ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL PADA NY.

DI RUANG BERSALIN (INC) RSUD SYEKH YUSUF GOWA

SULAWESI SELATAN

Oleh :

IMAN RUSDIMAN MAE

14420231058

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.....................................) (.....................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN INC

I. DATA UMUM

Identitas Istri
a. Inisial Klien : Ny. I
b. Pekerjaan : IRT
c. Pendidikan terakhir : SMA
d. Agama : Islam

Identitas Suami
e. Suami : Tn. R
f. Pekerjaan : Driver
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Agama : Islam
i. Suku bangsa : Makassar, Gowa
j. Status Perkawinan : Menikah
k. Alamat : Bontoramba

II. DATA UMUM KESEHATAN

a. TB/BB : 156 Cm/62 Kg
b. BB sebelum hamil : 55 Kg (7 kg)
c. Masalah khusus : Tidak ada
d. Obat-obatan : Vitamin
e. Alergi (obat/makanan/ : Tidak ada
Bahan tertentu)
f. Diet khusus : Tidak ada
g. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
(gigi tiruan/kacamata/lensa
kontak/alatdengar/tidakada)
h. Frekeunsi BAB/BAK
i. Masalah BAB/BAK : BAB1x/hari dan BAK/5-6x/hari
j. Kebiasaan tidur : Tidak ada
: Tidak ada
III. DATA UMUM KEBIDANAN
a. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)
b. Staus Obstetri :G4 P2 A2
c. HPHT : 02 Maret 2023
d. Taksiran partus : 09 Desember 2023
e. Jumlah anak di rumah
Keadaan
No Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Umur
saat ini
1. Perempuan Normal 3000 gram Sehat 8 Tahun
2. Perempuan Normal 2865 gram Sehat 24 Jam
f. Mengikuti kelas prenatal (Ya/Tidak)
g. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5-6x
h. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
i. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
j. Rencana KB : Iya
k. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya
l. Pelajaran yang diinginkan saat ini : Perawatan perineum
Jelaskan : Pasien diberikan edukasi mengenai cara perawatan parineum
setelah mengalami ruptur parineum sehabis partus
 Selalu menjaga kebersihan vagina
 Minum banyak air putih
 Lakukan latihan pelvic floor/senam
m. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Keluarga, terutama suami
n. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal/Jam : 09/12/23, Jam 01.00 WITA
b. Pengeluaran pervagina (Tangga/Jam) : 09/12/23 – 07.30 WITA
c. Keadaan kontraski (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatannya) HIS : 3x10 (30-35 )
HIS : 4x10 (40-
45 ) HIS : 4x10
(40-45 )
d. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas,
irama) DJJ 138xm/Sedang/Tidak teratur
DJJ
135xm/Keras/Teratur
DJJ
140xm/Keras/Teratur
e. Pemeriksaan fisik
 Kenaikan BB selama hamil : 62 Kg (7 kg)
 TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi : 90x/i, Pernafasan :20 x/i, Suhu : 36.5 ºC
 Kepala dan leher (normal/tidak)
 Sirkulasi Jantung : irama reguler, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada
nyeri dada
 Paru-paru : Tidak ada kelainan bunyi paru
 Payudara : aroela mammae nampak menonjol, padat terisi ASI
 Abdomen (secara umum dan pemeriksaan
obstetric) : Inspeksi : Terlihat perut membesar
Palpasi :
Leopold I : 3 jrbpx, 31 cm pada fundus teraba
bokong Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bergerak dalam panggul
(BDP) His : 2x10 (40-45 )
Auskultasi : DJJ 127x/m/Keras/Teratur
 Ekstremitas (edema/tidak)
 Refleks : Baik
 Pemeriksaan dalam pertama
Jam : 06.35 WITA
Oleh : Bidan
Hasil : V1 : p. 4 cm, porsio tebal, His, pelepasan lendir dan darah. G 4 P 2 A 2,
intra uteri, situs memanjang, puki, kepala, BDP, tunggal, hidup dengan inpartus
kala 1 fase aktif
 Ketuban (utuh/pecah),
 Warna : Bening, kekuningan
  Laboratorium : 09/12/2023 00.57

Parameter Result Unit

WBC 11.62 10^3/uL
Neu# 8.6 10^3/uL
Lym# 2.64 10^3/uL
Mon# 0.70 10^3/uL
Eos# 0.16 10^3/uL
Bas# 0.06 10^3/uL
Neu% 69.4 %
Lym% 22.7 %
Mon% 6.0 %
Eos% 1.4 %
Bas% 0.5 %
RBC 4.29 10^6/uL
HGB 12.5 g/dl
HCT 40.0 %
MCV 93.3 fL
MCH 29.2 pg
MCHC 31.3 g/dl
RDW-CV 13.1 %
RDW-SD 45.3 fL
PLT 263 10^3/uL
MPV 9.5 fL
PDW 16.2
PCT 0.251 %

