Kasus Kelompok 3 Seminar Final!

Visi Program Studi
Pada tahun 2028 menghasilkan Perawat yang unggul dalam penerapan ketrampilan keperawatan
lansia berbasis IPTEK keperawatan
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. A DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI DI RUANGAN SARASWATI
RUMAH SAKIT DR.H MARZOEKI MAHDI BOGOR
TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN JIWA

SEMESTER GANJIL TAHUN AJARAN 2023/2024
Dosen Pembimbing Institusi : Nurhalimah, SKM,M.Kep.,Ns.Sp.Kep Jiwa.

Pembimbing Ruangan : Ns.Sri Suryaningrum, S.Kep
Rahmasari Harahap, Amd., Kep
Kelompok : 3 (Tiga)
Kelas : 3C Reguler D3 Keperawatan
Disusun Oleh : Hasnah Ghina Rahmaniyah P3.73.20.1.21.109
Herma Nur’Agustiana Putri P3.73.20.1.21.110
Intan Amelia Asri P3.73.20.1.21.111
Intan Wijaya Kusuma Wardanni P3.73.20.1.21.112
Kholisa Kinasih P3.73.20.1.21.113
M. Fajar Tri Maulana P3.73.20.1.21.115
Miftahussalaamah P3.73.20.1.21.116
Muthia Maharani P3.73.20.1.21.119
Mutiara Addinda Khaerunisa P3.73.20.1.21.120
Najla Salsabila P3.73.20.1.21.122
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 3

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2023/2024
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkankan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
segala rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Makalah yang dikaji dalam pembahasan ini berjudul “Asuhan Keperawatan jiwa pada Tn. A
dengan Halusinasi”. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Praktikum
Keperawatan Jiwa di Poltekkes Kemenkes Jakarta III.
Penulisan makalah ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan dari beberapa pihak,
untuk itu kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Ns Nurhalimah, MKep, Sp.Kep.J selaku dosen pembimbing mata kuliah Praktikum
Keperawatan Jiwa.
2. Ibu Ns. Sri Suryaningrum, S.Kep dan Ibu Rahmasari Harahap, Amd., Kep selaku
pembimbing ruangan Saraswati di RSJ Dr. H Marzoeki Mahdi Bogor.
3. Teman - teman kelompok 3 Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Kelas 3C yang telah
membantu kelancaran penyusunan makalah ini.
Penulis akan dengan senang hati apabila pembaca memberikan masukan pada makalah
ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Akhir
kata, semoga makalah ini bermanfaat bagi para pembaca dan kami sendiri khususnya.
Bogor, 01 November 2023
Penyusun
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................... i
DAFTAR ISI.............................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .............................................................................................................. 1
B. Tujuan ............................................................................................................................ 3
C. Manfaat .......................................................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN TEORI.................................................................................................... 5
A. Konsep Teori ................................................................................................................. 5
B. Konsep Asuhan Keperawatan ................................................................................... 11
BAB III TINJAUAN KASUS................................................................................................ 21
A. Pengkajian ................................................................................................................... 21
B. Rencana Tindakan ...................................................................................................... 33
C. Implementasi dan Evaluasi ........................................................................................ 63
BAB IV PEMBAHASAN ...................................................................................................... 83
BAB V PENUTUP.................................................................................................................. 85
A. Simpulan ...................................................................................................................... 85
B. Saran ............................................................................................................................ 87
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 88
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gangguan jiwa adalah gangguan pada fungsi mental, yang meliputi

