PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 047/ / / 2023/ PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa atas sumpah
jabatan sebagai dokter telah memeriksa seseorang sebagai berikut :

Nama : Nur Cahya Kailan

NIP / NRPTT :-
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Welder PT Tri Daya Jaya Desa Muyup Kab Kutai Barat Samarinda
Alamat : Salampio, Desa Bambu

Berhubungan dengan penyakit maka :

a. Perlu diberikan istirahat selama :

Dari tanggal :
b. Masih perlu pengobatan lanjut/berobat jalan

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bambu, 2023
Yang Memeriksa