Pemeriksaan Tambahan

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glukosa Darah 108 mg/dl Sewaktu 70-140 mg/dl
Puasa 70-110 mg/dl
Protein Urine (-) Negatif
Plano Tes
Dengue IgG/IgM (-) Negatif
HbsAg Non Reaktif (-) Non Reaktif
HIV Non Reaktif (-) Non Reaktif
Syphilis Non Reaktif (-) Non Reaktif
V. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ±3.000.000,00
b. Perasaan pasien terhadap kehamilan sekarang : Pasien merasa terharu dan bahagia
c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami sedang berada dirumah
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Pasien mengatakan
sangat bahagia melihat anaknya lahir dengan bersih, dan dengan keadaan
sehat.

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian Awal
a. Tanggal : 09/12/2023 Jam : 06.30 WITA
b. TTV :
TD : 120/80 mmHg, N: 88x/mnt, P: 20x/mnt, S: 36.5º C
c. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : 3 jr bpx
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
d. Hasil pemeriksaan dalam :
VT Ø 4 cm, partio lunak sedang, prest kepala, hodge I, Ket (+), pelepasan lendir
(+), darah(+)
e. Dilakukan klisma (Ya/Tidak)
f. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Frekuensi 3x/10mnt, durasi
15- 30mnt, Kuat.
g. DJJ (frekuensi, kualitas) : Frekuensi 136x/mnt, kualitas teratur
h. Status janin(hidup/tidak,)

II. Kala Persalinan

1. Kala I
a. Mulai persalinan (tanggal/jam) :09/12/2023, Jam 06.45 WITA
b. Tanda dan gejala : pasien mengatakan nyeri perut tembus belakang, terdapat
kontraksi uterus, klien merasa gelisah, klien nampak meringis dan frekuensi
nadi meningkat
c. Lama Kala I : 1 jam
d. Keadaan psikososial : pasien merasa gelisah dan kurang nyaman dengan nyeri
yang dirasakan
e. Kebutuhan klien : rasa nyaman
f. Tindakan : memfasilitasi pasien dengan lingkungan yang nyaman
g. Pengobatan : BAK, cuci kaki, naik tempat tidur, atur posisi
h. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/Jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
9/12/23
05.30 3x10(30-35) Djj 138x/mnt VT 4
06.00 4x10(40-45) Djj 135x/mnt
07.00 4x10(40-45) Djj 136x/mnt
i. Analisa data
Data Subjektif Data Objektif MasalahKeperawatan
 Pasien mengatakan nyeri  Pasien nampak meringis Nyeri Melahirkan
perut tembus tulang kesakitan
belakang  Pasien nampak gelisah
 TTV
TD : 110/60 mmHg
N : 120x/mnt
P: 24x/mnt
S: 36.2 ºC
 P: Nyeri proses persalinan
Q: Nyeri Tertusuk-tusuk
R: Perut
S: 8 (Berat)
T: Terus Menerus