emosi,pikiran, perilaku, motivasi daya tilik diri dan persepsi yang menyebabkan
penurunan semua fungsi kejiwaan terutama minat dan motivasi sehingga mengganggu
seseorang dalam proses hidup di masyarakat (Adianta and Putra, 2018).
Halusinasi merupakan salah satu dari gangguan jiwa dimana seseorang tidak
mampu membedakan antara kehidupan nyata dengan kehidupan palsu. Dampak yang
muncul dari pasien dengan gangguan halusinasi mengalami panik, perilaku
dikendalikan oleh halusinasinya, dapat bunuh diri atau membunuh orang, dan perilaku
kekerasan lainnya yang dapat membahayakan dirinya maupun orang disekitarnya
(Rahmawati, 2019).
Menurut data WHO (2016), dari keseluruhan penduduk dunia sebanyak 25%
orang mengalami gangguan jiwa dan angka ini cukup terbilang tinggi dengan sebanyak
1% mengalami gangguan jiwa berat. Selanjutnya pada tahun 2013 sampai 2015 Dinas
Kesehatan melakukan pendataan dimana orang dengan gangguan jiwa mengalami
peningkatan sebanyak 5.112 jiwa. Indonesia merupakan negara dengan angka gangguan
jiwa yang relative tinggi dari jumlah total populasi orang dewasa. Jika ada 250.000.000
orang dewasa maka sebanyak 15.000.000 atau 6,0% orang Indonesia mengalami
gangguang jiwa (Damanik, 2019).
Halusinasi yang dialami oleh individu dapat disebabkan oleh factor presipitasi
dan predisposisi. Didukung dengan berbagai penyebabnya seperti (1) faktor biologis,
(2) faktor pola asuh orang tua, (3) lingkungan, (4) sosial budaya, (5) ekonomi, dan (6)
stress. Individu yang mengalami halusinasi jika tidak dapat mengontrolnya maka klien
akan melakukan perilaku yang dapat membahayakan dirinya, orang lain, dan juga
lingkungannya. Oleh karena itu dengan adanya pemberian asuhan keperawatan yang
bertujuan agar penderita halusinasi bisa menjalani kehidupan nyata pasien maka perlu
dilakukan bersamaan dengan adanya dukungan dari orang - orang terdekat dari pasien
seperti keluarga, teman dekat, maupun lingkungannya. Keikutsertaan keluarga dalam
pendampingan, pengawasan serta pemberi dukungan terhadap pasien dengan halusinasi
1
sangatlah penting dan dapat membantu proses penyembuhan serta terapinya. Keluarga
seharusnya memahami bagaimana merawat anggota keluarganya yang mengalami
gangguan halusinasi karena keluarga merupakan orang terdekat dengan pasien yang
dapat memberikan perawatan selain yang dilakukan oleh tenaga medis di rumah sakit.
Menurut (Sarahwati, 2019) keluarga harus dilibatkan dalam proses penyembuhan dari
penderita gangguan halusinasi, tentu saja dengan perlunya pendidikan, bimbingan dan
pelatihan sehingga dapat mengoptimalkan peran keluarga dalam merawat penderita
gangguan halusinasi.
Halusinasi juga merupakan salah satu gejala gangguan persepsi sensori yang
dialami oleh pasien gangguan mental. Biasanya penderita merasakan sensasi suara,
penegelihatan, rasa, sentuhan, atau penciuman tanpa rangsangan yang nyata (Pardede,
2020).
Pasien dengan diagnosis medis skizofrenia 90 % pasien mengalami halusinasi.

Dimana 70% diantaranya mengalami halusinasi pendengaran, 20% mengalami
halusinasi penglihatan dan 10% adalah halusinasi penghidu, pengacapan dan perabaan.
Berdasarkan data tersebut diketahui bahwa jenis halusinasi yang paling banyak diderita
oleh pasien dengan skizofren adalah halusinasi pendengaran (Hidayah, 2015).
Dalam hal ini peran fungsi dan tanggung jawab perawat psikiatri dalam
meningkatkan derajat kesehatan jiwa, dalam kaitannya dengan menarik diri adalah
meningkatkan percaya diri pasien dan mengajarkan untuk berinteraksi dengan orang
lain, misalnya berkenalan dan bercakap-cakap dengan pasien lain, memberikan
pengertian tentang kerugian menyendiri dan keuntungan dari berinteraksi dengan orang
lain, sehingga diharapkan mampu terjadi peningkatan interaksi sosial pasien.
Didapatkan jumlah data pasien di ruangan saraswati dengan gangguan psikiatri

dalam 3 bulan terakhir yaitu, perilaku kekerasan dengan 33 pasien, halusinasi dengan
80 pasien, isolasi sosial dengan 40 pasien, defisit perawatan diri dengan 30 pasien,
resiko bunuh diri dengan 2 pasien, dan data yang terakhir ada pada harga diri rendah
dengan 3 pasien.
Berdasarkan latar belakang diatas kelompok kami memutuskan untuk membuat

“Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Halusinasi di Ruang Saraswati Rumah Sakit
Jiwa Marzoeki Mahdi Bogor”.
2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi
di Ruang Rawat Inap Saraswati Rumah Sakit Jiwa Marzoeki Mahdi.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. A dengan
halusinasi.
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada tn.a dengan
halusinasi
c. Mahasiswa mampu menentukan intervensi keperawatan pada Tn. A dengan
halusinasi
d. Mahasiswa mampu mampu melakukan implementasi keperawatan pada Tn.
A dengan halusinasi.
e. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. A dengan
halusinasi
f. Mahasiswa mampu mampu menganalisis penerapan asuhan keperawatan
pada Tn. A dengan halusinasi
3
C. Manfaat
1. Manfaat Bagi Klien Dan Keluarga
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi pada klien dan
kelurga agar mampu memahami dan menyesuaikan terhadap respon anggota
keluarga yang menjalani pemenuhan kebutuhan perawatan diri pada klien
dengan halusinasi.
2. Manfaat Bagi Perawat
Hasil penelitian ini diharapkan perawat mampu memberikan asuhan
keperawatan kepada keluarga mengenai cara pemenuhan kebutuhan perawatan
diri yang lebih spesifik.
3. Manfaat Bagi Intansi Kesehatan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam memberikan asuhan
keperawatan yang berkaitan dengan cara individu dalam memenuhi kebutuhan
perawatan diri klien dengan gangguan jiwa halusinasi.
4. Manfaat Penelitian Studi Kasus Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan dalam melengkapi
tentang keperawatan yang berkaitan dengan cara pemenuhan kebutuahan
perawatan diri
4
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Teori
1. Definisi
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa. Pasien mengalami perubahan
sensori persepsi merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada
(Dermawan, 2018).
Halusinasi merupakan distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respon
neurobiologist maladaptif, penderita sebenarnya mengalami distorsi sensori sebagai
hal yang nyata dan meresponnya (Pardede, 2020)
Halusinasi pendengaran adalah halusinasi yang sering dialami oleh

penderita gangguan mental, misalnya mendengar suara melengking, mendesir,
bising, dan dalam bentuk kata-kata atau kalimat. Individu merasa suara itu tertuju
padanya, sehingga penderita sering terlihat bertengkar atau berbicara dengan suara
yang didengarnya (Wijayanto & Marisca, 2017).
2. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi klien halusinasi menurut (Oktiviani, 2020):
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak
kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri.
2) Faktor Sosial Kultural
Seseorang yang merasa tidak diterima dilingkungan sejak bayi akan
merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungan.
3) Faktor Biologis
Faktor biologis Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan
jiwa.Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam
tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogen
5
neurokimia.Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya
neurotransmitter otak.
4) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus
pada penyalahgunaan zat adikitif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi
masa depannya, klien lebihmemilih kesenangan sesaat dan lari dari alam
nyata menuju alam khayal.
5) Sosial Budaya
Meliputi klien mengalami interaksi sosial dalam fase awal dan
comforting, klien meganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata
sangat membahayakan. Klien asyik dengan Halusinasinya, seolah-olah
ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial,
kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dakam dunia nyata.
b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart, Keliat & Pasaribu (2016) faktor presipitasi merupakan stimulus
yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan
yang memerlukan social ekstra untuk menghadapinya. Adanya rangsangan dari
lingkunagan, seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak
komunikasi, objek yang ada di lingkungan, dan juga suasana Sosial terisolasi
sering menjadi pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan
sosial dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
3. Fase - Fase Halusinasi

