1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES )
BANYUWANGI
Jl. Letkol Istiqlah No. 40 Telp (0333) 421610 – Fax. (0333) 414070 Banyuwangi

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : Sdr. T
b. Alamat : Jl. Nusantara, kampunh mandar
c. Telpon :-
d. Pekerjaan : Buruh
e. Pendidikan : SD
f. Komposisi :-

Hub. Status Imunisasi

Pendi
Nama JK Dng Umur Polio DPT Hepatitis Ket
dikan BCG Campak
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Tn. a L ayah 48 SD -

Ny. k P ibu 37 SD -

L Anak 18 SD TBC
Sdr. T

2. Genogram
 2

3. Tipe Keluarga
Tipe keluarga ini adalah nuclear family ( keluarga inti ) yang terdiri dari ayah, ibu dan anak

4. Suku Bangsa
Suku bangsa jawa/indonesia

5. Agama
islam

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

Dalam keluarga yang bekerja ayah dan klien aitu Sdr. T kerja merantau dibali
berpenghasilan/gaji ± Rp. 250.000 /hari cukup untuk membei kebutuhan sehari – hari dan
keperluar individu klien

7. Aktivitas rekreasi keluarga

Klien mengatakan kegiatan santai ia gunakan untuk berkumpul dengan keluarga/temannya
sewaktu diperantauan

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga Tn. A adalah keluarga dengan anak remaja yang dilihat dari
anak pertama yaitu Sdr. T dengan usia 19 tahun

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti

Riwayat keseh KK : Kelg berkata : ‘’ klien mengatakan bahwa ayah tidak pernah memiliki
penyakit tbc, hipertensi dan Dm ‘’

Riwayat keseh Istri : Kelg berkata : “ klien mengatakan bahwa ibu klien tidak memiliki
riwayat TBC, hipertensi dan penyakit Dm “

Riwayat keseh anak : Kelg berkata : “ Klien mengatakan bahwa klien menderita penyakit tbc
ini sudah diderita sejak 1 bulan yang lalu, klien bekerja merantau di bali sebagai buruh
rongsokan, awal gejala yang diderita hanya batuk 2 minguu tak kunjung sembuh dan badan
agak kurang sehat, kemudian klien merasakan batuknya semakin parah dan disertai dengan
darah klien kemudian memeriksakan gejalanya tersebut di puskesmas singotrunan dan
diminta sampel dahak, dan kemudian dokter mendiagnosa klien kalau dia menderita
Tuberculosis/tbc dengan anjuran minum onat OAT ( Obat anti Tubercosis ) setiap harinya.
Pada saat pengkajian klien masih batuk dan berkeringat, tidak ada riwayat darah tinggi dan
Dm.
 3

Riwayat keseh kelg lain : Kelg berkata : “ nenek, kerabat dekat dan saudara tidak ada yang
memiliki riwayat tbc, hipertensi dan dm “
4. Riwayat keluarga sebelumnya
Riwayat keseh ortu suami , Kelg berkata : “ klien mengatakan kakek dan neneknya tidak
memiliki riwayat penyakit hiprtensi, dm dan tbc “

Riwayat keseh ortu Istri, Kelg berkata : “ klien mengatakan nenek memiliki riwayat
hipertensi dan tidak memiliki riwayat dm dan tbc “

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
Status kepemilikan rumah adalah milik sendiri, tipe rumah semi permanen, lantai plester dan
tembok dari anyaman bambu dengan kamar tidur 1, kamar mandi, dapur, jendela hanya didepan
dan cahaya matahari sulit untuk masuk kedalam rumah.

