Machine Translated by Google
Sejarah Hepatologi 2002; 1(2): April-Juni: 72-79
Tinjauan Ringkas
Sejarah
dari
hepatologi
Patofisiologi, diagnosis dan pengobatan
asites pada sirosis
Vicente Arroyo1 ,MD
Abstrak
Mekanisme terjadinya asites pada sirosis adalah
multifaktorial Hipertensi portal sinusoidal berat dan
insufisiensi hati adalah faktor awalnya. Mereka mengarah ke a
disfungsi peredaran darah yang ditandai dengan vasodilatasi
arteri, hipotensi arteri, curah jantung tinggi dan hipervolemia
serta retensi natrium dan air ginjal.
Ada bukti bahwa vasodilatasi arteri pada sirosis
terjadi pada sirkulasi splanknikus dan berhubungan dengan an
peningkatan sintesis vasodilator lokal. Resistensi pembuluh
darah normal atau meningkat pada wilayah pembuluh darah
utama lainnya (ginjal, otot, kulit, dan otak).
Vasodilatasi arteri splanknikus tidak hanya mengganggu
hemodinamik sistemik dan fungsi ginjal tetapi juga mengubah
hemodinamik mikrosirkulasi splanknikus. Aliran darah arteri
yang cepat dan tinggi ke splanknikus
mikrosirkulasi adalah faktor utama yang meningkatkan tekanan
hidrostatik di kapiler splanknikus yang menyebabkan produksi
getah bening splanknikus yang berlebihan di atas limfatik.
kembali. Kebocoran getah bening dari hati dan organ splanknik
lainnya merupakan mekanisme penimbunan cairan di dalam
rongga perut. Natrium dan air ginjal terus menerus
retensi melanggengkan pembentukan asites. Volume besar
parasentesis yang berhubungan dengan infus albumin adalah
pengobatan pilihan untuk asites tegang karena sangat efektif
dan cepat serta memiliki komplikasi yang lebih sedikit
dibandingkan pengobatan tradisional (pembatasan natrium).
dan diuretik). Namun, diuretik harus diberikan setelahnya
parasentesis untuk mencegah akumulasi kembali asites. Pada
pasien dengan asites sedang, diuretik harus lebih diutamakan
sebagai terapi awal. Pasien dengan asites refrakter bisa
diobati dengan parasentesis atau transjugular perkutan
portacaval shunt (TIPS). TIPS lebih efektif dalam
pengendalian asites jangka panjang tetapi dapat mengganggu
fungsi hati dan menyebabkan ensefalopati hepatik kronis.
Kata kunci : Asites, sirosis albumin, diuretik.
1 Unit Hati, Lembaga Penyakit Pencernaan, Klinik Rumah Sakit.
Universitas Barcelona.
Alamat korespondensi:
Vicente Arroyo, MD
Unit Hati, Institut Penyakit Pencernaan, Klinik Rumah Sakit, Villarroel
170, 08036 Barcelona Sapin. Telp: 34 93 2275739; Faks: 34 93
2279345; Email: arroyo@medicina.ub.es.
© 2019, Southern Medical Clinic Foundation, AC Diterbitkan oleh Elsevier Spanyol SLU Artikel ini diterbitkan di bawah lisensi
BY-NC-ND .
Patogenesis asites pada sirosis
Kelainan fungsi ginjal
Retensi natrium
Gangguan pada kemampuan ginjal untuk mengekskresi natrium adalah
disfungsi ginjal paling awal pada sirosis. Sebelum berkembangnya
asites, saat pasien masih mendapat kompensasi
(sirosis terkompensasi adalah istilah yang biasa digunakan untuk mendefinisikan
pasien sebelum berkembangnya salah satu komplikasi utama
penyakit ini: yaitu asites, perdarahan atau ensefalopati hepatik),
mereka menunjukkan kelainan halus pada
metabolisme natrium ginjal. Misalnya obat-obatan tersebut mungkin
tidak lepas dari efek penahan natrium dari mineralkortikoid atau
mungkin tidak dapat mengeluarkan kelebihan natrium. Namun, sebagai
penyakitnya berkembang, pasien menjadi tidak mampu mengeluarkan cairan
asupan natrium teratur mereka dan mengembangkan retensi natrium.
Studi eksperimental pada tingkat sirosis yang diinduksi karbon
tetraklorida telah menunjukkan hubungan yang erat
antara timbulnya retensi natrium dan asites. Retensi natrium
mendahului timbulnya asites dalam beberapa hari
menunjukkan bahwa hal tersebut merupakan sebab dan bukan akibat dari
akumulasi cairan di dalam rongga perut. Pada
Pada fase awal retensi natrium, ekskresi natrium urin hanya sedikit
berkurang. Namun, dengan
perkembangan penyakit retensi natrium sangat intens
dan ekskresi natrium urin mungkin mendekati nol. Di dalam
faktanya sirosis adalah kondisi manusia dimana retensi natrium lebih
intens.
Retensi natrium pada sirosis terutama disebabkan oleh
peningkatan reabsorpsi natrium tubulus, sejak awal
fase penyakit itu terjadi dalam keadaan normal
laju filtrasi glomerulus (GFR). Namun, pada fase penyakit yang
sangat lanjut, ketika sindrom hepatorenal berkembang, penurunan
natrium yang disaring juga berperan dalam hal ini.
peran kontributor. Banyak mekanisme yang terlibat di dalamnya
patogenesis retensi natrium pada sirosis dengan asites. Banyak dari
pasien ini menunjukkan peningkatan aktivitas
sistem saraf simpatis (SNS) dan sistem re-nin-angiotensin-aldosteron
(RAAS). Ginjal
aktivitas saraf simpatis memperkirakan reabsorpsi natrium di tubulus
proksimal, lengkung Henle dan distal.
dan mengumpulkan tubulus. Aldosteron memperkirakan natrium
reabsorpsi di nefron distal. Oleh karena itu kedua sistem
memainkan peran penting dalam patogenesis natrium kembali
Machine Translated by Google
V Arroyo. / Patofisiologi, diagnosis dan pengobatan asites pada sirosis
tensi pada sirosis. Namun, sekitar sepertiganya
pasien dengan asites, biasanya mereka yang berada pada fase awal
perkembangan asites, menunjukkan retensi natrium di
pengaturan aktivitas normal SNS dan RAAS. Yang cukup menarik
adalah pasien-pasien ini, serta mereka yang mengidap penyakit tinggi
juga kadar plasma steron dan norepinefrin, juga ada
peningkatan kadar peptida natriuretik dalam plasma darah
dan penghambat pompa natrium. Retensi natrium pada tahap awal
fase dekompensasi hati bergantung pada faktor selain SNS dan RAAS.
