LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN KASUS PENYAKIT

JANTUNG KORONER DI RUANG ICU RUMAH SAKIT
PERTAMINA PKL.BRANDAN

DISUSUN

OLEH :

EVA DAMAYANTI HSB, AMK

DOSEN PEMBIMBING:

EMMA VRIDA MANURUNG, S.KM.,M.KEP

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEPERAWATAN

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
UNIVERSITAS PUTRA ABADI LANGKAT
TAHUN 2023
 KONSEP PENYAKIT JANTUNG KORONER

A. Pengertian
Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah salah satu kondisi di mana ketidakseimbangan
antara suplai darah ke otot jantung berkurang sebagai akibat dari tersumbatnya pembuluh
darah arteri koronaria dengan penyebab tersering adalah aterosklorosis (Wijaya, dkk, 2013).
Menurut LeMone et al., (2015) Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau biasa dikenal
dengan Coronary Heart Disease (CHD) adalah penyakit yang disebabkan karena kerusakan
aliran darah menuju miokardium yang disebabkan oleh penumpukan plak aterosklerosis di
arteri koroner.
Sedangkan National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI, 2015) menambahkan
bahwa PJK adalah penyakit dengan keadaan plak menumpuk didalam arteri koronaria yang
merupakan penyuplai darah yang kaya akan oksigen menuju ke otot jantung.
Penyakit Jantung Koroner (PJK) secara klinis ditandai dengan adanya rasa nyeri di dada
atau rasa tidak nyaman di bagian dada dan biasanya seperti tertekan benda berat ketika
sedang beraktifitas (Riskesdas, 2013).

B. Klasifikasi
Menurut Potter & Perry (2010) Pada PJK klasifikasi dapat dibedakan menjadi empat
yaitu :
a. Silent Ischaemia (Asimtotik)
Banyak dari penderita silent ischaemia yang mengalami PJK tetapi tidak
merasakan ada sesuatu yang tidak enak atau tanda-tanda suatu penyakit (Iman, 2004:22).
b. Angina Pectoris
Angina pectoris terdiri dari dua tipe, yaitu Angina Pectoris Stabil yang ditandai
dengan keluhan nyeri dada yang khas, yaitu rasa tertekan atau berat di dada yang
menjalar ke lengan kiri dan Angina Pectoris tidak Stabil yaitu serangan rasa sakit dapat
timbul, baik pada saat istirahat, waktu tidur, maupun aktivitas ringan. Lama sakit dada
jauh lebih lama dari sakit biasa. Frekuensi serangan juga lebih sering.
c. Infark Miocard Akut (Serangan Jantung)
Infark miocard akut yaitu jaringan otot jantung yang mati karena kekurangan
oksigen dalam darah dalam beberapa waktu. Keluhan yang dirasakan nyeri dada, seperti
 tertekan, tampak pucat berkeringat dan dingin, mual, muntah, sesak, pusing, serta pingsan
(Notoatmodjo, 2007:304).
C. Etiologi
Penyakit jantung koroner biasanya disebabkan oleh aterosklerosis, sumbatan pada arteri
koroner oleh plak lemak dan fibrosa. Penyakit jantung koroner ditandai dengan angina
pectoris, sindrom koroner akut, dan atau infark myocardium (Lemone, Burke, Bauldoff,
2015). Penyebab primer penyakit arteri koroner adalah inflamasi dan pengendapan lemak di
dinding arteri (Black & Hawks, 2014).
Kolesterol, kalsium, dan unsur-unsur lain yang dibawa oleh darah disimpan di dinding
arteri jantung yang mengakibatkan penyempitan arteri dan berkurangnya aliran darah
sepanjang pembuluh. Ini menghalangi suplai darah ke otot jantung. Penumpukan ini awalnya
berupa tumpukan lemak dan pada akhirnya berkembang menjadi plak yang menghalangi
darah sepanjang arteri.
Kadar kolesterol naik dan asupan lemak dapat berperan pada terbentuknya plak,
demikian juga dengan hipertensi, diabetes, dan merokok. Ketika plak terbentuk di dalam
arteri, otot jantung kekurangan oksigen dan nutrisi yang akhirnya merusak otot jantung (mary
DiGiulio dkk, 2014).