Denah Rumah :

Dapur Toilet

Kamar
tidur
Ruang
tamu Tv +
kasur

Masalah keseh dg karakteristik rumah, Kelg berkata :” klien mengatakan bahwa rumahnya
sempit dan kurang ventilasi udara, jendela minim sehingga cahaya matahari tidak sampai
masuk ke dalam rumah, rumahnya didekat sungai sehingga warga sekitar membuang sampai
ke dalam sungai “

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

Keluarga Sdr. T tidak jaud dari pusat kota dan selalu berhubungan baik dengan tetangga
sekitar “

3. Mobilitas geografis keluarga

Keluarga Sdr. T tinggal di daerah kampung madar sejak lahir dan tidak pernah pindah
rumah, dia hanya pergi merantau unruk mencari pekerjaan “
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Keluarga Sdr. T tidak pernah ikut pekumpulan didesa, dia tidak ikut perkumpulan desa
seperti: pemuda karang taruna dan perkumpulan keagamaan lainnya “

5. Sistem pendukung keluarga

 4

Klien memiliki sepedah motor ( 1 )

STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
Keluarga menggunakan bahasa jawa untuk berkomunikasi sehari hari.

2. Struktur kekuatan keluarga

Tn. A selalu memberi nasehat kepada anaknya yaitu Sdr. T untuk tidak nakal dan patuh
kepada orang tuannya.

3. Struktur peran
Tn. A sebagai suami dan ayah
Ny. K sebagai istri dan ibu
Sdr. T sebagai anak

4. Norma keluarga
Sdr. Masih mengkonsumsi minuman keras padalah dia tau kalau meminum yang
mengandung alkohol sangat berbahaya bagi kesehatan nya.

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
“ Sdr. T tidak ada yang membantu kebutuhannya, ibu dan ayahnya masih dibali dan tinggal
berdua oleh neneknya “

2. Fungsi sosialisasi
Keluarga mampu bersosialisasi dengan kleuarga lain dan masyarakat

3. Fungsi perawatan kesehatan

Keluhan utama :
Kelg berkata : “ apabila ada anggota keluarga yang sakit, maka dirawat sebisanya dan
dibawa pos pelayanan kesehatan terdekat “

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
1) Pengertian penyakit…………… .
Kelg berkata : klien mengidap penyakit tbc dan sebelumnya tidak ada riwayat tbc

2) Penyebab penyakit……………….
Kelg berkata : “ penyebab ia terkena tbc karena dia sering terpapar oleh pekerja sebagai
buruh rongsokan dan sering meminum minuman keras “

3) Tanda adan gejala penyakit……………….

Kelg berkata : “ klien sering batuk batuk, badannya lemas dan sesekali batuk disretai dengan
darah “
5

4) Pre dispossi/cara penularan penyakit……………….

Kelg berkata : “ tempat makan dan minum sudah dibedakan “

b) Mengambil keputusan
1) Tindakan yang sudah dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .
Kelg berkata : “ klien sudah mengkonsumsi OAT setiap hari tanpa terlewat 1 harinya “

2) Tindakan yang akan dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .

Kelg berkata : “ keluarga akan membawa klien berobat dan kontrol “

3) Dampak penyakit……………….
Kelg berkata : “ Sdr. T setelah menderita TBC sudah tidak bekerja lagi dan sering
mengeluhkan batuk “

4) Komplikasi penyakit……………….
Kelg berkata : “ batuk disertai dengan darah “

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

1) Cara perawatan penyakit…………… .
Kelg berkata : “ klien dibawa ke puskesmas dan diberi OAT

2) Demonstrasi perawatan penyakit…………… .

Kelg berkata : “ Minum obat rutin setiap hari tanpa lupa meminumnya “

3) Demonstrasi perawatan penyakit……………….

Kelg berkata : “ meludah tidak sembarangan “

4) Demonstrasi perawatan penyakit……………….

Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

d) Memelihara lingkungan
1) Cara pemeliharaan rumah sehat: ventilasi,pencahayaan,kebersihan
Kelg berkata : “ membersihan rumah, membuka jendela depan supaya mendapat sirkulasi
yang cukup “
2) Lingkungan pskologis/hubungan antar kelg .
Kelg berkata : “ Sdr. T berkomunikasi dengan baik dan berhubungan baik dengan tetangga
sekitar “

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

1) Penggunaan pelayanan kesehatan
Kelg berkata : “ membawa Sdr. T ke puskesmas untuk diberikan penanganan yang tepat “
 6