Tampungan air
Ginjal terus menerus menghasilkan air bebas di dalam
bagian menaik lengkung Hente melalui mekanisme yang terdiri dari
reabsorpsi aktif natrium klorida tanpa disertai reabsorpsi air. Jilid
terakhir
ekskresi air bebas, oleh karena itu, tergantung pada jumlahnya
air bebas diserap kembali di segmen yang lebih distal
nefron, tubulus distal yang berbelit-belit dan pengumpul
pipa kecil. Proses ini dimediasi oleh hormon antidiuretik
(ADH). Ketika ADH dihambat sepenuhnya, misalnya
setelah pemberian air sebanyak 20 mL/kg berat badan,
nefron distal hampir seluruhnya kedap terhadap air,
menyebabkan ekskresi volume urin yang tinggi (10 mL/menit
atau lebih) dengan osmolalitas urin rendah. Kecepatan aliran urin ini
idealnya dapat dibagi menjadi dua bagian. Yang pertama (osmolar
izin) terdiri dari laju aliran air urin yang dibutuhkan
untuk melarutkan ekskresi zat terlarut urin secara isosmotik dalam
kaitannya dengan plasma. Yang kedua terdiri dari laju aliran urin
air bebas zat terlarut (pembersihan air bebas: pembersihan volume-
osmolar urin). Pada orang normal, kejernihan air bebas berkisar antara
8 hingga 14 mL/menit.
Sebagian besar pasien dengan sirosis dan asites mengalami
penurunan pembersihan air bebas dan pada beberapa pasien terjadi
penurunan ekskresi air bebas yang begitu intens sehingga mereka tidak bisa bernapas.HRS terkait dengan aktivitas RAAS yang berlebihan,
tidak mampu meningkatkan volume urin dan menurunkan urin
osmolalitas setelah pemberian air 20 mL/kg berat badan.
Konsekuensi klinis utama dari gambaran ini adalah retensi air yang
tertelan bersama makanan. Retensi air ini berkontribusi terhadap
pembentukan asites. Di sisi lain
Di sisi lain, obat ini mengencerkan cairan tubuh dan menyebabkan
hiponatremia dan hiposmolalitas. Hiponatremia pada sirosis biasanya
berkembang ketika pembersihan air bebas berkurang secara nyata,
di bawah 1 ml/menit.
Hipersekresi ADH non-osmotik adalah mekanisme terpenting dari
gangguan ekskresi air bebas pada
sirosis. Sintesis ginjal prostaglandin E2 (PGE2),
yang antagonis terhadap efek hidrosmotik ADH, meningkat pada
pasien dengan sirosis dan asites. Fitur ini
mungkin menjelaskan mengapa banyak pasien sirosis dengan as-cites
mampu mengencerkan urin setelah diberi banyak air
memiliki kadar ADH plasma yang tinggi dalam sirkulasi. Oleh karena
itu, obat antiinflamasi nonsteroid dapat mengganggu
kemampuan ginjal untuk mengekskresikan bebas setelahnya dan menginduksi pengenceran
hiponatremia pada pasien ini. Pada pasien dengan sindrom
hepatorenal, patogenesis retensi air mungkin terjadi
73
bahkan lebih kompleks. Penurunan GFR dapat menyebabkan
penurunan pengiriman natrium klorida ke ekstremitas asendens
dari Lopp Henle dan, oleh karena itu, gangguan pembentukan air
bebas.
Gangguan ekskresi air bebas terjadi beberapa kali
bulan setelah timbulnya retensi natrium dan pembentukan asites. Oleh
karena itu, hiponatremia dilusional merupakan kejadian yang terlambat
dalam perjalanan sirosis dekompensasi dan menunjukkan a
kemungkinan kecil untuk bertahan hidup.
Sindrom hepatorenal (HRS).
Vasokonstriksi ginjal menyebabkan penurunan fungsi ginjal
perfusi dan GFR secara kronologis merupakan ginjal terbaru
kelainan fungsi pada sirosis. Konsentrasi kreatinin serum, yang
merupakan parameter yang digunakan untuk diagnosis
HRS, tidak meningkat sampai GFR sangat berkurang
(di bawah 40 mL/menit). Nilai normal kreatinin serum pada sirosis
adalah di bawah 1,2 mg/dL. Diagnosa dari
HRS dibuat ketika konsentrasi kreatinin serum telah berakhir
1,5 mg/dL dan tidak ada data yang menunjukkan etiologi lain
dari gagal ginjal. Mayoritas pasien dengan HRS memiliki a
GFR di bawah 20 mL/menit. Dua jenis HRS telah ada
diidentifikasi. Yang paling sering terjadi adalah SHR tipe-2 yang terdiri
dari gagal ginjal sedang dan tidak progresif. Serum
kreatinin pada pasien ini tetap stabil selama berbulan-bulan.
Masalah klinis utama pada pasien ini adalah refrakter
asites karena kurangnya respon terhadap terapi diuretik. Tipe 1
HRS terdiri dari gagal ginjal progresif cepat di dalamnya
hari atau minggu. Biasanya terjadi pada pasien yang sudah
menderita HRS tipe-2 dan mengalami komplikasi (yaitu infeksi bakteri
parah) yang berperan sebagai faktor pencetus.
Pasien dengan HRS tipe-2 mempunyai kemungkinan bertahan hidup
yang pendek (bulan). Kemungkinan kelangsungan hidup pada pasien
dengan tipe-1 JAM sangat singkat (berhari-hari atau berminggu-minggu).
SNS, ADH dan faktor vasokonstriktor endogen lainnya
(yaitu endothelin) yang mengatasi produksi ginjal
zat vasodilator (PGE2, prostasiklin, oksida nitrat,
peptida natriuretik). Ketidakseimbangan antara vasokonstriktor dan
mekanisme vasodilator ginjal menyebabkan kerusakan ginjal
vasokonstriksi, hipoperfusi dan penurunan GFR. Satu
hipoperfusi ginjal telah berkembang dan mungkin akan semakin menurun
sintesis vasodilator ginjal dan meningkatkan sintesis vasokonstriktor
intrarenal (angiotensin-II, adenos-ine, endothelin), sehingga mengarah
pada lingkaran setan yang melanggengkan gagal ginjal.