j. Intervensi keperawatan
Hari/Tanggal DiagnosaKeperawatan Intervensi
Sabtu Nyeri Melahirkan Manajemen Nyeri
09/12/23 berhubungan dengan Observasi
dilatasi serviks 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi
1. Anjurkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 k. Implementasi
Hari/Tanggal Diagnosa
Implementasi Evaluasi
20/11/22 Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi,
S:
melahirkan karakteristik, durasi, frekuensi,
berhubungan kualitas, intensitas nyeri Pasien mengatakan
dengan dilatasi Hasil : mengalami nyeri hebat
serviks P: Nyeri proses
O:
persalinan
 Pasien masih nampak
Q: Nyeri Tertusuk-tusuk
meringis kesakitan
R: Perut
 Pasien masih nampak
S: 8 (Berat)
gelisah
T: Terus Menerus
2. Mengidentifikasi respon nyeri
 TTV
non verbal hasil : Pasien TD : 110/60mmhG
meringis kesakitan karena N : 120x/mnt
nyeri akibat kontraksi uterus P: 24x/mnt
3. Mengidentifikasi faktor yang
S: 36,2 ºC
memperberat dan A : Masalah Nyeri
memperingan nyeri belum Teratasi
Hasil : Nyeri semakin terasa P : Lanjutkan
jika pasien terlentang/nyeri Intervensi
diharapkan berkurang ketika 1. Identifikasi lokasi,
klien diajari teknik tiup- tiup karakteristik, durasi,
dan miring kiri di tempat tidur frekuensi kualitas,
4. Mengontrol lingkungan yang intensitas nyeri
memperberat nyeri 2. Identifikasi respon
Hasil : Lingkungan yang tenang nyeri non verbal
3. Identifikasi
dan telah dimodifikasi sebaik
mungkin faktoryang
5. Memberikan teknik non
memperberat dan
farmakologis untuk memperingan nyeri
4. Berikan teknik non
mengurangi rasa nyeri
farmakologis untuk
Hasil : Melakukan teknik tiup- mengurangi rasa
tiup melalui mulut nyeri
5. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
2. Kala II
Kala II dimulai (Tanggal/Jam) : 07.30 WITA
TTV :
TD : 110/50 mmHg
Lama Kala II (jam/menit/detik) : 0 jam/ ±5 menit/ 30 detik
Keadaan psikososial : Pasien mengalami sedikit kecemasan karena melihat darah
dalam proses pesalinan serta adanya robekan pada perineum
Kebutuhan klien :
Tindakan :
 Bebaskan jalan napas
 Bersihkan bayi
 Inj. Neo 0,5 ml/im
 Imd +/- 30 Menit
 Pengukuran antropometri
 Berikan salep mata
 Beri identitas
 Bedong dan hangatkan Perineum (utuh/episiotomy/rupture)
 Bonding ibu dan bayi : IMD +/- 1 Jam
 TTV bayi :
N : 148x/mnt
S : 36.5 ºC
P : 48x/mnt
 Pengobatan :
 Inj. Neo 0,5 ml/im
 Inj. Oxytoxin 1 amp/IM
 Catatan kelahiran
- Bayi lahir jam : 07.30 WITA
- Jenis kehamilan : Perempuan
- Nilai apgar skor : 8/10
- BB/PB/LK : 2865 gram/46 cm/ 31cm
- Karakteristik khusus bayi : -
- Kaput suksadaneum/cephalhematoma : Sedikit menonjol
- Anus berlubang/tertutup
- Perawatan Tali pusat : Iya
 Dijepit
 Diklem diantara dua sisi tali pusar
 Gunting pertengahan dari klem tersebut
- Perawatan mata : Diberikan salep mata
 - Analisa data
Data Subjektif Data Objektif MasalahKeperawatan
 Pasien merasa  Nampak adanya Gangguan Integritas
tidak nyaman robekan parineum 3 jaringan
dengan robekan cm (Derajat 3 A)
jalan lahir  Kemerahan
 Pasien merasa
nyeri pada saat
proses hecting

- Intervensikeperawatan
Hari/Tanggal DiagnosaKeperawatan Intervensi
Sabtu Perawatan Luka
09/12/2023 Gangguan Integritas obeservasi
jaringan berhubungan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
dengan faktor mekanis kulit
(robekan jalan lahir) Terapeutik
1. Bersihkan area robekan dengan kasa steril
yang diberi betadine
2. Hecting robekan parineum dengan chromic
3. Bersihkan kembali area jahitan dengan kasa
steril dan betadine
4. Berikan lidocain, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan banyak minum air putih
2. Anjurkan memakai pakaian dalam yang
longgar

\
- Implementasi Keperawatan
Hari/
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tang
gal
Sabtu Gangguan 1. Mengidentifikasi S:
09/12/2023 Integritas penyebab gangguan Pasien mengatakan
Kulit integritas kulit kurang nyaman dengan
berhubungan Hasil : Akibat robekan jalan lahir jahitan akibat robekan
dengan 2. Membersihkan area robekan parineum
faktor dengan kasa steril yang O:
mekanis diberi betadine Nampak jahitan pada area
(robekan Hasil : Telah dilakukan parineum
jalan lahir) pembersihan dan perawatan A:
luka Gangguan integritas
3. Menghecting robekan jaringan belum teratasi
parineum dengan chromic P : lanjutkan intervensi
Hasil : Telah dilakukan
hecting sebanyak +/- 10 1. Identifikasi penyebab
jahitan gangguan integritas
4. Membersihkan kembali area kulit
jahitan dengan kasa steril 2. Bersihkan area robekan
dan betadine dengan kasa steril yang
Hasil : Telah dilakukan diberi betadine
pembersihan dan perawatan 3. Bersihkan kembali area
luka jahitan dengan kasa
6. Menganjurkan banyak minum steril dan betadine
air putih 4. Berikan lidocain, jika
Hasil : Pasien sudah minum perlu
air putih, serta the kotak 6. Anjurkan banyak
7. Menganjurkan memakai minum air putih
pakaian dalam yang longgar 7. Anjurkan memakai
Hasil : pasien telah dibantu pakaian dalam yang
memakai pakaian dalam yang longgar
longgar, memakai popok
perekat
3. Kala III
Mulai kala III (jam) : 07.35 WITA
TTV : 110/70 mmHg
Tanda dan gejala : Nyeri pada perut, plasenta lahir, kontraksi (+), perdarahan ±150 cc,
bayi sudah lahir
Plasenta lahir jam : 07.35 WITA
Cara lahir plasenta : Penegangan tali pusat terkendali dan massase fundus uteri
Karakeristik plasenta : Plasenta lahir utuh
- Diameter : 23 cm
- Ketebalan : 2,4 cm
- Panjang tali pusat : 49 cm
- Insersio tali pusat : Sentralis
- Kelainan : Tidak ada kelainan
- Perdarahan : ±150
- Karakteristik perdarahan : Sedang, darah beserta lendir keluar dari vagina
- Keadaan psikososial : Pasien senang melihat bayinya
- Kebutuhan klien : Tidak ada
- Tindakan : Hecting
- Pengobatan : inj oxytosin 1 amp/IM
- Analisa data
Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan
- - Perdarahan ±150 darah Risiko Perdarahan
beserta lendir keluar dari
vagina