2) Manfaat, macam macam layanan

Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Trauma terhadap pelayanan kesehatan
Kelg berkata : “ tidak pernah terjadi trauma di pelayanan kesehatan “

4. Fungsi reproduksi
Klien masih belum menikah dan usia maih 19 tahun masih belum ada rencana menikah dan
bereproduksi

5. Fungsi ekonomi
Sdr. T membantu ayahnya untuk mencari nafkah demi mencukupi ekonomi/kebutuhan
keluarga

STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang
- Jangka panjang : masalah ekonomi, dan penyakitnya
- Jangka pendek : kesembuhan akan penyakitnya

b. Kemampuan keluarga
Sdr. Sering cemas apabila pendapatan kurang / tidak mencukupi keluarga nya

c. Strategi koping
Keluarga mencoba menyelesaikan masalah dengan musyawarah dengan anggoto keluarga
untuk menemukan solusi dan penyelesaiannya

d. Strategi adaptasi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan fisik , Nama : Sdr. T

Keadaan Umum
a. Tanda – tanda Vital
Tensi :120/80 mmHg Nadi : 86 x/menit
RR : 23 x/menit Suhu : 37 oc
BB :48 Kg TB : 154 cm
LL : …………………………. LK : ………………………………….

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
7

Tidak ada lesi, penyebaran rambut merata, rambut lembab dan berminyak,
kebersihan rambut kurang dijaga

2). Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat benjolan pada hidung,
penyebaran warna sama dengan sekitar

3). Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat cairan seruman yang keluar dari telinga, warna sama
dengan sekitar, tidak erdapat nyeri tekan dan lesi
4). Mata
Bentuk mata simetris, konjung tiva tidak anemis, sclera tidak pucat, tidak terdapat
nyeri tekan dan lesi

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Mulut : bau tak sedap pada mulut, mukosa bibir lembab
Gigi : terdapat caries pada gigi
Tonsil : tidak terdapat pembesaran pada tonsil

6). Leher dan Tenggorokan

Penyebaran warna kulit sama dengan sekitar, tidak terdapat nyeri telan, tidak tedapat
benjolan dan nyeri tekan
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Warna sama dengan sekitar, bentuk dada normas chest, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak terdapat lesi

(2). Palpasi
Vocal premitus simetris, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

(3). Perkusi

(4). Auskultasi
Tidak terdapat suara wheezing dan terdapat suara ronchi

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
8

(2). Palpasi
Ictus cordis teraba di ics 5

(3). Perkusi
- kanan atas : ics II linea para sternalis dekstra
- kanan bawah : ICS II linea para sternalis dekstra
- kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
- kiri bawah : ICS IV linea media clavicularis sinistra

(4). Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal

8). Payudara
(a). Inspeksi
Tidak terdapat lesi, warna kulit sama dengan sekitar
(b). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Abdomen rata, warna kulit sama dengan sekitar

(b). Auskultasi
Bising usus 6x/menit

(c). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan

(d). Perkusi

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

- ekstremitas : tidak ada hambatan mobilitas, klien bisa berjalan dan bergerak
- kuku : kucu nampak kotor, dan sedikit panjang
- kekuatan otot
5 5
5 5

11). Genetalia dan Anus

12). Pemeriksaan Neurologi

 9

k/u cukup
keadaan compos mentis
GCS : 4 5 6

8. Pemeriksaan Penunjang
BTA (+)

HARAPAN KELUARGA
Klien mengharapkan kesembuhan pada penyakitnya agar bisa berkumpul dengan keluarga dan
kembali bekerja.

Banyuwangi, ………, ………….. 200

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Klien :
:
MASALAH : ……………………………………………….

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
MENGENAL MASALAH. KESEHATAN
PADA ANGGOTA KELUARGA
DENGAN ……………………..………
……………………………………...
10

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA

MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK
MENGATASI ANGGOTA KELUARGA
DENGAN ……………………………….
……………………………………...

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA

MERAWAT ANGGOTA KELUARGA
DENGAN ………………………………...

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA

MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH
UNTUK MENINGKATKAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
DENGAN.…
……………………………………...