Kelainan hemodinamik sistemik
Hipotensi arteri akibat penurunan resistensi pembuluh darah
perifer, curah jantung tinggi, dan hipervolemia
ciri khas pada pasien dengan sirosis dekompensasi dan asites.
Tekanan arteri sangat rendah
pasien dengan HRS. Stimulasi RAAS, SNS dan
ADH, yang merupakan vasokonstriktor kuat, pada pasien dengan
sirosis dan asites adalah mekanisme kompensasi untuk mempertahankan
Machine Translated by Google
74 Sejarah hepatologi 1(2) 2002: 72-79
mempertahankan tekanan arteri dalam batas normal atau mendekati normal. Di dalam
Faktanya, pemberian antagonis terhadap efek vaskular
angiotensin-II atau ADH, yang tidak mempengaruhi arteri
tekanan darah dalam kondisi normal, dikaitkan dengan penurunan
tekanan arteri yang nyata pada sirosis dengan asites. Jika keduanya
zat-zat secara bersamaan menghalangi penurunan tekanan arteri ke
tingkat yang tidak sesuai dengan kehidupan. Oleh karena itu,
stimulasi RAAS, SNS dan ADH mempunyai efek menguntungkan
pada sirosis. Perkembangan retensi natrium dan asites, gangguan
ekskresi air bebas dan HRS adalah akibatnya
pasien sirosis harus membayar untuk mempertahankan hemodinamik
sistemik.
Kelainan hemodinamik splanknikus
Terdapat bukti bahwa vasodilatasi arteri pada sirosis
menyebabkan sirkulasi hiperdinamik pada sirosis
terjadi pada sirkulasi splanknikus dan merupakan akibat sekunder
hipertensi portal. Di wilayah pembuluh darah utama lainnya (ginjal,
otak, otot dan kulit) terdapat peningkatan resistensi pembuluh darah,
yang berkorelasi langsung dengan peningkatan resistensi pembuluh darah.
dengan aktivitas RAAS. Oleh karena itu, kejadian awal disfungsi
peredaran darah sistemik pada sirosis adalah a
vasodilatasi arteri splanknikus. Aktivasi kompensasi sistem
vasokonstriktor endogen menyebabkan
vasokonstriksi di wilayah vaskular yang tersisa
menjaga tekanan arteri. Kompartemen pembuluh darah arteri
splanknikus pada sirosis menunjukkan penurunan respon
terhadap efek katekolamin dan vasokonstriktor endogen lainnya. Ini
menjelaskan mengapa aktivasi
RAAS, SNS dan ADH tidak menormalkan peredaran darah
berfungsi pada sirosis dekompensasi.
Mekanisme dimana hipertensi portal berhubungan dengan
vasodilatasi dan resistensi arteri splanknikus
arteriol splanknikus ke vasokonstriktor tidak sepenuhnya dipahami.
Penelitian awal menunjukkan bahwa hal itu mungkin terjadi
berhubungan dengan peningkatan kadar vasodilator yang bersirkulasi (mis
glukagon). Namun, saat ini sebagian besar penyelidik setuju
bahwa vasodilator lokal disintesis atau dilepaskan secara berlebihan
kompartemen vaskular splanknikus (yaitu oksida nitrat,
Peptida terkait gen kalsitonin, zat P) adalah faktor utama. Penjelasan
mengenai peningkatan aktivitas vasodilator lokal yang berhubungan
dengan hipertensi portal tidak diketahui. Telah dihipotesiskan bahwa
translokasi bakteri ke dalam ruang interstisial di splanknikus
organ mungkin terlibat. Namun, karena oksida nitrat, zat P dan
peptida yang berhubungan dengan gen kalsitonin adalah
neurotransmiter dari sistem saraf non adrenergik non kolinergik,
mekanisme saraf adalah kemungkinan lain.
Derajat hipertensi portal pada sirosis berkorelasi erat dengan
aktivitas RAAS dan SNS pada pasien dengan sirosis dekompensasi.
Pasien dengan lebih tinggi
tekanan vena hepatik terjepit atau terjepit pada gradien tekanan
vena hepatik bebas adalah mereka yang memiliki plasma lebih tinggi
kadar renin dan norepinefrin. Faktanya, asites memang demikian
juga tidak berkembang pada pasien dengan sirosis jika bebas terjepit
gradien tekanan vena hepatik di bawah 12 mmHg.
Ini telah ditafsirkan sebagai indikasi awal
Peristiwa dalam aktivasi sistem ini pada sirosis adalah hipertensi
portal sinusoidal yang parah, mungkin sebagai akibat dari penurunan
resistensi pembuluh darah splanknikus.
disebabkan oleh peningkatan tekanan portal. Namun kemungkinan
lain adalah bahwa angiotensin-II, hormon antidiuretik dan katekolamin,
dengan bekerja pada sistem intrahepatik.
pembuluh darah dan sel stellata, dapat meningkatkan resistensi
pembuluh darah intrahepatik dan tekanan portal.
Selain penurunan pembuluh darah arteri splanknikus
resistensi, hipertensi portal dikaitkan dengan ditandai
peningkatan keluarnya cairan intravaskular ke ruang interstisial.
Studi mengevaluasi keluarnya albumin radiolla-beled dari intravaskular
ke ekstravaskular
kompartemen dan ke ruang intraperitoneal (yang memperkirakan
dinamika cairan melalui dinding kapiler dan
peritoneum dan permukaan hati, masing-masing) menunjukkan hal itu
sistem limfatik sangat efisien dalam mengembalikan
sebagian besar getah bening hepatik dan splanknikus yang berlebihan
sirkulasi umum pada sirosis dengan asites. Tingkat keluarnya
albumin berlabel radiolabel secara trans-vaskular pada pasien ini
sangat tinggi (8,5% dari total albumin intravaskular
massa albumin per jam). Fraksi pelepasan albumin transvaskular
yang masuk ke rongga peritoneum adalah,
namun, sangat rendah (0,21%. Oleh karena itu, pembentukan asites
akibat dari limpahan kecil dari kenaikan tarif
pembentukan getah bening hati dan splanknikus, sebagian besar
yang dikembalikan langsung ke sirkulasi melalui
Sistem limfatik. Data ini konsisten dengan data lama
pengamatan itu dan peningkatan aliran aliran toraks
getah bening (biasanya 8-9 L/hari) merupakan temuan khas pada
sirosis dengan hipertensi portal, baik asites maupun tidak.
hadiah. Pada subjek normal, aliran ini berada di bawah satu liter
per hari. Karena kapilarisasi sinusoid hati
(hilangnya fenestra karakteristik dan perolehan membran basal) dan
rendahnya permeabilitas kapiler splanknik terhadap protein cairan
asites dari
pasien sirosis secara khas menunjukkan konsentrasi protein dan
albumin yang rendah.
