Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAYANAN JAMKESMAS / BPJS / ASKES

BULAN : .................................... TAHUN .................


ALAMAT : ADIAN TOROP
NAMA FASKES :

NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PESERTA TB & BB VITAL SIGN KELUHAN

Total Peserta yang Dirujuk Berkunjung :


Total Peserta yang Dirujuk :
BPJS / ASKES
.................

THERAPY DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN

Anda mungkin juga menyukai