D. Faktor Resiko
Menurut Brunner & Suddart (2013) faktor resiko yang mencetus PJK dapat
dikelompokkan dalam dua kategori yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan tidak
dapat dimodifikasi:
1. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi
Terdapat beberapa faktor risiko yang dapat dimodifikasi :
a. Merokok
Menurut Smeltzer (2013), dalam rokok terdapat asam nikotin pada tembakau yang
akan memicu pelepasan katekolamin sehingga menyebabkan kontriksis dinding arteri.
Menghirup asap rokok dapat meningkatkan kadar karbon monoksida dalam darah
sehingga oksigen yang disuplai ke dalam jantung sangat berkurang dan kinerja kerja
jantung akan menjadi semakin berat. Menurut LeMone et al., (2015), Perokok
memiliki 3 kali risiko lebih rentan terkena penyakit jantung dibandingkan dengan
bukan perokok.
b. Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)
 Hipertensi merupakan tekanan darah sistolik diatas 140 mmHg, dan diastolik
diatas 90 mmHg. Hipertensi akan merusak sel endotel arteri sehingga menyebabkan
terjadinya perubahan karakteristik aliran darah yang dapat menyebabkan
perkembangan penumpukan plak ateroklerosis. (LeMone et al., 2015)
c. Diabetes
Pada penderita diabetes mellitus terjadi hiperglikemia dan hiperinsulinemia,
perubahan fungsi trombosit, kenaikan kadar fibrinogen dan inflamasi juga ikut
berperan pada perkembangan aterklerosis (LeMone et al., 2015).
d. Kurang Aktifitas/Latihan Fisik
Latihan fisik memiliki manfaat yang sangat banyak pada kesehatan jantung,
seperti peningkatan ketersediaan oksigen ke otot jantung, penurunan kebutuhan
oksigen dan beban kerja jantung, serta peningkata pada fungsi miokardium dan
stabilitas listrik jantung (LeMone et al., 2015).
e. Diet
Mengontrol pola makanan sangat penting dalam menjaga kesehatan.
Menkonsumsi makanan berserabut yang larut dalam air juga dapat membantu
menurunkan kadar kolestrol (Smeltzer, 2013).
f. Stres
Stress yang diakibatkan oleh berbagai macam situasi menegangkan dapat memicu
pelepasan adrenalin dan meningkatnya tekanan darah, dengan demikian akan
menyebabkan frekuensi pada jantung dengan beban kerja jantung meningkat
(Smeltzer, 2013).
2. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi
a) Riwayat keluarga positif (kerabat derajat satu dengan penyakit kardiovaskular di
usia 55 tahun atau usia kurang untuk pria dan usia 65 tahun atau kurang untuk
wanita).
b) Usia (lebih dari 85% kematian yang diakibatkan oleh infark miokardium berusia 65
tahun atau lebih (LeMone et al., 2015).
c) Jenis kelamin (pria mengalami penyakit kardiovaskular pada usia lebih dini
dibandingkan wanita).
d) Ras (insidensi tinggi pada Afro-Amerika dibandingkan Kaukasia).

E. Manisfestasi Klinis
Gambaran klinis penyakit jantung koroner yaitu beberapa hari atau minggu sebelumnya
tubuh terasa tidak bertenaga, dada tidak enak, waktu olahraga atau bergerak jantung
berdenyut keras, napas tersengal-sengal, kadang-kadang disertai mual muntah
(Irmalita,2015).
Menurut Brunner dan Suddarth (2019), manifestasi klinis penyakit jantung koroner
adalah:
1. Iskemia
2. Nyeri dada : angina pectoris
3. Gejala atipikal berupa iskemia miokardium (sesak napas, mual, dan lemah)
4. Infark miokardium.
5. Disritmia, kematian mendadak
F. Patofisiologi
G. Penatalaksanaan
1. Farmakologi
a) Analgetik yang diberikan biasanya golongan narkotik (morfin) diberikan secara
intravena dengan pengenceran dan diberikan secara pelan-pelan. Dosis awal 2,0 –
2,5 mg dapat diulangi jika perlu.
b) Nitrat dengan efek vasodilatasi (terutama venodilatasi) akan menurunkan venous
return akan menurunkan preload yang berarti menurunkan oksigen demam. Di
samping itu nitrat juga mempunyai efek dilatasi pada arteri koroner sehingga akan
meningkatkan suplai oksigen. Nitrat dapat diberikan dengan sediaan spray atau
sublingual, kemudian dilanjutkan dengan per oral atau intravena.
c) Aspirin sebagai antitrombotik sangat penting diberikan. Dianjurkan diberikan
sesegera mungkin (di ruang gawat darurat) karena terbukti menurunkan angka
kematian.
d) Rombolitik terapi, prinsip pengelolaan penderita infark miokard akut adalah
melakukan perbaikan aliran darah koroner secepat mungkin
(Revaskularisasi/Reperfusi). Hal ini didasari oleh proses patogenesnya, dimana
terjadi penyumbatan atau trombosis dari arteri koroner. Revaskularisasi dapat
dilakukan (pada umumnya) dengan obat-obat trombolitik seperti streptokinase, r-
TPA (recombinant tissue plasminogen ativactor complex), Urokinase, ASPAC
(anisolated plasminogen streptokinase activator), atau Scu-PA (single-chain).
e) Urokinase-type plasminogen activator). Pemberian trombolitik terapi sangat
bermanfaat jika diberikan pada jjam pertama dari serangan infark. Terapi ini
masih bermanfaat jika diberikan 12 jam dari onset serangan infark.
f) Betablocker diberikan untuk mengurangi kontraktilitas jantung sehingga akan
menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Di samping itu betablocker juga
mempunya efek anti aritmia.
2. Non- Farmakologis
a) Merubah gaya hidup, memberhentikan kebiasaan merokok.
b) Olahraga dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan memperbaiki kolateral
koroner sehingga PJK dapat dikurangi, olahraga bermanfaat karena:
(1)
Memperbaiki fungsi paru dan pemberian O2 ke miokard
(2)
Menurunkan berat badan sehingga lemak-lemak tubuh yang berlebih berkurang
bersama-sama dengan menurunnya LDL kolesterol
 (3)
Menurunkan tekanan darah
(4)
Meningkatkan kesegaran jasmani
(5)
Diet merupakan langkah pertama dalam penanggulangan hiperkolesterolemia.
Tujuannya untuk menjaga pola makan gizi seimbang, makan makanan yang dapat
menurunkan kadar kolesterol dengan menerapkan diet rendah lemak
(6)
Terapi diet pada PJK yang merupakan panduan dalam masalah kesehatan
kardiovaskuler yang telah diikuti secara luas adalah dari AHA dan NCEP.
Tetapi diet ini secara khusus bertujuan untuk memperbaiki profil lemak darah pada
batas-batas normal.