Patogenesis asites: teori maju.
Evolusi konsep kami tentang pembentukan asites pada sirosis
meniru konsep gagal jantung kongestif 25 tahun yang lalu.
Terbentuknya edema pada gagal jantung
pada awalnya dianggap sebagai hal sekunder terhadap peningkatan
tekanan vena karena berkurangnya fungsi jantung. Itu
gangguan keseimbangan Satarlin dalam mikrosirkulasi karena
peningkatan hidrostatik kapiler ke belakang
tekanan akan menyebabkan akumulasi cairan di ruang interstitial
dan pembentukan edema paru dan perifer (teori mundur). Dengan
demonstrasi pentingnya reinin-aldosteron dan sistem saraf simpatis,
ADH, dan natrium ginjal dan
retensi air dalam patogenesis jantung kongestif
Machine Translated by Google
V Arroyo. / Patofisiologi, diagnosis dan pengobatan asites pada sirosis
kegagalan, bagaimanapun, konsep mekanisme jantung
edema berpindah dari vena ke pembuluh darah arteri
kompartemen. Menurut konsep baru ini, mekanisme utama terjadinya
edema pada gagal jantung kongestif adalah
penurunan volume darah arteri efektif sekunder
terhadap penurunan curah jantung. Tekanan tinggi
baroreseptor yang terletak di aorta, sinus karotis, dan
aparatus juxtaglomerular akan merasakan kekurangan dari
kompartemen pembuluh darah arteri, merangsang SNS,
RAAS dan ADH, dan menginduksi peningkatan tubulus ginjal
reabsorpsi natrium dan air. Cairan yang tertahan
akan mengalami ekstravasasi dengan peningkatan tekanan vena.
Selain itu, peningkatan aktivitas sistem vasokonstriktor endogen ini
akan menghasilkan vasokonstriksi sistemik dan selanjutnya
menurunkan curah jantung, sehingga menutup lingkaran setan.
Teori edema “maju” ini
Formasi ini penting dalam meningkatkan pengelolaan kondisi ini.
Pemberian vasodilator
menurunkan afterload jantung, meningkatkan curah jantung,
menonaktifkan sistem vasokonstriktor, meningkatkan fungsi ginjal
dan meningkatkan respons terhadap diuretik.
Konsep tradisional pembentukan asites pada sirosis juga
menganggap edema hati sebagai konsekuensi langsung dari
peningkatan tekanan hidrostatik “kebelakang”.
di sinusoid hepatik dan kapiler splanknikus karena
hipertensi portal sinusoidal. Fitur ini, bersama-sama
dengan hipoalbuminemia, akan mengubah keseimbangan Starling
dalam mikrosirkulasi hepatik dan splanknikus, yang menyebabkan
akumulasi cairan di interstisial.
ruang wilayah vaskular ini. Kebocoran cairan dari
ruang interstisial ke rongga peritoneum akan terjadi
ketika pembentukan edema interstitial mengatasi
kapasitas sistem limfatik perut untuk mengembalikan
limfe hepatik dan splachnic ke sirkulasi sistemik.
Disfungsi ginjal pada sirosis akan menjadi akibat dari
penurunan volume darah yang bersirkulasi akibat
pembentukan asites.
Demonstrasi volume plasma dan jantung
output meningkat secara nyata pada sirosis, dan resistensi pembuluh
darah perifer berkurang, merupakan argumen kuat yang menentang
hipotesis “terbelakang” mengenai pembentukan asites.
Mekanisme pembentukan asites bisa lebih baik
dijelaskan berdasarkan perubahan sirkulasi arteri yang disebabkan
oleh hipertensi portal. Hipotesis
(“teori pembentukan asites maju”) mempertimbangkan hal itu
bahwa penimbunan cairan di dalam perut adalah a
konsekuensi dari vasodilatasi arteri splanknikus, yang
secara bersamaan akan menghasilkan pengisian pembuluh darah
arteri yang kurang dan peningkatan kapiler splanknikus secara “maju”.
koefisien tekanan dan filtrasi. Pada pasien dengan sirosis
kompensasi, derajat hipertensi portal dan
vasodilatasi arteri splanknikus sedang. Pengisian pembuluh darah
arteri yang kurang dapat dikompensasi dengan peningkatan volume
plasma dan indeks jantung. Di sisi lain
Di sisi lain, sistem limfatik dapat kembali normal
75
peningkatan getah bening yang diproduksi ke sirkulasi sistemik,
sehingga mencegah kebocoran cairan ke dalam perut
rongga. Namun, ketika sirosis berkembang, hipertensi portal dan
penurunan sekunder resistensi pembuluh darah splanknikus menjadi
semakin intens, dan merupakan titik kritis.
dicapai ketika konsekuensi vasodilatasi arteri-olar splanknikus tidak
dapat lagi dikompensasi dengan meningkatkan aliran balik getah
bening, volume plasma, dan indeks jantung.
Pemeliharaan tekanan arteri memerlukan aktivasi RAAS, SNS, dan
ADH yang terus-menerus
menghasilkan retensi natrium dan air yang terus menerus. Namun,
cairan yang tertahan tidak efektif untuk mengisi kembali cairan yang melebar
dasar pembuluh darah arteri karena keluar dari kompartemen
intravaskuler, akibat ketidakseimbangan antara produksi limfe yang
berlebihan dan kemampuan limfatik.
sistem untuk mengembalikannya ke sirkulasi sistemik. Akibat dari
kedua kelainan ini adalah kebocoran cairan terus menerus
ke dalam rongga perut dan terbentuknya asites.