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA

MEMANFAATKAN PELAYANAN
KESEHATAN UNTUK MENGOBATI
ANGGOTA KELUARGA DENGAN
………………………………….………
……………………………………..…...
 11

DATA OBYEKTIF :

DX Keperawatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………b/d
1) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGENAL MASALAH. KESEHATAN PADA
ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………………………………….
2) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK MENGATASI
ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………………………………….
3) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MERAWAT ANGGOTA KELUARGA DENGAN
4) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH UNTUK
MENINGKATKAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA DENGAN …………………….
5) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMANFAATKAN PELAYANAN KESEHATAN
UNTUK MENGOBATI ANGGOTA KELUARGA DENGAN
………………………………………

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)
Masalah : Gangguan integritas jaringan pada Ny A Kelg Tn B dengan penyakit DM

PERHITU PEMBENARAN
NO KRITERIA Skor BOBOT
NGAN
1. Sifat Masalah 1
Skala : Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
 12

3. Potensial masalah untuk 1

dicegah
Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah 1
Skala :
 Masalah berat, harus 2
segera ditangani
 Ada masalah tetapi tidak
perlu ditangani
1
 Masalah tidak dirasakan

JUMLAH

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot
Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

 13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TG NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

L
RESPON STANDART
Setelah dilakukan tindakan Verbal  Luka di kaki Intervensi mengikuti T.U.K
keperawatan selama …8.. dan sembuh………………
minggu maka integritas psikomot ………..
jaringan pada Ny A Kelg or  KGD dalam batas
Tn B normal (< 200 mg%)
Adekuat………………… ………………………..
……………………………  Mematuhi
…… penatalkasaan peny
DM…………………
……..
 ………………………..
 ………………………..
Setelah dilakukan tindakan VERBA Keluarga mampu a. BHSP
keperawatan selama 1-2 L menjelaskan kembali Jelaskan pada /diskusikan dengan keluarga tentang
X kunjungan, keluarga tentang …peny …….. yaitu :
mampu mengenal masalah DM……….: definisi: ……………………………….
pada anggota keluarga a. Definisinya …………..……………………………
dengan Penyakit yaitu……………...... b. tanda dan gejala:………………….
DM………………........ b. Tanda dan gejalanya ………………………………………….
yaitu Penyebab :………………………….
……………………… …………………………………………
c. Penyebabnya yaitu Predisposisi/ penularan :…………..
…………… ………………………………………….
d. Cara penularannya c. Motivasi keluarga untuk mengulang penjelasan
/predisposisi yaitu d. Berikan pujian atas kemampuan keluarga
14
Setelah dilakukan tindakan VERBA
keperawatan selama 1-2 L yaitu :
X kunjungan, keluarga
mampu mengambil
keputusan yang tepat untuk
mengatasi masalah pada
anggota keluarga dengan
………………........
Setelah dilakukan tindakan Verbal &
keperawatan selama 3-4 psikomot
X kunjungan, keluarga or
mampu merawat pada
anggota keluarga dengan
peny ………………........
……………… mengenal masalah
e. Evaluasi penjelasan perawat
Keluarga mengatakan a. Kaji tindakan yg dilakukan keluarga baik, sesuai
dan yang tidak dengan solusi menurut kesehatan
a. Membawa anggota b. Jelaskan solusi yang benar menurut kesehatan
keluarga yang sakit ke yaitu : …………………………….
………….: ……………………………………………………
b. Mengatakan dampaknya …………………………………………………..
yaitu c. Diskusikan dg kelg bila tidak melakukan tindakan
……………………… yaitu :
………………………. Dampaknya : …………………………………
c. Komplkasinya yaitu …………………………………………………..
………………………. Komplikasinya : ………………………………
……………………… …………………………………………………..
……………………… …………………………………………………...
……………………… d. Motivasi keluarga untuk mengambil tindakan yg
sesuai dg solusi yaitu ………
……………………………………………………
e. Evaluasi sejaumana keluarga sudah mengambil
tindakan
Keluarga mampu : a. Jelaskan cara perawatan angg kelg dg peny
a. Menyebutkan kembali …………………. ……………. Yaitu :
cara perawatan pd angg 1) …………………………………………………
kelg dg …………….. 2) …………………………………………………
………………………… 3) …………………………………………………
b. Mendemontrasikan b. Jelaskan dan demontrasikan perawatan :
perawatan angg kelg 1) ………….. yaitu…………………………….
dengan ……… yaitu : …………………………………………………….
1) ………………….. …………………………………………………….
………………………... 2) …………… yaitu…………………………….
2) ……………………. …………………………………………………….
………………………… …………………………………………………….
3) ……………………
15