H. Pemeriksaan Penunjang
I. Pemeriksaan Kadar Kolesterol
Peningkatan kadar kolesterol dan trigelserida dapat mengindikasi adanya faktor
risiko untuk jantung koroner. Kadar kolesterol di atas 180 mg/dl pada orang yang
berusia 30 tahun atau kurang atau di atas 200 mg/ dl untuk mereka yang berusia lebih
dari 30 tahun di anggap meningkat dan berisiko khusus penyakit jantung koroner.
2. Elektrokardiogram (EKG )
Biasanya normal bila pasien istirahat terapi datar atau depresi pada segmen ST
gelombang T menunjukkan iskemik. Peninggian ST atau penurunan lebih dari 1 cm
selama nyeri tanpa abnormalitas bila bebas nyeri menunjukkan iskemik miokard
transien, distritmia, dan blok jantung
3. Foto dada
Biasanya normal namun infiltrat mungkin menunjukkan dekompensasi jantung atau
komplikasi paru.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan, kemudian dalam mengkaji
harus memperhatikan data dasar dari klien, untuk informasi yang diharapakan dari klien
(Iqbal dkk, 2011).
Fokus pengkajian pada Lansia dengan Penyakit Jantung Koroner:
1. Identitas
Meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, pendidikan dan pekerjaan.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang menonjol pada klien penyakit jantung koroner adalah kelemahan
saat beraktivitas dan sesak napas (Mutaqqin, 2014).
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian riwayat penyakit sekarang yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara PQRST, diantaranya :
a. Provoking insident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan
sampai berat, sesuai derajat gangguan pada jantung.
b. Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang
dirasakan atau digambarkan oleh pasien.
c. Region : radiation, relief : apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau memengaruhi
keseluruhan sistem otot rangka atau sering disertai dengan ketidakmampuan dalam
melakukan pergerakan.
d. Saverity (scale) of pain : kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari .
e. Time : sifat awalnya adalah dengan timbulnya (onset), keluhan kelemahan
beraktivitas biasanya timbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat
beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istirahat maupun saat beraktivitas
(Mutaqqin, 2014).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang mendukung dikaji dengan menanyakan apakah sebelumnya pasien
pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium, infark miokardium,
diabetes melitus, dan hiperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa di
konsumsi oleh pasien pada masa yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini.
Obat-obatan yang terkait misalnya seperti obat diuretik, nitrat, penghambat beta, serta
anti hipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan
reaksi alergi yang timbul (Mutaqqin, 2014)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji adakah riwayat penyakit jantung dalam keluarga.
6. Riwayat Psikososial
Kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang diderita dan penyakit klien dalam
lingkungannya. Respon yang didapat meliputi adanya kecemasan individu dengan rentan
variasi tingkat kecemasan yang berbeda dan berhubungan erat dengan adanya sensasi
nyeri, hambatan mobilitas fisik akibat respon nyeri dan kurang pengetahuan akan
 program pengobatan dan perjalanan penyakit. Adanya perubahan aktivitas fisik akibat
adanya nyeri dan hambatan mobilitas fisik memberikan respon terhadap konsep diri yang
maladaptif.
7. Riwayat Nutrisi
Kaji riwayat nutisi klien melalui makanan yang dikonsumsi.
8. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dari ujung rambut
hingga ujung kaki (head to toe).
9. Pemeriksaan Diagnosis
a. Kadar Kolesterol
b. EKG

B. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2018) Diagnosa keperawatan yang dapat timbul pada klien dengan
penyakit jantung koroner ada 5 diagnosa, yaitu:
1) Nyeri akut b.d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen akibat penurunan suplai
darah ke miokardium dan peningkatan produksi asam laktat.
2) Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas, irama dan konduksi elektrik
jantung.
3) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai nutrisi dan kebutuhan oksigen.
4) Ansietas b.d rasa takut akan kematian, ancaman kesehatan, dan perubahan kesehatan.
5) Defisit pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi tentang penyakit.

C. Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah
ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien. (Iqbal dkk, 2011).