Penilaian pasien sirosis dengan asites
Parasentesis diagnostik
Ini adalah prosedur penting dalam penilaian diagnostik
pasien dengan sirosis dan asites karena mereka mungkin
menyajikan asites yang tidak berhubungan dengan penyakit hati (mis
asites tuberkulosis pada sirosis alkoholik atau asites maligna) atau
komplikasi yang memerlukan analisis cairan asites untuk diagnosis
(yaitu peritonitis bakterial spontan atau hemoperitoneum sekunder
akibat pecahnya karsinoma hepatoseluler superfisial).
Cairan asites pada penderita sirosis transparan dan berwarna
kuning kekuning-kuningan. Secara tradisional, asites pada pasien ini adalah
dianggap memiliki ciri-ciri transudat, dengan
konsentrasi protein total kurang dari 2,5 g/dL dan dengan
sel yang relatif sedikit. Namun, penelitian pada sejumlah besar
pasien menunjukkan bahwa konsentrasi protein asites dapat berkisar
antara 0,5 dan lebih dari 6 g/dL dan lebih besar dari 3 g/dL.
pada hingga 30 persen pasien dengan sirosis tanpa komplikasi.
Konsentrasi protein total dalam cairan asites berkorelasi terbalik
dengan tekanan portal, pasien
dengan hipertensi portal yang lebih tinggi memiliki protein asites rendah
konsentrasi. Konsentrasi total protein cairan asites
juga merupakan faktor prediktif penting bagi pembangunan
peritonitis bakterial spontan (SBP), yang biasanya
berkembang pada pasien dengan konsentrasi protein cairan asites
lebih rendah dari 1 g/dL. Penentuan gradien albumin serum-asites
bermanfaat dalam diagnosis banding etiologi asites. Pasien dengan
gradien
> 1,1 g/dL biasanya memiliki asites yang berhubungan dengan portal
hipertensi.
Cairan asites pada sirosis tanpa spontan
peritonitis bakterial biasanya memiliki kurang dari 300 hingga 500
sel darah putih per mm3 : lebih dari 70 persennya
sel adalah leukosit mononuklear. Berbeda dengan sirosis
pasien dengan SBP cairan asites biasanya mengandung lebih banyak
Machine Translated by Google
76 Sejarah hepatologi 1(2) 2002: 72-79
dari 500 sel darah putih per mm3 (seringkali lebih dari
2.000), dengan lebih dari 70% di antaranya adalah leukosit polimorfo-
nuklir.
Konsentrasi sel darah merah pada asites sirosis
biasanya lebih rendah dari 1.000 sel per mm3 , meskipun lebih tinggi
konsentrasi kadang-kadang dapat dideteksi. Nyatanya,
cairan asites berdarah, yang menunjukkan lebih dari 50.000 warna merah
sel per mm3 (hematokrit sekitar 0,5%), terjadi pada sekitar 2 persen
pasien sirosis tanpa komplikasi
dengan asites.
Parameter dengan faktor prognostik pada sirosis
pasien dengan asites
Dari sekian banyak data klinis dan laboratorium itu
harus diperoleh selama penilaian pasien sirosis dengan asites, hal-hal
berikut ini penting karena
mereka memiliki nilai prognostik: tekanan arteri rata-rata, serum
konsentrasi kreatinin, konsentrasi natrium serum,
ekskresi natrium urin, status gizi, ukuran hati dan
tes fungsi hati standar. Penting untuk diperhatikan
bahwa parameter yang memperkirakan derajat gangguan fungsi peredaran
darah merupakan prediktor kelangsungan hidup yang lebih baik dibandingkan
mereka yang memperkirakan fungsi hati. Pasien dengan kegagalan
hepatorenal (kreatinin serum > 1,5 mg/dL) mempunyai gejala yang sangat buruk
prognosisnya buruk. Pada pasien dengan sirosis non-azotemik
dengan asites, tekanan arteri rata-rata dan ekskresi natrium urin
merupakan faktor prognostik yang sangat baik. Pasien dengan a
tekanan arteri rata-rata [1/3 (tekanan darah sistolik -
tekanan darah diastolik)] lebih rendah dari 82 mmHg atau dengan
ekskresi natrium urin (tanpa adanya pengobatan diuretik selama
minimal 4 hari) lebih rendah dari 5 mEq/L mempunyai efek
Kemungkinan 50% untuk bertahan hidup di bawah 2 tahun. Pasien dengan
gangguan kemampuan ginjal untuk mengekskresi air bebas seperti yang terlihat
oleh hiponatremia dilusional (konsentrasi natrium serum
<130 mEq/l) juga memiliki prognosis yang buruk. Parameternya adalah sebagai berikut
sebagai aktivitas renin plasma dan konsentrasi norepinefrin plasma,
yang memperkirakan tingkat aktivasi
RAAS dan SNS, masing-masing, juga sangat sensitif
memprediksi prognosis, meskipun tidak ditentukan secara rutin dalam
evaluasi pasien dengan sirosis dan
asites. Status gizi yang buruk dan ukuran hati yang kecil (dinilai
berdasarkan ekologi) juga berhubungan dengan kelangsungan hidup
yang buruk. Dari tes fungsi hati, konsentrasi albumin serum merupakan
faktor prognostik yang paling kuat. Kebanyakan sirosis
pasien asites adalah Child-Pugh B atau C. Semua di atas
parameter yang disebutkan mempunyai nilai prognostik yang tidak
bergantung pada skor Child-Pugh.
Penatalaksanaan pasien sirosis
dan asites
Pasien dengan asites sedang
Mereka memiliki kurang dari 5 liter cairan asites dan seharusnya
diobati dengan pembatasan natrium moderat (50-90 mEq/
hari) dan diuretik. Telah diketahui bahwa diuretik dasar pada pasien
sirosis dengan asites adalah spironolatone. Dia
lebih efektif daripada furosemide, yang harus dipertimbangkan sebagai
diuretik komplementer.