Menurut (Oktaviyani, 2020)
a. Fase Kesatu / Comforting
Klien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan cemas,
kesepian, perasaan berdosa, ketakutan, dan mencoba memusatkan
pemikiran pada timbulnya kecemasan. Ia beranggapan bahwa pengalaman
pikiran dan sensorinya dapat dia kontrol bila kecemasannya diatur, dalam
tahap ini ada kecenderungan klien merasa nyaman dengan halusinasinya.
6
b. Fase Kedua / Condemning
Pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan mengalami bias. Klien
mulai merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan mulai berupaya
menjaga jarak antara dirinya dengan objek yang dipersepsikan klien mulai
menarik diri dari orang lain, dengan intensitas waktu yang lama.
c. Fase Ketiga / Controlling
Klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abnormal yang datang.
Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari sinilah
dimulai fase gangguan psikotik.
d. Fase keempat / Conquering
Pengalaman sensorinya terganggu. Klien mulai terasa terancamdengan
datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman
atau perintah yang ia dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat
berlangsung selama minimal empat jam atau seharian bila klien tidak
mendapatkan komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan psikotik berat.
4. Jenis Halusinasi
Menurut Pardede & Ramadia (2021), beberapa jenis halusinasi antara lain:
a. Halusinasi Pendengaran ( Auditory )
Mendengar suara yang membicarakan, mengejek, menertawakan,
mengancam, memerintahkan untuk melakukan sesuatau (kadang- kadang
hal yang berbahaya). Perilaku yang muncul adalah mengarahkan telinga
pada sumber suara, bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
menutup telinga, mulut komat-kamit, dan adanya gerakan tangan.
b. Halusinasi Pengihatan (Visual)
Stimulus penglihatan dalam bentuk pencaran cahaya, gambar, orang atau
panorama yang luas dan kompleks, biasanya menyenangkan atau
menakutkan. Perilaku yang muncul adalah tatapan mata pada tempat
tertentu, menunjuk kearah tertentu, serta ketakutan pada objek yang dilihat.
c. Halusinasi Penciuman (Olfaktory)
Tercium bau busuk, amis, dan bau yang menjijikan seperti : darah, urine
atau feses, kadang-kadang terhidu bau harum seperti parfum. Perilaku yang
muncul adalah ekspresi wajah seperti mencium,mengarahkan hidung pada
tempat tertentun dan menutup hidung.
7
d. Halusinasi pengecapan (Gustatory)
Merasa mengecap sesuatu yang busuk, amis, dan menjijikkan, seperti rasa
darah, urine, dan feses.Perilaku yang muncul adalah seperti mengecap,
mulut seperti gearakan mengunyah sesuatu sering meludah, muntah.
e. Halusinasi Perabaan (Taktil)
Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat, seperti
merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain,
merasakan ada yang menggerayangi 5 tubuh seperti tangan, binatang kecil
dan mahluk halus. Perilaku yang muncul adalah mengusap, menggaruk
garuk atau meraba- raba permukaan kulit,terlihat menggerak-gerakan badan
seperti merasakan sesuatu rabaan.
5. Rentang Respon
Rentang respon neurobiologis yang paling adaptif yaitu adanya pikiran logis,
persepsi akurat, emosi yang konsisten dengan pengalaman, perilaku cocok, dan
terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Sedangkan,respon maladaptive yang
meliputi waham, halusinasi, kesukaran proses emosi, perilaku tidak teroganisasi, dan
isolasi sosial.
Rentang respon neurobiologis halusinasi digambaran sebagai berikut (Stuart, Keliat

& Pasaribu, 2016)
Respon Adaptif Maladaptif
- Pikiran Logis - Kadang pikiran - Gangguan proses

- Persepsi akurat terganggu pikir/delusi
- Emosi - Ilusi - Halusinasi Tidak
konsisten - Emosi mampu
dengan berlebihan/kurang mengalami emosi
pengalaman - Perilaku yang tidak - Perilaku tidak
- Perilaku sesuai bisa Menarik diri terorganisir Isolasi
- Hubungan sosial
sosial positif
Keterangan:
a) Respon adaptif adalah respon yang yang dapat diterima oleh norma-norma sosial
budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.
1. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
8
2. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.
3. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli.
4. Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas
kewajaran.
5. Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi denagn orang lain dan
lingkungan.
6. Respon psikosial meliputi
7. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan
8. Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca Indera
9. Emosi berlebihan atau berkurang
10. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran\
11. Menarik diri yaitu percobaan untuk menghindar interaksi dengan orang
lain
b) Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon
maladaptif ini meliputi :
1. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan sosial.
2. Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal
yang tidak realita atau tidak ada.
3. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati.
4. Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang tidak teratur.
5. Isolasi sosial adalah kondisi sendirian yang dialami oleh individu dan
diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan
yang negatif mengancam.
9
6. Mekanisme Koping
Menurut Hafizuddin (2021), perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi
pasien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respons
neurobiologis maladaptif meliputi :
a. Regresi, berhunbungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk aktivitas sehari-
hari.
b. Proyeksi, sebagai upaya untuk menejlaskan kerancuan persepsi dan menarik
diri.
7. Pohon Masalah
Risiko Perilaku Kekerasan

