INSTRUMEN CHECKLIST PENILAIAN PERAWAT

PELAKSANA DALAM MELAKSANAKAN KUNJUNGAN

RUMAH

Perawat Pelaksana : Ns. Sovia Kolimon, S.Kep

Koordinator Perkesmas : Elfrida A. Nahak A.Md.Kep

Nilai
No Kriteria Penilaian
2 1 0
Pre interaksi
1 Persiapan dari petugas (Surat tugas, Kit Pis-PK,
ATK. menghubungi sasaran yang akan dikunjungi,
peralatan dan bahan), melakukan brifieng Perawat
Koordinator & pelaksana
Tahap Kerja
2 Menyampaikan pembukaan (salam, menanyakan
kabar, memperkenalkan tim,menyepakati tujuan dan
kontrak waktu serta )
3 Teknik komunikasi verbal saat melakukan
kunjungan rumah (memakai bahasa yang muda
dimengerti, tidak terlalu cepat, jelas, tidak
memotong pembicaraan, klarifikasi bila perawat
ragu, tidak menjudge bersifat sharing dan terbuka.
4 Teknik komunikasi non verbal saat melakukan
kunjungan rumah (ekspresi, gestur,
kontak mata, mimik wajah, gerakan mata)
5 Sikap kepada sasaran dalam melaksanakan
asuhan dan penkes (empati, menghargai, ramah,
sopan, care.
6 Perawat pelaksana memberikan bertanya tentang
masalah yang dihadapi, motivasi kepada sasaran
untuk mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi
keluarga serta menjelaskan tentang 5 tugas
keluarga
7 Memberikan KIE , apresiasi terhadap upaya sasaran
dalam mengatasi masalahnya dan bagaimana
keluarga mendukung pasien dalam mengatasi
masalahnya, mendiskusikan cara pemecahan
masalah dalam bentuk sharing dan diskusi.
Terminasi
8 Perawat pelaksana melakukan evaluasi kepada
sasaran sebelum kunjungan diakhiri tentang
perasaannya setelah dilakukan kunjungan dan
diberikan KIE serta evaluasi dari pengetahuan
9 Perawat pelaksana memberi kesempatan kepada
sasaran untuk bertanya dan klarifikasi
10 Mengakhiri kunjungan dan mengucapkan salam dan
jika akan dilakukan kunjungan ulang maka
melakukan kontrak waktu berikutnya untuk
kunjungan.
11 Perawat pelaksana segera membuat catatan dan
dokumentasi kegiatan asuhan keperawatan yang
telah dilakukan setelah kunjungan ( masalah yang
belum teratasi serta intervensi selamjutnya)

Total Skor
Penilaiaan: Total Skor x100
(Total jumlah kriteria x 2)
Keterangan:
 Nilai 2 : Dilakukan denganbaik
 Nilai 1 : Dilakukan dengan cukup
 Nilai 0 : Dilakukan namun kurang mencukupi/ Tidakdilakukan