Dua jadwal pengobatan diuretik yang berbeda digunakan
pada pasien sirosis dengan asites. Yang paling konservatif
jadwalkan bintang dengan spironolakton 100/mg hari. jika ada
tidak ada respon, dosis ditingkatkan secara progresif hingga 200
mg/hari dan 400 mg/hari. Furosemide ditambahkan dengan dosis yang
meningkat (40, 80, dan 160 mg/hari) pada pasien yang tidak merespons
spironolakton 400 mg/hari. Kedua
strategi terdiri dari administrasi simultan
spironolakton dan furosemid dimulai dengan 100 mg/hari
dan 40 mg/hari, masing-masing. Jika tidak ada respon
dosis ditingkatkan menjadi 200 mg/hari dan 80 mg/hari dan
hingga 400 mg/hari atau 160 mg/hari, masing-masing. Ada kesepakatan
umum bahwa ini adalah diuretik dengan dosis tertinggi
untuk digunakan pada sirosis. Dosis yang lebih tinggi tidak akan meningkatkan
tingkat respons. Tujuan pengobatan diuretik adalah untuk
mencapai penurunan berat badan antara 300 hingga 500 mg/hari dalam
pasien tanpa edema perifer. Penurunan berat badan yang lebih besar
mungkin aman pada pasien dengan edema perifer yang terjadi
bersamaan tetapi mungkin berhubungan dengan komplikasi pada pasien
tanpa edema.
Komplikasi paling serius dari pengobatan diuretik di
pasien sirosis adalah ensefalopati hepatik. Itu
mekanismenya tidak diketahui. Komplikasi lain termasuk ginjal
kegagalan (reabsorpsi cairan asites adalah proses yang kecepatannya terbatas
dan kontraksi volume darah sirkulasi dan ginjal
kegagalan dapat terjadi jika efek diuretik lebih besar dari
reabsorpsi cairan asites), hiponatremia pengenceran
(karena gangguan ekskresi air bebas sekunder akibat
hipovolemia atau penghambatan reabsorpsi natrium
di lengkung Henle pada pasien yang diobati dengan furosemid),
hiperkalemia dan asidosis metabolik dalam kasus yang diobati dengan
spironolakton dosis tinggi, dan kram otot. Di sana
Terdapat bukti bahwa kram otot berhubungan dengan penurunan
volume darah efektif dibandingkan dengan perubahan komposisi
elektrolit cairan tubuh.
Pasien dengan asites sedang biasanya berespon terhadap asites rendah
dosis diuretik dan jarang menimbulkan komplikasi. Sekali
asites telah dimobilisasi, dosis diuretik harus dikurangi untuk menjaga
pasien tanpa asites.
Pasien dengan asites tegang
Mereka harus diobati dengan parasentesis total (lengkap
penghapusan asites dengan satu ketukan) terkait dengan infus album-
min iv (8 g per liter cairan asites dikeluarkan). Ini
Prosedur harus dilakukan dalam kondisi steril yang ketat, menggunakan
jarum yang dirancang khusus (dijual secara komersial).
tersedia) dengan kanula bermata tumpul dan lubang samping dan
dengan bantuan pompa hisap. Dengan teknik ini
durasi pengobatan berkisar antara 20 hingga 90 menit tergantung
pada jumlah cairan asites dan tingkat lokal
komplikasi jauh berkurang. Albumin ada di-
Machine Translated by Google
V Arroyo. / Patofisiologi, diagnosis dan pengobatan asites pada sirosis
menyatu segera setelah parasentesis dalam 4-6 jam. Pasien dapat
dipulangkan dari rumah sakit pada waktu yang sama
hari atau sehari setelah prosedur.
Ada banyak percobaan yang menunjukkan selain parasentesis
terapi asites yang cepat, efektif dan aman
volume plasma diperluas dengan albumin. Faktanya, dalam beberapa uji
coba terkontrol secara acak pada pasien dengan asites tegang, kejadian
ensefalopati hepatik, gangguan ginjal, dan hiponatremia dilusional sangat
signifikan.
lebih rendah pada pasien yang diobati dengan parasentesis dibandingkan pada mereka
diobati dengan diuretik. Jika parasentesis dilakukan tanpa
ekspansi volume, sebagian besar pasien mengalami gangguan peredaran darah
disfungsi yang, meskipun tanpa gejala, dikaitkan dengan
gangguan respon diuretik, masuk kembali lebih dini untuk asites dan
kelangsungan hidup yang lebih pendek. Ekspander plasma sintetis
(dekstran 40, dekstran 70, polygeline) sangat efektif
daripada albumin dalam mencegah disjungsi peredaran darah ketika
jumlah cairan asites yang dikeluarkan dengan parasentesis adalah
lebih tinggi dari 5 liter. Mekanisme disfungsi sirkulasi akibat parasentesis
merupakan peningkatan dari vasodilatasi arteri yang sudah ada pada
pasien ini. Namun, alasannya masih belum diketahui. Mengikuti
mobilisasi asites dengan parasentesis, pasien harus melakukannya
diobati dengan diuretik untuk mencegah akumulasi kembali asites.
Pasien dengan asites refrakter
Asites yang sulit disembuhkan baru-baru ini didefinisikan oleh
International Asites Club sebagai asites yang tidak dapat dimobilisasi atau
yang kekambuhannya secara dini (yaitu, setelah parasentesis terapeutik)
tidak dapat dicegah secara memuaskan dengan
terapi medis. Dua jenis asites refrakter yang berbeda
dapat diidentifikasi: 1) Asites yang resisten terhadap diuretik adalah yang mana
tidak dapat dimobilisasi atau kekambuhan dini tidak dapat terjadi
dicegah karena kurangnya respon terhadap pembatasan diet natrium dan
dosis diuretik maksimal; 2) Diuretik
asites yang sulit diatasi adalah asites yang tidak dapat dimobilisasi atau
kekambuhan dini yang tidak dapat dicegah karena
perkembangan komplikasi yang disebabkan oleh diuretik itu
menghalangi penggunaan dosis diuretik yang efektif. Kebanyakan penderita
sirosis dengan asites yang resisten terhadap diuretik memiliki HRS tipe-2, atau
lebih rendah, meskipun tingkat kerusakan ginjalnya signifikan
perfusi dan GFR (peningkatan kreatinin serum menjadi antara 1,2 dan 1,5
mg/dL).
