DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. TGH. Mahsun – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / 440 / PKM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP : dr. SITI HIDAYATI / 19840801 201101 2 012
Jabatan : Dokter Pemeriksa

Nama : IQBAL GIFARI Golongan Darah :O

Tempat / Tgl. Lahir : Selong 23-01-1996 Tinggi / Berat Badan : 169 Cm / 72 Kg
Jenis Kelamin : Laki-Laki Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan : Staf puskesmas Buta Warna : Ya /Tidak
Alamat : Jln.Rinjani Selong Cacat Fisik : Ya /Tidak
Kel/Sandubaya Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Kec. Selong

Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani dan
Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : Permohonan perpanjang STR
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.

Masbagik, 24 Maret 2023

Dokter Pemeriksa

dr. SITI HIDAYATI

NIP.19840801 201101 2 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. TGH. Mahsun – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 03 / 440 / PKM / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP : dr. WIDIA ANDRILIA
Jabatan : Dokter Pemeriksa

Nama : ROSIYAN FIKRI Golongan Darah :B

Tempat / Tgl. Lahir : Aik Anyar, 06 – 06 - 2001 Tinggi / Berat Badan : 160 Cm / 60 Kg
Jenis Kelamin : Laki-Laki Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan : Karyawan Swasta Buta Warna : Ya /Tidak
Alamat : Gubuk Timuk Aik Anyar Cacat Fisik : Ya /Tidak
Kel/Desa Sukamulia Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Kec. Sukamulia
Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani dan
Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : Naik Gunung
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.

Masbagik, 06 Juni 2023

Dokter Pemeriksa

dr. WIDIA ANDRILIA

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 18 / 440 / PKM / XII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP : dr. Maulina Dian Santika
Jabatan: Dokter Pemeriksa
 Nama : ALI ROJALI Gol Darah : O
Tempat / Tgl. Lahir : Masbagik, 16-12-2001 Tinggi / Berat Badan : 170 Cm / 60 Kg
Jenis Kelamin : Laki-Laki Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Buta Warna : Ya / Tidak
Alamat : Kp. Peratoh Cacat Fisik/ Mental : Ya /Tidak
Kel/Desa, Masbagik Selatan Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Kec. Masbagik
Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani
dan Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : Persyaratan Mengikuti PORPROV
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 15 Desember 2022
Dokter Pemeriksa

dr. Maulina Dian Santika

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Tgh Mahsun Masbagik Selatan– Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 23 / 440 / PKM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP : dr. Widia Andrilia/ -
Jabatan : Dokter Pemeriksa

Nama : HIDAYAT RAHMATULLAH Gol Darah : A

Tempat/ Tgl.Lahir : Masbagik, 05-05-1981 Tinggi / Berat Badan : 165 Cm / 57 Kg
Jenis Kelamin : Laki-Laki Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan : Wiraswasta Buta Warna : Ya / Tidak
Alamat : Kampung Batu Iting Selatan Cacat Fisik/ Mental : Ya /Tidak
Kel/Desa. Masbagik Selatan Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Kec. Masbagik
Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani dan
Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : Persyaratan Daftar Pengawas Desa
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 14 Januari 2023
Dokter Pemeriksa

dr. Widia Andrilia

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. TGH. Mahsun – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 018 / 440 / PKM / I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP : dr. SITI HIDAYATI / 19840801 201101 2 012
Jabatan : Dokter Pemeriksa

Golongan darah : B
Nama : ENDANG KOMALASARI
Tinggi / Berat Badan : 153 Cm / 52 Kg
Tempat / Tgl. Lahir : Tanak Malit, 29-07-1997
Kaca Mata : Ya / Tidak
Jenis Kelamin : Perempuan
Buta Warna : Ya / Tidak
Pekerjaan : Perawat
Cacat Fisik/ Mental : Ya /Tidak
Alamat : Tanak Malit
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Kel/Desa. Masbagik Selatan
Kec. Masbagik
Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani
dan Rohani dan dinyatakan TIDAK HAMIL, surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : Persyaratan Nikah Dinas
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.

Masbagik, Januari 2022

Dokter Pemeriksa

dr. SITI HIDAYATI

NIP.19840801 201101 2 012

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001 / 440 / PKM / III / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAULINA DIAN SANTIKA
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum
Tempat Tugas : UPT BLUD Puskesmas Masbagik

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IGA ASLUBNI SOLATIAH

Umur : 18 Tahun
Alamat : Kampung Repoq, Desa Masbagik Utara, Kec. Masbagik

Bahwa yang bersangkutan dalam kondisi : TIDAK HAMIL

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masbagik, 12 Maret 2022

Dokter UPT BLUD Puskesmas Masbagik

NB : Hasil Laboratorium Terlampir dr. MAULINA DIAN SANTIKA