INSTRUMEN CHEKLIST PENILAIAN PERAWAT PELAKSANA PERKESMAS

(Role Play Skenario 1)

Pelaksana Perkesmas :
Desa Binaaan :
Tanggal/Tempat Evaluasi :
Penilai (Koordinator Perkesmas) :

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI

2 1 0
1 Persiapan (diri, bahan dan peralatan)
2 Berkoordinasi kepada Koordinator perkesmas dan
darbin perkesmas tentang rencana kunjungan
kerumah pasien
3 Menyampaikan pembukaan (salam, menanyakan
kabar, menyampaikan maksud dan tujuan)
4 Mengemukakan kontrak waktu dengan klien dan
keluarga
5 Teknik komunikasi verbal saat memberikan informasi
kepada klien dan keluarga (penggunakan Bahasa,
jeda, sistematika penjelasan, klarifikasi)
6 Teknik komunikasi non verbal saat berbicara dengan
klien dan keluarga (kontak mata tidak membelakangi
lawan bicara,
7 Memberikan kesempatan kepada Klien dan keluarga
untuk berbicara dan bertanya
8 Memberikan umpan balik untuk meningkatkan
motivasi klien dan keluarga
9 Melakukan evaluasi atas apa yang telah dijelaskan
kepada klien dan keluarga dengan cara menanyakan
ulang tentang informasi yang sudah diberikan
10 Memberikan apresiasi atas capaian yang diperoleh
oleh klien dan keluarga
11 Mengemukakan kontrak waktu selanjutnya
12 Mengakhiri kunjungan dan memberikan salam
13 Melengkapi asuhan keperawatan individu/ keluarga
dan menyusun rencana tindakan selanjutnya
14 Menyampaikan hasil kegiatan kunjungan rumah
kepada Koordinator perkesmas dan perawat darbin
Total Skor
Penilaiaan : Total Skor x 100
(Total jumlah kriteria x 2)

Keterangan :
Nilai 2 : dilakukan dengan baik
Nilai 1 : dilakukan dengan cukup
Nilai 0 : dilakukan namun kurang mencukupi / tidak dilakukan

Banjarmasin, September 2021

Perawat Koordinator Perkesmas

( Hartati)