Mekanisme dimana asites resisten terhadap diuretik
terapi pada sirosis dengan gagal ginjal mungkin berhubungan
terhadap perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik. Akses diuretik
ke tempat kerjanya,
yang terutama ditentukan oleh jumlah darah yang mengalir ke seluruh
ginjal, mungkin terganggu pada penderita sirosis
dengan gagal ginjal karena rendahnya perfusi ginjal. Terlebih lagi,
pengiriman natrium klorida ke lengkung Henle
dan nefron distal, tempat penggunaan furosemide dan
spironolakton menghambat reabsorpsi natrium, mungkin berkurang secara
nyata pada penderita sirosis dengan gagal ginjal sekunder akibat
77
GFR rendah dan peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal.
Tiga pengobatan dapat digunakan pada pasien dengan asites refrakter.
LeVeen shunt, prostesis yang berkomunikasi
rongga peritoneum dengan sirkulasi sistemik, adalah
pengobatan pertama yang dirancang khusus untuk pasien ini. Dia
terdiri dari tabung intraabdomen multiperforasi yang dihubungkan ke katup
satu arah dan tabung kedua yang secara subkutan mencapai vena cava
superior melalui vena internal.
pembuluh darah di leher. LeVeen shunt menghasilkan ekspansi volume
intravaskular yang berkelanjutan, menekan sistem anti-atriuretik endogen
dan meningkatkan respons ginjal terhadap diuretik. Namun hal ini terkait
dengan tingginya tingkat shunt
obstruksi, yang mungkin terjadi pada katup atau pada segmen prostesis
intra-vena dan memerlukan operasi ulang yang sering. Kemungkinan satu
tahun terjadinya obstruksi shunt
diperkirakan sebesar 60%. Dua komplikasi parah lainnya, trombosis vena
cava superior dan peritonitis plastik, juga relatif sering terjadi dan dapat
menyebabkan penyakit jantung superior.
sindrom vena cava dengan prognosis yang sangat buruk dan obstruksi
usus.
Parasentesis terapeutik adalah pengobatan kedua yang diusulkan
untuk pasien dengan asites refrakter. Karena ini
pasien tidak merespons terhadap diuretik, mereka mengumpulkan kembali
asites dengan sangat cepat, sehingga memerlukan rawat inap yang sering
parasentesis lebih lanjut. Namun karena pengobatan ini bisa
dilakukan secara rawat jalan dan dapat ditoleransi dengan baik,
ini adalah pengobatan yang paling umum digunakan untuk asites refrakter.
Ada dua uji coba acak yang menunjukkan bahwa totalnya
waktu yang dihabiskan di rumah sakit dan kemungkinan untuk bertahan hidup adalah
serupa ketika membandingkan pasien yang dirawat dengan parasentesis
dengan pasien yang dirawat dengan LeVeen shunt.
TIPS juga merupakan pengobatan yang efektif untuk as-cites yang
sulit disembuhkan. Mengikuti bantuan hipertensi portal dengan TIPS
banyak pasien tetap tanpa asites dengan dosis diuretik minimal. Namun
TIPS mungkin berhubungan dengan kematian dini karena penurunan
fungsi hati dan a
insiden ensefalopati hepatik berat yang relatif tinggi. Disfungsi shunt
adalah masalah penting lainnya. Dia
frekuensinya mungkin setinggi obstruksi shunt pada pasien
diobati dengan shunt LeVeen. Dua penelitian sejauh ini telah dilaporkan
membandingkan TIPS vs parasentesis terapeutik pada pasien dengan
asites refrakter dan mereka mengungkapkan perbedaan
hasil. Lebrec dkk. menunjukkan bahwa TIPS secara signifikan memperpendek
kemungkinan kelangsungan hidup pada pasien dengan penyakit refrakter
asites. Sebaliknya Rössle dkk. menunjukkan peningkatan kelangsungan
hidup pada pasien yang diobati dengan TIPS. Jelas lebih banyak penelitian
diperlukan mengenai hal ini.
Oleh karena itu, saat ini parasentesis harus dianggap sebagai
pengobatan pilihan untuk pengobatan pasien
dengan asites refrakter. TIPS mungkin merupakan pengobatan alternatif
pada pasien yang tidak dapat mentoleransi parasentesis yang sering
dilakukan dan fungsi hati relatif terjaga. Saat ini, sangat sedikit pusat yang
menggunakan shunt LeVeen
untuk pengobatan asites refrakter karena tingginya insiden obstruksi shunt
dan komplikasi lainnya.
Machine Translated by Google
78 Sejarah hepatologi 1(2) 2002: 72-79
Pengobatan pasien dengan asites
dan sindrom hepatorenal
Prognosis pasien dengan sindrom hepatorenal berat (pasien dengan
HRS tipe-1 dan pasien dengan tipe-2
HRS dan kreatinin serum di atas 2 mg/dL) sangat singkat
(Angka kematian 90% dalam waktu tiga bulan setelah diagnosis
dari HRS). Data terbaru menunjukkan bahwa jangka panjang (1-2 minggu)
pengobatan dengan kombinasi ekspansi volume plasma
dengan albumin dan agen vasokonstriktor (ornipresin atau terli-presin)
menormalkan fungsi peredaran darah, aktivitas
renin-angiotensin dan sistem saraf simpatik, serum
kreatinin dan konsentrasi natrium serum pada pasien dengan
tipe 1 HRS dan tipe 2 HRS yang parah. Cukup menarik,
HRS tidak kambuh setelah penghentian pengobatan dan
beberapa pasien menunjukkan kelangsungan hidup yang cukup lama untuk mencapai hati
transplantasi. Pemberian ornipresin dikaitkan dengan a
tingkat efek samping iskemik yang tinggi. Namun, terlipresin yang
diberikan setiap 4 jam sebagai bolus iv sama efektifnya dengan ornipresin tetapi dengan asites dan hiponatremia pengenceran dan pada pasien
tidak memiliki efek samping yang signifikan. SBP adalah yang paling umum
penyebab HRS tipe-1. Data terbaru menunjukkan bahwa perluasan
volume plasma pada diagnosis infeksi sangat efektif
mencegah disfungsi peredaran darah dan HRS pada pasien ini. Oleh
karena itu, saat ini pembuangan yang kami lakukan efektif dan aman
tindakan profilaksis dan terapeutik untuk pengelolaannya
pasien dengan HRS parah.