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan
berhubungan asuhan keperawatan pengkajian nyeri
dengan agen diharapkan nyeri secara
 cedera biologis hilang atau terkontrol komprehensif
(D.0077). dengan kriteria hasil : termasuk lokasi,
1. Melaporkan karakteristik,
Bahwa Nyeri durasi, frekuensi
Berkurang dan kualitas nyeri.
Dengan 2. Pantau kadar
Mengguna Kan asam urat.
Manajemen 3. Observasi
Nyeri. reaksi
2. Mampu nonverbal dari
Mengenali Nyeri ketidaknyama
(Skala, Intensitas, nan.
Frekuensi Dan 4. Ajarkan teknik
Tanda Nyeri). non farmakologi
3. Menyatakan rileksasi napas
Rasa Nyaman dalam.
Setelah Nyeri 5. Posisikan klien
Berkurang. agar merasa
nyaman,
misalnya sendi
yang nyeri
diistarahatkan
dan diberikan
bantalan.
6. Kaloborasi
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri yang tidak
berhasil.
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor vital
mobilitas fisik asuhan keperawatan sign sebelum dan
berhubungan diharapkan klien sesudah latihan
 dengan nyeri mampu melakukan 2. Kaji tingkat
persendian rentan gerak aktif mobilisasi klien
(D.0054) dan ambulasi secra 3. Bantu pasien
perlahan dengan untuk melakukan
kriteria hasil: rentan gerak
1. Klien aktif maupu
meningkat rentan gerak
dalam pasif pada sendi
aktivitas 4. Lakukan
fisik ambulasi dengan
2. Mengerti alat bantu
tujuan dari 5. Latih klien
peningkatan dalam
dari pemenuhan
peningkatan kebutuhan ADLs
mobilisasi secara mandiri
3. Memperagak sesuai
an kemmapuan
penggunaan 6. Motivasi klien
alat bantu untuk
meningkatkan
kembali aktivitas
yang normal, jika
bengkak dan
nyeri sudah
berkurang.
3. Hipertemia Setelah dilakukan 1. Monitor suhu
berhubungan asuhan keperawatan sesering
dengan proses diharapkan suhu mungkin.
penyakit tubuh klien dalam 2. Monitor warna
(D.0130). batas normal dengan dan suhu kulit.
kriteria hasil : 3. Monitor
1. Suhu tubuh tekanan darah,
 dalam rentan nadi dan
normal. pernapasan.
2. Nadi dan 4. Monitor intake
pernapasan dalam dan output.
rentan normal. 5. Tingkatkan
3. Tidak ada intake cairan
perubahan warna dan nutrisi.
kulit dan tidak ada 6. Selimuti klien.
pusing. 7. Tingkatkan
sirkulasi udara.
8. Kompres klien
pada lipat paha
dan aksila.
9. Berikan Antipiretik.
10. Kaloborasi
pemberian
cairan
Intravena.

D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 2011).

E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan
yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil
yang dibuat pada tahap perencanaan (Asmadi, 2008).
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: ECG.

As’adi, Muhammad. (2010). Waspadai Asam Urat. Yogyakarta: Diva Press.
Fitriana, Rahmatul. (2015). Cara Cepat Usir Asam Urat. Yogyakarta: Medika.
Iqbal, dkk. (2011). Ilmu Keperawatan Komunitas Konsep dan Aplikasi. Jakarta: Salemba
Medika.
Nurarif, Amin Huda, Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan KeperawatanBerdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA Nic-Noc. Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction.
Perry, Potter. (2011). Fundamental Keperawatan buku 1 edisi 7. Jakarta: Salemba
Medika.
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetakan ke-3 (Revisi).
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1 Cetakan ke-2. Jakarta:
DPP PPNI.
Susanto, Teguh. (2013).Asam Urat Deteksi, Pencegahan,
Pengobatan.Yogyakarta: Buku Pintar.
Zahara, R. (2013). Artritis Gout Metakarpal dengan Perilaku Makan Tinggi Purin
Diperberat oleh Aktifitas Mekanik Pada Kepala Keluarga dengan Posisi
Menggenggam Statis. Volume 1 nomor 3.
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/viewFile/115/11
 FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. DATA ADMINITRASI
Tanggal : 21/11/2023 Waktu: 15.00 WIB

Inisial Pasien : Tn. A

Umur : 52 thn

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gang Amal, Sei Bilah

B. PRE ARRIVAL ASSESSMENT

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan sesak napas sejak ± 2 jam SMRS disertai keluar
keringat dingin. Nyeri dada menjalar ke belakang pinggang kiri dan juga dirasakan seperti
tertimpa beban berat. Pasien baru saja pulang rawat inap dari RS umum dengan keluhan
penyakit jantung. Pasien juga mengeluh batuk ± 1 bulan yang lalu, demam (-), HT (+), DM (-).
Dx medis: CAD.

C. PENGKAJIAN CEPAT DAN SEGERA

A: Clear, posisi semi fowler. B: RR: 26 x/i, SPO2 99 % dengan nasal kanul 4L/i, Ronkhi (+/+)
di basal paru. C: TD : 135/96 mmHg, MAP: 109 mmHg , HR: 114 x/i, irama jantung irreguler,
EKG: sinus takikardi, CRT <2 detik, akral dingin, GCS = E4M6V5 (komposmentis), pupil
isokor (2 mm/2 mm). D: NTG 5 mcg/menit, lansoprazole 30 mg/12 jam, furosemid 40 mg/jam,
morphin 2 cc/extra, lovenox 60 g/12 jam, ondansetron 4 mg/8 jam, aspilet 80 g/24 jam,
Clopidogrel 75 g/24 jam, atorvastatin 40 g/24 jam, spirinolacton 25 g/24 jam, concor 0,625
g/24 jam, amiodaron 400 g/8 jam, ramipril 1,25 g/24 jam, laxadine 15 cc/24 jam. E: terpasang
nassal kanul, heart monitor, syringe pump, iv line,

D. PENGKAJIAN KOMPREHENSIF
1. Keluhan Utama: nyeri dada menjalar sampai ke ulu hati dan punggung, sesak napas, batuk,
mual, keringat dingin
2. Riwayat keluhan: sesak napas, nyeri dada dan batuk
3. Riwayat penyakit dan/atau pembedahan terdahulu: post pemasangan PCI pada 2022
4. Allergi/reaksi :
Obat: Tidak ada

Makanan dll: Tidak ada

Tanda dan gejala dari reaksi alergi: Tidak ada

5. Data Psikososial dan Sosio Ekonomi
- Tipe tempat tinggal
a. Rumah pribadi √ b. Sewa c. Rumah panti jompo

- Terkait dengan hospitalisasi (pilihan bisa lebih dari satu)

a. Takut b. Cemas c. Depressi

d. Khawatir e. Home care f. Financial

g. Isu keluarga h. Lainnya (jelaskan)……… i. Tidak ada√

- Bahasa yang digunakan sehari – hari

a. Indonesia √ b. Inggris c. Daerah (jelaskan):

- Agama
a. Islam√ b. Kristen c. Budha

6. Respirasi (pernafasan)
- Pola pernafasan:
a. Reguler b.Irreguler √ c.Lainnya:

d. frekwensi 26 x/i

- Tampilan:
a. Dispnue b. Orthopnue c. Wheeze

d. Sianosis e. Tidak ada f. Takipneu √

- Batuk:
a. Tidak ada b. Ya (produktif/ tidak produktif) √

- Sputum:
a. Tidak ada b. Ya (warna): Putih √

7. Sirkulasi
- Nadi:
a.Reguler b. Irreguler √ c. Frekuensi: 112 x/i

- TD:
a. Normal........./............mmHg

b. Hipotensi........./.............mmHg

c. Hipertensi: 135/96 mmHg mmHg

- Mean arteri Pressure (MAP): 109 mmHg

- Central Vena Pressure: -
- SpO2 : 99 % dengan nasal kanul
- Irama Jantung: Sinus Takikardi
 - Tampilan:
a. Dada seperti tertekan b. Nyeri dada √ c. Nyeri menyebar √

d. Perasaan pusing e. Tidak ada f. Edema

- Ektremitas:
a. Hangat b. Dingin √ c. Pucat d. Sianosis

- Capiler Refil Time : <2 (detik)

- Pitting Edema: -
a. Positif 1 (2mm) b. Positif 2 (4mm)

c. Positif 3 (6mm) d. Positif 4 (8mm)

8. Neurosensori
- Status Mental:
GCS: Eye (4) Motorik (6) Verbal (5) E + M + V = Komposmentis

a. Alert b. Confused c. Tidak berespon

d. Agitasi e. Cemas f. Samnolen

g. Depresi h. Lainnya:

- Orientasi :
a. Hari b. Waktu c. Orang

d. Tempat d. Disorentasi semuanya e. Lainnya:

- Pendengaran
a. Normal √ b. Kesulitan pendengaran (ki/ka)
b. Kerusakan pendengaran d. Lainnya:
- Penglihatan
a. Normal √ b. Menggunakan kaca mata

c. Kontak lensa d. Lainnya:

- Berbicara
a. Normal √ b. Apasia c. Tidak ada komunikasi

d. Lainnya:

- Suhu
a. Normal 36.5 oC √ b. Hipotermia....... oC c. Hipertermia........oC

9. Gastrointertinal
- Tipe diet (selama di rs)
a. Normal √ b. Lunak c. Lainnya:

- Pembatasan cairan
 a. Tidak ada √ b. Ya

- Pembatasan diet
a. Tidak ada b. Ya √

- Tube feeding
a. Nasogastic tube b. Peritoneal gastric tube

Ukuran: Tanggal terakhir diganti:

- Rongga mulut
Mulut/lidah

a. Lembab b. Kering √ c. Berselaput

Gigi

a. Milik sendiri√ b. Palsu (jelaskan).............................

- Tampilan
a. Nausea √ b. Vomiting c. Kesulitan menelan

d. Tidak ada kelainan e. Lainnya:

- Pengkajian nutrisi
Kriteria Oral intake Kehilangan berat
Penyakit dengan resiko
badan tanpa BMI (kg/m2)
Score malnutrisi
disengaja

Lingkari satu atau lebih Lingkari cukup Lingkari cukup satu Lingkari
satu saja saja cukup satu
saja

3 a. Cancer a. < ¼ makan a. > 5 kg a. 17.0

b. AIDS yang
c. Severe Burns dihabiskan
d. Major trauma b. NGT <1
e. Anorexia nervosa L/hari (1
f. Dekubitus kcal/ml
g. End stage diseases makanan)
renal, cardiac, lung,
liver, neurological √
h. Gastrointestinal
diseases mal-
absorption, ileus
obstruction, fistula,
stricture
i.Sepsis/ severe infection
2 a. gastrointestinal a. ¼ - ¾ makan a. < 5 kg a. 17,0 – 18,5
yang
 Kriteria Oral intake Kehilangan berat
Penyakit dengan resiko
badan tanpa BMI (kg/m2)
Score malnutrisi
disengaja

diseases – lainnya dihabiskan √ b. ya. Tidak yakin

b. anemia karena kurang b. NGT <1,5
nutrisi L/hari (1
c. psikososial – depresi/ kcal/ml
dementia stroke makanan
1 a. tidak ada pantangan a. normal intake a. 1 kg a. > 18,5 √
makanan ¾ - 1 porsi b. tidak ada
b. NGT >1,5 perubahan √
L/hari (1
kcal/ml
makanan
Scoring 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Total 7

Jika score 6 atau lebih, rujuk ke bagian ahli gizi

10. Eliminasi
- Bowel (usus besar)
masalah :

a. Inkontinensia b. Diare c. Konstipasi

d. melena e. Tidak ada √ f. Lainnya:

- Urinary
Tampilan urine:

a. Jernih b. Berawan c. Lainnya: pekat √

Produksi urine: <0,5 cc/kgBB/jam

Masalah:

a. Nocturia b. Sering kencing c. Dysuria

d. Inkotinensia e. Tidak ada f. Lainnya (jelaskan) oliguria

√

- Pertolongan untuk beradaptasi

a. Diapers (pampers) b. Kondom kateter c. Indwelling cateter

d. Intermittent cateter e. Suprapubic cateter e. Tidak ada √

 Cateter tipe: Ukuran: Tanggal terakhir diganti:

11. Integument dan Branden scale

- Warna:
a. Normal √ b. Pucat c. Kemerah-merahan d. Jaundice

- Intergritas :
a. Utuh √

b. Ruam

c. Kerusakan kulit (tempat & ukuran)

d. Lepuh (tempat & ukuran) -.....................................................................

e. Kemerah – merahan:

f. Lainnya (jelaskan ):

Braden scale

Persepsi sensory Kelembaban Aktifitas Mobility Nutrisi Gesekan

4. Tidak ada 4. Kelembaban 4. Sering 4. tidak 4. sangat

kerusakkan √ normal √ berjalan dibatasi baik
3. Sedikit terbatasi 3. Adakalanya 3. Adakalanya 3. Sedikit 3. Adekuat 3. Tidak
lembab berjalan terbatas √ muncul
masalah
√
2. Sangat terbatas 2. Sangat 2. Di kursi 2. Sangat 2. Tidak 2. Potensi
lembab roda terbatas adekuat √ masalah
1. Sepenuhnya 1. Kelembaban 1. Ditempat 1. Sepenuhn 1. Sangat 1. Bermasal
terbatas konstan tidur √ ya buruk ah
terbatas
Total score resiko: 17

Indikasi skore dan indentifikasi resiko ( pilih salah satu berdasarkan total skore )

a. Resiko sangat tinggi (skore 10) b. Resiko tinggi (skore 10 – 12)

c. Resiko menengah (skore 13 – 14) d. Resiko rendah (skore>15) √

12. Istirahat (tidur)

- Masalah istirahat
a. Tidak ada b. Ya (jelaskan): sulit tidur karena nyeri √

13. Pengkajian nyeri

 - Apakah pasien terlihat nyeri:
a. Tidak b. Ya (beritahu dokter): √

- Skala yang digunakan:

a. Numeric √ b. Deskriptif c. Wajah d.BPS

- Skore nyeri : 9
Tipe: Berat

Deskripsi: seperti ditekan

Frekwensi: sering durasi: ± 25 menit yang meringankan: obat-obatan

Komentar: -

14. Laboratorium
Tanggal : 21/11/2023

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

Hematologi
Darah rutin
- Hematokrit 41 % 45-55 % Rendah
- Leukosit 12,67 103/mm3 4,5-10,5 103/mm3 Tinggi
- MCV 71 fL 80-100 fL Rendah
- MCH 24 pg 27-31 pg Rendah
- RDW 18,6 % 11,5-11,1 Tinggi
Kimia Klinik

Ginjal-Hipertensi
- Ureum 119 mg/dL 13-43 mg/dL Tinggi
- Kreatinin 3,30 mg/dL 0,67-1,17 mg/dL Tinggi

Eletrolit Serum
- Klorida (Cl) 109 mmol/L 98-106 mmol/L Tinggi

Terapi medis
 Rute Kegunaan
Nama Obat Dosis
Pemberian

NTG 5 mcg/menit Drip Meredakan angina pektoris (nyeri dada)

(Nitroglycerin)