(Effect)
Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi
(Core Problem)
Isolasi Sosial
(Causa)
8. Manifestasi klinik halusinasi pendengaran
Menurut Keliat & Akemat (2012, 113) tanda dan gejala seseorang yang
mengalami halusinasi pendengaran, biasanya mengalami gejala yang khas yaitu
berbicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mencondongkan
telinganya ke arah tertentu dan menutup telinga. Klien yang terkena gangguan
halusinasi pendengaran biasanya mendengar suara yang gaduh mengajak bercakap-
cakap dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu yang berbahaya.
10
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian halusinasi dalam proses melaksanaka asuhan keperawatan menurut
Fitria (2012) dan Keliat & Pasaribu (2016):
a) Faktor Predisposisi
1. Faktor perkembangan
2. Faktor sosiokultural
3. Faktor biokimia
4. Faktor psikologis
5. Faktor genetik
b) Faktor Presipitasi
1. Faktor biologis
2. Gejala pemicu
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau
potensial dari individu, keluarga, atau masyarakat terhadap masalah
kesehatan/proses kehidupan. Rumusan diagnosis yaitu Permasalahan (P)
berhubungan dengan Etiologi (E) dan keduanya ada hubungan sebab akibat secara
ilmiah (Carpenito dalam Yusuf dkk. 2015).
Rumusan diagnosis keperawatan jiwa mengacu pada pohon masalah yang