……………………….. 3) ……………….. yaitu……………………

Setelah dilakukan tindakan Verbal &
keperawatan selama 2-3 X psikomot
kunjungan, keluarga or
mampu
menciptakan/memelihara
lingkungan yg dapat
menunjang kesehatan pd
angg kelg dengan peny
……………….................
…………………………………………………….
…………………………………………………….
c. Berikan kesempatan pd angg kelg untuk
mendemontrasikan prosedur perawatan
d. Berikan pujian atas pelaksanaan yg dilakukan kelg
e. Evaluasi keberhasilan kelg dalam melakukan
perawatan
Keluarga mampu : a. Jelaskan ling fisik rumah yaitu : kriteria rumah
a.Menyebutkan kembali sehat yaitu :
cara 1) Ventilasi rumah > 10 % luas lantai, dan
menciptakan/memelihara jendela di buka stiap hari
lingkungan rumah yg 2) Pencahayaan rumah terang/bisa baca dengan
dapat menunjang jelas
kesehatan pd angg kelg 3) Penataan ruangan baik, rumah bersih
dengan peny …………… 4) Kamar mandi bersih dan tidak licin serta
b. Mendemontrasikan dikuras minimal 1 mgg sekali
lingkungan rumah yg 5) Ada SPAL, lancar dan ada septitank
dapat menunjang 6) Ada jamban, tempat sampah
kesehatan pd angg kelg 7) Rumah dengan kandang > 100 meter
dengan peny ……… b. Jelaskan ling psikologis rumah yaitu : hubungan
yaitu : yg harmonis antar anggota kelg , selalu ada
4) ……………… komunikasi setiap hari, dengan membiasakan
5) …………. makan bersama
c.Bantu & demontrasikan menciptakan lingkungan
rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg
kelg dengan peny
…………………………………….Yaitu :
1) …….…………………
2) …………………..
2) ……………………………………………..
3) ……………………………………………...
d. Motivasi keluarga untuk
menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg
 16

dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan

peny …………….
e. Berikan pujian atas pelaksanaan yg dilakukan
kelg
f. Evaluasi keberhasilan kelg dalam
menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg
dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan
peny ……………
Setelah dilakukan tindakan Verbal & Keluarga mampu : a. Jelaskan fungsi ……………………yaitu :
keperawatan selama 1- 2 psikomot a. Menyebutkan kembali ………………………………………………..
X kunjungan, keluarga or fungsi dan macam 2 macam2 pelayanannya : …………………..
mampu menggunakan layanan dariPelyankes 1) ………………………………………………
pelayanan kesehatan untuk yaitu ………. 2)…………………………………………………
mengobati angg kelg …………… 3) …………………………………………………
dengan peny b. Membawa angg kelg yg 4) …………………………………………………
………………................. sakit ke pelayanan
kesehatan b. Motivasi kelg untuk menggunakan
yankes……………………………………….

c. Evaluasi penggunaan yankes oleh kel

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :
Diagnosa keperawatan kelg yaitu :
 17

KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

TG
NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS
L RESPON STANDART
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien :
Nama KK :
Diagnosa Kep Kelg :

NO
T
TANGGAL JAM TU TINDAKAN KEPERAWATAN
T
K
 20

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Nama KK :
Diagnosa Kep Kelg :

NO
T
TANGGAL JAM TU TINDAKAN KEPERAWATAN
T
K
 21

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Nama kk :
Diagnosa Kep Kelg :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TUK
S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:

CATATAN PERKEMBANGAN
 22

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TUK
S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P: