan Terapi medikamentosa yang diberikan berupa cairan BAGIAN YANG ANDA GUNAKAN
intravena IVFD NaCl 0,9 % X TPM, Captopril 2 x 12,5 mg,
Furosemid Injeksi/ 8 Jam, asam folat 2 x 1 mg dan Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney
Glimepiride 1 x 2 mg. Disease. Lancet. 2012; 379(9811):165-
80.

D. IDENTIFIKASI POTENSI RINCIAN POTENSI ESO RENCANA PENANGANAN/PENCEGAHAN SCREENSHOT PUSTAKA

EFEK SAMPING PENDUKUNG. SCREENSHOT
- Biasanya BAGIAN YANG ANDA GUNAKAN
berlangsung Nefropati diabetik merupakan salah satu penyebab
kronik tersering dari gagal ginjal kronik. Proses ini diawali oleh
- Disertai oleh kondisi hiperglikemia yang dapat menyebabkan terjadinya Suwitra K. Penyakit ginjal kronik.
sindrom uremia glikasi non enzimatik asam amino dan protein. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi
- Penurunan nafsu I, Simadibrata M, dkk. Buku ajar ilmu
makan penyakit dalam jilid 2. Edisi ke-5.
- Lidah metal Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
- Gangguan pola Penyakit Dalam FKUI: Jakarta; 2009.
tidur Hlm.1035-40
 FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

RINCIAN PORTOFOLIO
- Dispnea

E. IDENTIFIKASI DRUG RINCIAN POTENSI DRUG RENCANA PENANGANAN/PENCEGAHAN SCREENSHOT PUSTAKA

INTERACTION INTERACTION PENDUKUNG. SCREENSHOT
BAGIAN YANG ANDA GUNAKAN
- Albuminuria
- Hipoalbuminemia • Identifikasi obat-obatan yang memiliki kadar di
- Peningkatan dalam plasma yang melebihi MTC dan hentikan Panggabean M. Gagal jantung. Dalam:
kreatinin dan urea atau kurangi dosisnya sesuai dengan panduan Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,
- Hyperkalemia dokter. Simadibrata M, dkk. Buku ajar ilmu
- Asidosis • Meropenem, Gentamisin, dan obat lain yang penyakit dalam. Edisi ke-5. Pusat
metabolik berkontribusi pada ketoksikan harus dievaluasi
- Hiperfosfatemia dan disesuaikan dosisnya.
- Hipokalsemia
Anemia

RENCANA MONITORING EFEKTIVITAS (SERTAI
DENGAN TANDA FISIK DAN PARAMETER
LABORATORIUM YANG AKAN DIMONITOR)
Albuminuria*
- Kelainan sedimen urin
- Elektrolit dan kelainan lain akibat kelainan
tubulus
- Kelainan terdeteksi secara histologi
- Kelainan struktural terdeteksi oleh
pencitraan
- Riwayat transplantasi ginjal
MONITORING
RENCANA MONITORING EFEK SAMPING
• Lanjutkan TDM secara berkala untuk memastikan
bahwa kadar obat dalam plasma tetap dalam
kisaran terapeutik yang aman.
• Terus berkoordinasi dengan tim medis yang
merawat pasien untuk memantau respons
terhadap perawatan dan memperbaiki dosis obat
secara berkala.
MONITORING FARMAKOKINETIK KLINIK
Pada pasien ini juga ditemukan terdapat ulkus yang
mengarahkan pada diagnosis ulkus diabetikum.
Ulkus diabetikum adalah salah satu komplikasi
kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan
kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan
setempat. Ulkus DM merupakan komplikasi
makroangiopati yang terjadi berupa penyempitan
dan penyumbatan pembuluh darah yang
menyebabkan iskemi dan ulkus.
 FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

Selama proses konseling dan edukasi, pastikan untuk berkomunikasi dengan bahasa
yang mudah dimengerti oleh pasien dan keluarganya, serta pastikan bahwa mereka
memahami informasi yang diberikan. Edukasi adalah bagian penting dalam perawatan
pasien, terutama dalam situasi medis yang kompleks seperti ini.

Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai
bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari
pengelolaan DM secara holistic.

Memberikan Edukasi perawatan kaki diberikan secara rinci pada semua orang dengan
ulkus maupun
neuropati perifer dan peripheral arterial disease (PAD)
1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan air.
2. Periksa kaki setiap hari dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas,
RENCANA KONSELING/EDUKASI kemerahan, atau luka.
(TULISKAN KONSELING/EDUKASI TERKAIT NON FARMAKOLOGI DAN 3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya.
FARMAKOLOGI) 4. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan krim
pelembab pada kulit kaki yang kering.
5. Potong kuku secara teratur.
6. Keringkan kaki dan sela ʹ sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar
mandi.
7. Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada
ujung -ujung jari kaki.
8. Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur.
9. Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus.
10. Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi.
11. Hindari penggunaan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk
menghangatkan kaki.

Melakukan Terapi Nutrisi Medis (TNM)

Protein
1. Pada pasien dengan nefropati diabetik perlu penurunan asupan protein
FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

menjadi 0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi, dengan 65%
diantaranya bernilai biologik tinggi.
2. Pasien DM yang sudah menjalani hemodialisis asupan protein menjadi 1 -1,2
g/kg BB perhari.
3. Sumber protein yang baik adalah ikan, udang, cumi, daging tanpa lemak, ayam
tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu dan tempe.
Sumber bahan makanan protein dengan kandungan saturated fatty acid
(SAFA) yang tinggi seperti daging sapi, daging babi, daging kambing dan
produk hewani olahan sebaiknya dikurangi untuk dikonsumsi.

Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan

jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral (lampiran 1)
dan bentuk suntikan.

Obat Antihiperglikemia Suntik

Termasuk anti hiperglikemia suntik, yaitu insulin, GLP-1 RA dan kombinasi
insulin dan GLP-1 RA.
Insulin:
Insulin digunakan pada keadaan :

• HbA1c saat diperiksa t 7.5% dan sudah menggunakan satu atau dua obat
• antidiabetes
• HbA1c saat diperiksa > 9%
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Krisis hiperglikemia
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke)
• Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali
• dengan perencanaan makan
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
• Jenis dan Lama Kerja Insulin
• Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi 6 jenis :
• Insulin kerja cepat (Rapid-acting insulin)
• Insulin kerja pendek (Short-acting insulin)
• Insulin kerja menengah (Intermediate-acting insulin)
FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

• Insulin kerja panjang (Long-acting insulin)

• Insulin kerja ultra panjang (Ultra long-acting insulin)
• Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan menengah dan kerja cepat
• dengan menengah (Premixed insulin)
• Insulin campuran tetap, kerja ultra panjang dengan kerja cepat
• Jenis dan lama kerja masing-masing insulin dapat dilihat pada Lampiran

Efek samping terapi insulin :

➢ Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia
➢ Penatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam bagian komplikasi akut
DM.
➢ Efek samping yang lain berupa reaksi alergi terhadap insulin

Kombinasi Insulin Basal dengan GLP-1 RA :

Manfaat insulin basal terutama adalah menurunkan glukosa darah puasa,
sedangkan GLP-1 RA akan menurunkan glukosa darah setelah makan, dengan
target akhir adalah penurunan HbA1c.

Manfaat lain dari kombinasi insulin basal dengan GLP-1 RA adalah rendahnya
risiko hipoglikemia dan mengurangi potensi peningkatan berat badan.
Keuntungan pemberian secara terpisah adalah pengaturan dosis yang
fleksibel dan terhindar dari kemungkinan interaksi obat, namun pasien kurang nyaman
karena harus menyuntikkan 2 obat sehingga dapat
menurunkan tingkat kepatuhan pasien. Ko-formulasi rasio tetap insulin dan
GLP-1 RA yang tersedia saat ini adalah IdegLira, ko-formulasi antara insulin
degludeg dengan liraglutide dan IGlarLixi, ko-formulasi antara insulin glargine
dan lixisenitide.

Edukasi Pemanis Alternatif

• Pemanis alternatif aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas
aman (Accepted Daily Intake/ADI). Pemanis alternatif dikelompokkan
menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak berkalori.
• Pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai
bagian dari kebutuhan kalori, seperti glukosa alkohol dan fruktosa.
• Glukosa alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol
dan xylitol.
• Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada pasien DM karena dapat
 FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

meningkatkan kadar LDL, namun tidak ada alasan menghindari makanan

seperti buah dan sayuran yang mengandung fruktosa alami.
• Pemanis tak berkalori termasuk aspartam, sakarin, acesulfame
potasium, sukrose, neotame.

PEDOMAN :
Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa Di Indonesia 2021 (Hal
15)

RINGKASAN SOAP KASUS.

Identitas Pasien : Pasien 65 thn

Riwayat Penyakit/Riwayat Obat : Pasien memiliki riwayat penyakit asma
Subjektif : Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat medis yang signifikan,
termasuk gagal ginjal kronik, diabetes tipe 2, pneumonia, dan
asma. Pasien memiliki penurunan tingkat kesadaran dengan GCS
E2M3V3 dan segera dipindahkan ke ICU. Pasien saat ini dalam
kondisi kritis.

Objektif • Pasien menerima sejumlah obat, termasuk Meropenem,

Lasix, Gentamisin, Insulin Glargine kombinasi Aspart,
Natrium bikarbonat, Kalsium glukonas, dan Ranitidin.
 FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

• Pasien memiliki riwayat medis yang kompleks, termasuk

gagal ginjal kronik, diabetes tipe 2, pneumonia, dan asma.
Assesment :
• Pasien dalam keadaan kritis dengan penurunan tingkat kesadaran
(GCS E2M3V3) dan ketoksikan obat.

• Terapi drug monitoring telah dilakukan, dan hasil menunjukkan

ketoksikan obat karena kadar obat di dalam plasma melebihi MTC.

Plan :
• Hentikan atau kurangi dosis obat yang menyebabkan ketoksikan.

• Lanjutkan perawatan untuk gagal ginjal kronik, diabetes tipe 2,

dan pneumonia sesuai panduan medis.

• Pemantauan ketat kondisi pasien, termasuk tingkat kesadaran.

• Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga terkait perubahan

gaya hidup, manajemen obat, dan tanda-tanda perburukan yang
perlu dilaporkan.

• Kolaborasi terus dengan tim medis dan ahli farmasi klinis untuk
mengoptimalkan perawatan dan menghindari komplikasi lebih
lanjut.

Ringkasan obat yang digunakan :

Meropenem: Meropenem adalah antibiotik yang digunakan untuk
mengatasi infeksi bakteri yang mungkin terjadi dalam kasus
pneumonia.

Lasix (Furosemide): Lasix adalah diuretik yang digunakan untuk

mengurangi retensi cairan dalam kasus gagal ginjal.
 FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

Gentamisin: Gentamisin adalah antibiotik yang sering digunakan

untuk mengatasi infeksi bakteri, termasuk dalam kasus pneumonia.

Insulin Glargine kombinasi Aspart: Insulin digunakan untuk

mengendalikan diabetes tipe 2.

Natrium Bikarbonat: Natrium bikarbonat digunakan untuk

mengatasi asidosis metabolik, yang mungkin berkaitan dengan
gagal ginjal kronik.

Kalsium Glukonas: Kalsium glukonas digunakan untuk mengatasi

hipokalsemia, yaitu kadar kalsium darah yang rendah.

Ranitidin: Ranitidin adalah obat antagonis reseptor H2 yang

digunakan untuk mengurangi produksi asam lambung, mungkin
untuk mengatasi masalah pencernaan atau mencegah luka
lambung.