Lansoprazol 30 mg/12 jam IV Meredakan penyakit lambung

Furosemid 40 mg/jam IV Mengeluarkan kelebihan cairan

Morphin 2 cc/extra IV Mengurangi nyeri

Lovenox 60 g/12 jam SC Mencegah pembekuan darah dan

mengencerkan darah

Ondancetron 4 mg/8 jam IV Mengurangi mual dan muntah

Aspilet 80 g/24 jam PO Mengencerkan darah dan mencegah

penggumpalan darah

Clopidogrel 75 g/24 jam PO Mengencerkan darah dan mencegah

serangan jantung

Atorvastatin 40 g/24 jam PO Menurunkan kadar kolesterol jahat (LDL)

serta meningkatkan kadar kolesterol baik
(HDL)

Ramipril 1,25 g/24 jam PO Menangani hipertensi, pengobatan gagal

jantung dan serangan jantung

Spironolacton 25 g/24 jam PO Mengurangi penumpukan cairan dan

menurunkan tekanan darah

Laxadine 15 cc/24 jam PO Mengatasi susah buang air besar

Concor 0,625 g/24 jam PO Menurunkan tekanan darah

Amiodaron 400 g/8 jam PO Mengobati aritmia

 ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS: Perubahan Penurunan Curah
- Pasien mengatakan “merasa nyeri Kontraktilitas Jantung
dada sampai ke ulu hati”
- Pasien mengatakan “merasa sesak dan
kesulitan bernapas”
- Pasien mengatakan “merasa cepat
lelah saat beraktivitas”

DO:
- K/U sedang
- Pasien tampak gelisah
- Irama jantung irregular
- Nadi perifer teraba lemah
- Clubbing finger
- Pasien berkeringat dingin
- Akral teraba dingin
- Produksi urin <0,5 cc/Kg/BB
- ADL: partial care
- TTV:
TD: 135/96 mmHg
MAP: 109 mmHg
HR: 114 x/i
RR : 26 x/menit
SpO2 : 99% on nasal kanul 4 L/i
GCS: E4M6V5 (komposmentis)
- Dx medis:
UAP Killip II TIMI 4/7 GS 97 +
AHF pada ACS + CAD 3VD LM
- Gambaran EKG: sinus takikardi

DS : Hipersekresi Jalan Bersihan Jalan Napas

- Pasien mengatakan “saya merasa Napas Tidak Efektif
sesak dan agak sulit bernapas”
- Pasien mengatakan “tenggorokan
saya terasa gatal”
- Pasien mengatakan “saya sering
batuk tetapi agak sulit mengeluarkan
dahak”
- Pasien mengatakan “saat batuk dada
saya terasa sakit”
DO :
- K/U sedang
- Terdapat ronkhi (+/+) di bagian
basal paru
- Pasien terpasang nasal kanul 4
liter/menit
- Pasien batuk berdahak
- Terdapat sputum yang berwarna
putih
- Frekuensi napas irreguler
- Terdapat tarikan dinding dada
- Pasien tampak gelisah
- TTV:
TD: 135/96 mmHg
MAP: 109 mmHg
HR: 114 x/i
RR : 26 x/menit
SpO2 : 99% on nasal kanul 4 L/i
GCS: E4M6V5 (komposmentis)
DS: Agen Pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan “dada terasa Fisiologis
nyeri saat menarik napas, bersin, (berkurangnya
batuk” suplai darah ke
jantung)
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasein tampak gelisah
- Pasien berkeringat dingin
- Sulit tidur di malam hari
- Pasien tidak nafsu makan
- TTV:
TD: 135/96 mmHg
MAP: 109 mmHg
HR: 114 x/i
RR : 26 x/menit
SpO2 : 99% on nasal kanul 4 L/i
GCS: E4M6V5 (komposmentis)
- Pengkajian nyeri :
P : saat menarik napas, bersin,
batuk
Q : nyeri seperti ditekan benda
berat
R : area dada hingga ulu hati
S : 9 NRS
 T : Saat menarik napas, batuk,
terutama di malam hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Penurunan Kontraktilitas Jantung

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Hipersekresi Jalan Napas
3. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan Jantung

Curah tindakan
Jantung keperawatan 3 x 24 Observasi
jam diharapkan
(D.0008) - Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung curah jantung (dispnea, edema, kelelahan)
meningkat dengan, - Identifikasi tanda dan gejala sekunder
Kriteria Hasil: penurunan curah jantung (ronki, peningkatan
berat badan, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Kekuatan nadi - Monitor tekanan darah, MAP, HR
perifer - Monitor intake output cairan
- Takikardi - Monitor saturasi oksigen
menurun - Monitor keluhan nyeri dada
- Gambar EKG - Monitor EKG 12 sadapan
aritmia menurun Terapeutik
- Lelah menurun
- Distensi vena - Posisikan pasien semifowler
jugularis menurun - Berikan oksigen untuk mempertahankan SPO2
- Dispnea menurun > 94%
- Tekanan darah Edukasi
membaik - Ajarkan pasien dan keluarga diet jantung
(batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak)
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia

2. Bersihan Setelah diberikan Manajemen Jalan Napas
jalan napas asuhan keperawatan Observasi
tidak efektif selama 3 x 24 jam - Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman,
b/d bersihan jalan napas usaha napas).
hipersekresi pasien menjadi - Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Mengi,
jalan napas meningkat ditandai gurgling, wheezing, ronkhi kering)
dengan: - Monitor adanya sputum (jumlah, warna,
aroma).
- Pasien dapat Terapeutik
batuk efektif
- Produksi sputum - Pertahankan kapatenan jalan napas dengan
menurun head-tilt dan chin- lift ( jaw thrust jika curiga
- Frekuensi napas trauma Servikal ).
membaik - Posisikan semi-fowler atau fowler.
- Pola napas - Berikan minum hangat.
membaik - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan
endotrakea.
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 detik.
- Berikan oksigen , jika perlu
Kolaborasi

- Pemberian bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu

Latihan Batuk Efektif

Observasi

- Indentifikasi kemampuan batuk

- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan
Teurapeutik

- Atur posisi semi-fowler atau fowler

- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
- Buang secret pada tempat sputum
Edukasi

- jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga tiga kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian mukolitik atau

ekspektoran

3. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubunga intervensi
n dengan keperawatan 3x24 Observasi
agen jam, maka tingkat - Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi,
pencedera nyeri menurun, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
fisiologis dengan kriteria hasil: - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun memperingan nyeri
- Meringis Terapeutik
 menurun - Berikan teknik non farmakologi untuk
- Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
- Frekuensi nadi - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
membaik nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa SOAP

Tanggal
21/11/2023 Penurunan S:
curah jantung - Pasien mengatakan “nyeri dada masih terasa”
- Pasien mengatakan “masih merasa sesak namun sudah agak
berkurang”

O:
- K/U sedang
- Pasien tampak gelisah
- Nadi perifer teraba lemah
- Irama jantung irreguler
- Akral teraba dingin
- Produksi urin <0,5 cc/KgBB/12 jam
- Pasien tampak sering batuk
- ADL: partial care
- TTV:
TD: 120/75 mmHg
MAP: 97 mmHg
HR: 88 x/i
RR : 24 x/i
SpO2 : 100% on nasal kanul 4 L/i
GCS: E4M6V5 (komposmentis)

A : Penurunan curah jantung

P:
- Memonitor TTV pertiap jam
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor gambaran EKG 6 sedapan setiap pagi
- Memantau balance cairan
- Memonitor nyeri dada
- Memposisikan pasien semi fowler
- Auskultasi bunyi jantung tambahan
- Membantu pemenuhan ADL pasien
- Lanjutkan kolaborasi pemberian NTG 5 mcg/menit,
Lovenox 60 g/12 jam, Aspilet 80 g/24 jam, Clopidogrel 75
g/24 jam, Atorvastatin 40 g/24 jam, Spirinolacton 25 g/24
jam, Concor 0,625 g/24 jam, Amiodaron 400 g/8 jam,
Ramipril 1,25 g/24 jam
Bersihan S:
jalan napas - Pasien mengatakan “sesak masih terasa”
tidak efektif - Pasien mengatakan “saat batuk dada saya terasa sakit”

O:
 - K/U sedang
- Terdapat ronkhi (+/+) di bagian basal paru
- Pasien terpasang nasal kanul 4 liter/menit
- Pasien tampak batuk dan mengeluarkan dahak
- Sputum berwarna putih
- Masih terdapat tarikan dinding dada
- Frekuensi napas irreguler
- Pasien tampak gelisah
- TTV:
TD: 120/75 mmHg
MAP: 97 mmHg
HR: 88 x/i
RR : 24 x/i
SpO2 : 100% on nasal kanul 4 L/i
GCS: E4M6V5 (komposmentis)

A: Bersihan jalan napas tidak efektif

P:
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas).
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor adanya sputum (jumlah, warna, aroma).
- Posisikan semi-fowler atau fowler.
- Berikan minum hangat.
- Menganjurkan pasien melakukan batuk efektif
- Lanjutkan pemberian terapi oksigen nasal kanul 4 L/i
Nyeri akut S:
- Pasien mengatakan “dada terasa nyeri saat menarik napas,
bersin, batuk”
- Pasien mengatakan “nyeri terjadi terus menerus”

O:
- Pasien tampak meringis
- Pasein masih tampak gelisah dan memanggil keluarga
- Pasien berkeringat dingin
- Pasien hanya tidur 2-3 jam di malam hari
- Pasien tidak nafsu makan dan mual
- TTV:
TD: 120/75 mmHg
MAP: 97 mmHg
HR: 88 x/i
RR : 24 x/i
SpO2 : 100% on nasal kanul 4 L/i
GCS: E4M6V5 (komposmentis)
- Pengkajian nyeri :
P : nyeri timbul saat istirahat
Q : nyeri seperti ditekan benda berat
R : area dada hingga ulu hati dan punggung
 S : 7 NRS
T : nyeri berlangsung ±25 menit tiap serangan

A: Nyeri akut

P:
- Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
- Lanjutkan kolaborasi pemberian NTG 5 mcg/menit,
Clopidogrel 75 g/24 jam