Penatalaksanaan hiponatremia dilusional
Hiponatremia pada sirosis dengan asites tidak menunjukkan gejala
pada sebagian besar pasien dan, karena tidak ada secara komersial
obat yang tersedia untuk meningkatkan ekskresi air bebas oleh
ginjal, biasanya tidak diobati. Hanya pada jumlah yang sangat sedikit itu
pasien dengan hiponatremia gejala berat (di bawah
110 mEq/hari), dibenarkan untuk memberikan natrium klorida iv
larutan untuk meningkatkan konsentrasi natrium serum. Ini,
namun, selalu diikuti dengan kenaikan tarif
pembentukan cairan asites. Pembatasan air tidak efektif
dalam pengobatan hiponatremia.
Retensi air dan hiponatremia pengenceran, bagaimanapun,
merupakan peristiwa penting pada pasien sirosis dengan asites. Pertama,
hal ini menunjukkan adanya kerusakan parah pada fungsi hati, peredaran
darah, dan ginjal, sehingga berhubungan dengan kecilnya kemungkinan
untuk bertahan hidup. Di sisi lain, penurunan nilai pada
ekskresi air bebas berkontribusi terhadap akumulasi cairan dan
pembentukan asites dan edema.
Selama 10 tahun terakhir, efektivitas obat semakin meningkat
ekskresi air bebas pada pasien dengan edema dan hiponatremia
pengenceran telah disintesis. Namun sayangnya, perusahaan farmasi
sejauh ini belum melakukannya
menganggap agen-agen ini cukup penting untuk berinvestasi
perkembangan mereka. Niravoline agonis opioid kappa
telah terbukti meningkatkan ekskresi air bebas di keduanya
tikus percobaan dengan sirosis yang diinduksi karbon tetraklorida, asites
dan hiponatremia pengenceran dan pada manusia
sirosis dengan asites. Efek ini terutama terkait dengan
penghambatan pelepasan ADH oleh neurohypophys-is. Namun niravoline
memiliki efek menarik lainnya. Untuk
misalnya meningkatkan ekskresi air bebas pada ginjal perfusi terisolasi,
yang menunjukkan adanya mekanisme kerja intrarenal lokal. Selain itu,
obat ini meningkatkan hemodinamik sistemik dan menekan aktivitas
renin plasma yang menunjukkan efek sirkulasi yang menguntungkan.
Tidak ada data
mengenai potensi efek niravoline untuk menginduksi
ensefalopati hepatik.
Efek fisiologis ADH bergantung pada interaksinya dengan dua jenis
reseptor berbeda. Interaksi
ADH dengan reseptor V1, yang merupakan reseptor vaskular,
menyebabkan vasokonstriksi. Interaksi ADH
dengan reseptor V2, yang terutama terletak di
mengumpulkan tubulus, menyebabkan retensi air ginjal. Pada
menyajikan beberapa antagonis reseptor V2 non-peptida
telah berkembang. Mereka sangat ampuh untuk meningkat
ekskresi air bebas pada kedua tikus sirosis percobaan
dengan sirosis dan asites.
Oleh karena itu, sangat mungkin bahwa dalam waktu dekat pasien
dengan sirosis dan asites akan diobati dengan diuretik dan jika mereka
hiponatremia, dengan obat akuretik.
Transplantasi hati
Kelangsungan hidup keseluruhan 1 tahun setelah transplantasi hati
pada pasien sirosis dengan asites adalah 85%. Angka ini lebih tinggi
dibandingkan yang terjadi secara spontan. Oleh karena itu, setiap pasien dengan
sirosis yang mengembangkan asites harus dipertimbangkan sebagai
kandidat potensial untuk transplantasi hati. Kebijakan untuk menentukan
poin a dimana seorang pasien harus didaftar untuk penyakit hati
transplantasi sangat bergantung pada faktor lokal seperti organ
ketersediaan dan waktu tunggu. Jika durasi daftar tunggu diperpanjang
(> 1 tahun), asites harus dipertimbangkan sebagai indikasi untuk
melakukan transplantasi hati.
Bila daftar tunggunya dibawah 1 tahun maka prognosisnya lain
faktor-faktor seperti asites refrakter, SBP sebelumnya, ekskresi natrium
urin lebih rendah dari 10 mEq/hari, hiponatremia dilusional, hipotensi
arteri persisten (tekanan arteri rata-rata
lebih rendah dari 80 mmHg) atau HRS dapat dipertimbangkan.
Referensi
1. Arroyo V, Guevara M, Ginés P. Sindrom hepatorenal pada sirosis:
patogenesis dan pengobatan. Gastroenterologi 2002; 122: 1658-1676.
2. Arroyo V, Jiménez W. Komplikasi sirosis. Disfungsi ginjal dan peredaran darah
menyala dan bayangan dalam masalah klinis yang penting. J Hepatol 2000;
32(1): 157-170.
3. Arroyo V, Guinness P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G,
Reynolds TB, Ring-Larsen H, Shölmerich J. Definisi dan kriteria diagnostik
asites refrakter dan sindrom Hepatorenal pada sirosis. Hepatologi 1996; 23:
164-176.
4. Bataller R, Ginés P, Guevara M, sindrom Arroyo V. Hepatorenal.
Sem Liv Dis 1997; 17: 233-247.
5. Bataller R, Black P, Gines P, Arroyo V. Sindrom hepatorenal: definisi,
patofisiologi, gambaran klinis dan manajemen. Ginjal Int
1998; 53 (tambahan 66): S47-S53.
Machine Translated by Google

V Arroyo. / Patofisiologi, diagnosis dan pengobatan asites pada sirosis 79

6. Forns X, Ginés A, Ginés P, Arroyo V. Penatalaksanaan asites dan
gagal ginjal pada sirosis. Sem Hati Dis 1994; 14: 82-96.
7. Ginés P, Arroyo V. Paracentesis dalam pengelolaan penyakit sirosis
mengutip. J Hepatol 1993, 17 (tambahan 2: S14-S18).
8. Ginés P, Arroyo V, Rodés J. Patofisiologi, komplikasi dan pengobatan
ment asites. Clin Liv Dis 1997; 1: 129-157.
9. Ginés P, Fernández-Esparrach G, Arroyo V, Rodés J. Patogenesis
asites pada sirosis. Sam Liv Dis 1997; 17: 175-189.
10. Schrier RW, Arroyo V, Bernadi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodés
J. Hipotesis vasodilatasi arteri perifer: usulan permulaan retensi natrium dan air
ginjal pada sirosis. Hepatologi
1988; 8:1151-1157.