RINGKASAN PROFIL OBAT

Golongan Obat Nama Obat Regimen Dosis Mekanisme Kerja Efek Samping yang Kontraindikasi
(Generik) (Dosis dan Interval) mungkin terjadi
Meropenem Antibiotik beta- Antibiotik beta- Mekanisme kerja Mungkin termasuk Digunakan untuk
laktam laktam Meropenem serupa diare, mual, muntah, mengobati infeksi
dengan antibiotik dan reaksi alergi. bakteri yang berat,
beta-laktam lainnya, termasuk
seperti penisilin dan pneumonia.
sefalosporin, tetapi
Meropenem memiliki
keunggulan dalam
spektrum
aktivitasnya yang
lebih luas dan
 FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

stabilitas terhadap
enzim yang
menghancurkan
beberapa antibiotik
beta-laktam.
Lasix Diuretik Diberikan secara oral Penggunaan Lasix Dapat menyebabkan Digunakan untuk
(Furosemide) atau intravena sesuai harus selalu sesuai penurunan kadar mengurangi retensi
petunjuk dokter. dengan resep dokter kalium, dehidrasi, cairan dalam kasus
dan dalam dosis yang atau gangguan gagal ginjal atau
ditentukan. Diuretik elektrolit lainnya. kondisi yang
seperti Lasix dapat menyebabkan
mempengaruhi penumpukan cairan.
keseimbangan
elektrolit dalam
tubuh, seperti
natrium, kalium, dan
magnesium, sehingga
pemantauan medis
yang cermat
diperlukan selama
pengobatan.
Gentamisin Antibiotik Diberikan secara Gentamisin adalah Dapat menyebabkan Digunakan untuk
aminoglikosida intravena atau antibiotik yang kerusakan ginjal atau mengobati infeksi
intramuskular oleh sangat kuat dan pendengaran, serta bakteri yang serius.
tenaga medis. hanya digunakan efek samping lainnya.
dalam situasi yang
serius ketika bakteri
penyebab infeksi
telah terbukti rentan
terhadap obat ini.
Insulin Glargine Insulin Diberikan sebagai Mekanisme Efek samping dapat Digunakan untuk
kombinasi suntikan subkutan penggunaan obat ini meliputi mengendalikan
Aspart oleh pasien sesuai terkait dengan hipoglikemia (kadar kadar glukosa darah
petunjuk dokter. pengendalian kadar glukosa darah pada pasien dengan
glukosa darah pada rendah). diabetes tipe 2.
pasien dengan
 FORM PORTOFOLIO PEMBELAJARAN FARMASI KLINIK apt. Emy Oktaviani, M.Clin.Pharm.

diabetes tipe 2 atau

diabetes tipe 1.
Natrium Suplemen elektrolit Intravena Mekanisme kerja Peningkatan kadar sidosis metabolik,
Bikarbonat obat natrium natrium, retensi ketidakseimbangan
bikarbonat terkait cairan. elektrolit.
dengan
kemampuannya
untuk menetralisir
asam dalam tubuh.
Kalsium Suplemen elektrolit Intravena Mekanisme kerja Efek samping yang Hipokalsemia (kadar
Glukonas kalsium glukonas signifikan jarang kalsium rendah).
adalah sederhana terjadi.
dan terutama terkait
dengan penyerapan
kalsium dalam tubuh.
Ranitidin Antagonis reseptor Oral atau intravena Ranitidin biasanya Jarang terjadi, Mengurangi
H2 digunakan untuk termasuk sakit produksi asam
mengobati kondisi kepala, mual, dan lambung.
yang terkait dengan reaksi alergi.
produksi asam
lambung yang
berlebihan, seperti
tukak lambung,
esofagitis, refluks
gastroesofageal
(GERD), dan kondisi
medis lain yang
dapat menyebabkan
gejala berlebihan
asam lambung.