- Intervensi keperawatan
Hari/Tanggal DiagnosaKeperawatan Intervensi

Sabtu Risiko Perdarahan Observasi

09/12/2023 berhubungan dengan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
faktor risiko komplikasi Terapeutik
kehamilan 1. Pertahankan bedrest selama perdarahan
2. Berikan tindakan invasif, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian produk darah.
Jika perlu
Implemetasi Keperawatan
Hari/
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi

Sabtu Risiko 1. Memonitor tanda S:

09/12/2023 Perdarahan dan gejala Pasien masih merasakan
berhubungan perdarahan nyeri pada perut
dengan Hasil : Keluar darah dari
komplikasi vagina O:
kehamilan ±150 cc Perdarahan seluruhnya
2. Mempertahankan bedrest ±150 cc
selama perdarahan
Hasil : Pasien dalam keadaan A: Masalah risiko
berbaring perdarahan teratasi
3. Memberikan tindakan invasif
hasil : Kandung kemih P : Hentikan intrvensi
telah dikosongkan, telah diberi
massase ringan pada fundus
uteri
4. Menjelelaskan tanda dan gejala
perdarahan
hasil : Pasien kooperatif dengan
edukasi yang diberikan
5. Menganjurkan
meningkatkan asupan cairan
hasil : Pasien telah dianjurkan
meningkatkan asupan cairannya
4. Kala IV
Kala IV mulai jam : 07.40 WITA
TTV : TD : 110/70 mmHg
Kontraksi uterus : 2x10 (30-40), keras
Perdarahan : ±150 cc
Karakteristik : warna darah merah cerah, disertai gumpalan dan lendir
Tindakan :
Observasi ttv dan perdarahan
Analisa data
DS DO Masalah Keperawatan
Pasien Terdapat Luka jahitan Risiko infeksi
mengatakan -/+ 8 cm
nyeri pada area

Intervensi Keperawatan
Hari/ Diagnosis Intervensi
Tanggal Keperawatan
Rabu, Risiko Infeksi faktor Pencegahan Infeksi
06/12/2023 resiko efek prosedur 1. Observasi
infasif a. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Terapeutik
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Berikan perawatan kulit pada area bekas
operasi
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien dan lingkungan klien
3. Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
4. kolaborasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Implementasi keperawatan
Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Rabu, Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi DS : -
06/12/2023 faktor resiko 1. Memonitor tanda dan
efek prosedur gejala infeksi DO :
Hasil : a. Luka jahitan -/+ 8 cm
infasif
Terdapat luka pada b. Tidak ada tanda-tanda
perineum, tidak ada infeksi
tanda-tanda infeksi c. Pasien mengerti
(Edema, kemerahan, dll) dengan penjelasan
2. Membatasi jumlah dan edukasi yang
pengunjung disampaikan
Hasil : mengenai bahaya
Pasien dilakukan infeksi
pembatasan pengunjung
dengan hanya 1 keluarga Analisis : Masalah teratasi
yang menemani yaitu,
suami Planing : Hentikan
3. Mencuci tangan sebelum Intervensi
dan sesudah kontak
dengan klien dan
lingkungan klien
Hasil :
Sudah dilakukan tindakn
mencuci tangan 6 langkah
dan sesuai prosedur
4. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil :
Pasien mengerti dengan
penjelasan dan edukasi
yang diberikan mengenai
bahaya infeksi
5. Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
Hasil :
Pasien diberikan makan
oleh suaminya setelah
proses persalinan