sudah dibuat. Menurut Dalami dkk (2014), diagnosa keperawatan klien dengan
halusinasi pendengaran adalah sebagai berikut:
1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Harga Diri Rendah
4. Isolasi sosial
5. Defisit Perawatan Diri
11
3. Intervensi Keperawatan
Untuk membuat rencana tindakan pada pasien gangguan jiwa, mahasiswa
disarankan membuat Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan (LP & SP), yang
berisi tentang proses keperawatan dan strategi pelaksanaan tindakan yang direncanakan
(Yusuf dkk. 2015).
Laporan pendahuluan ditulis mulai dari pengertian, rentang respon, faktor
predisposisi, faktor presipitasi, menifestasi klinis, mekanisme koping, sumber koping,
pengkajian umum, pohon masalah, diagnosa keperawatan, dan fokus intervensi. Sedangkan
LPSP adalah uraian singkat tentang satu masalah yang ditemukan, terdiri dari kondisi
pasien, masalah keperawatan pasien, tujuan, tindakan dan strategi pelaksanaan (Yusuf, dkk.
2015).
4. Implementasi Keperawatan
No. Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan TUM : Klien Klien dapat 1. Bina hubungan saling
persepsi sensori dapat menunjukkan percaya dengan
: Halusinasi mengontrol tanda-tanda mengungkapkan
halusinasi yang percaya kepada prinsip komunikasi
dialaminya perawat : terapeutik:
TUK 1 : Klien 1. Wajah cerah, • Sapa klien
dapat membina tersenyum dengan ramah,
hubungan saling 2. Mau berkenalan baik verbal
percaya. 3. Ada kontak maupun non
mata verbal
4. Menerima • Perkenalkan diri
kehadiran dengan sopan
Perawat • Tanyakan nama
5. Bersedia lengkap klien &
menceritakan nama panggilan
perasaannya yang disukai
klien
• Jelaskan tujuan
pertemuan
12
• Jujur dan
menepati janji
• Tunjukkan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya
• Beri perhatian
pada klien dan
perhatian
kebutuhan dasar
pasien
TUK 2 : Klien 1. Klien dapat 1. Adakan kontak sering
dapat mengenal menyebutkan: dan singkat secara
halusinasinya a. Waktu bertahap
b. Isi 2. Observasi tingkah laku
c. Frekuensi klien terkait dengan
d. Situasi dan halusinasinya:
kondisi yang • Tanyakan apakah
menimbulkan klien mengalami
halusinasi sesuatu (halusinasi
dengar/ lihat/
penghidu /raba/
kecap)
• Jika klien
menjawab ya,
tanyakan apa yang
sedang dialaminya
• Katakana bahwa
perawat percaya
klien mengalami
hal tersebut,
namun perawat
sendiri tidak
13
mengalaminya
(dengan
bersahabat
menuduh nada
tanpa atau
menghakimi)
• Katakan bahwa
ada klien lain yang
mengalami hal
yang sama.
• Katakan bahwa
perawat membantu
klien
3. Jika klien tidak sedang
berhalusinasi tentang
pengalaman klarifikasi
adanya halusinasi,
diskusikan dengan
klien :
• Isi, waktu
frekuensi dan
terjadinya
halusinasi (pagi,
siang, sore, malam
atau sering dan
kadang kadang)
• Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi
2. Klien dapat 1. Diskusikan dengan
menyatakan klien apa yang
14
perasaan dan dirasakan jika terjadi
responnya saat halusinasi dan beri
mengalami kesempatan untuk
halusinasi : mengungkapkan
- marah perasaannya.
-Takut 2. Diskusikan dengan
-Sedih klien apa yang
-Senang dilakukan untuk
-Cemas mengatasi perasaan
-Jengkel tersebut.
3. Diskusikan dampak
dialaminya tentang
yang bila akan klien
menikmati
halusinasinya
TUK 3 : Klien 1. Klien dapat 1. Identifikasi bersama
dapat menyebutkan klien cara atau
mengontrol tindakan yang tindakan yang
halusinasinya biasanya dilakukan dilakukan jika terjadi
untuk halusinasi (tidur,
mengendalikan marah, menyibukan
halusinasinya diri dll)
2. Klien dapat 2. Diskusikan cara yang
menyebutkan cara digunakan klien,
baru mengontrol • Jika cara yang
halusinasi digunakan
3. Klien dapat adaptif beri
memilih dan pujian.
memperagakan • Jika cara yang
cara mengatasi digunakan
halusinasi maladaptif
(dengar/lihat/pe diskusikan
15
nghidu/rab kerugian cara
a/kecap) tersebut
3. Diskusikan cara baru
untuk mengontrol
halusinasi :
• Katakan pada diri
sendiri memutus/
timbulnya bahwa
ini tidak nyata
(“saya tidak mau
dengar/ lihat/
penghidu/ raba
/kecap pada saat
halusinasi
terjadi)
• Menemui orang
lain
(perawat/teman/a
nggota keluarga)
untuk
menceritakan
tentang
halusinasinya
• Membuat dan
melaksanakan
jadwal kegiatan
sehari hari yang
telah di susun.
• Meminta
keluarga/teman/
perawat menyapa
jika sedang
berhalusinasi
16
4. Bantu klien memilih
cara yang sudah
dianjurkan dan latih
untuk mencobanya.
5. Beri kesempatan
untuk melakukan cara
yang dipilih dan
dilatih.
6. Pantau pelaksanaan
yang telah dipilih dan
dilatih , jika berhasil
beri pujian.
7. Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas kelompok,
orientasi realita,
stimulasi persepsi
TUK 4 : Klien 1. Keluarga 1. Buat kontrak dengan
dapat dukungan menyatakan keluarga untuk
dari keluarga setuju pertemuan
dalam mengikuti (waktu, tempat dan
mengontrol pertemuan topik)
halusinasinya dengan perawat 2. Diskusikan dengan
untuk keluarga (pada saat
2. Keluarga dapat pertemuan keluarga/
menyebutkan kunjungan rumah)
pengertian, • Pengertian
tanda dan halusinasi
gejala, proses • Tanda dan gejala
terjadinya halusinasi
halusinasi dan • Proses terjadinya
tindakan untuk halusinasi
17
mengendalikan • Cara yang dapat
halusinasi dilakukan klien
dan keluarga
untuk memutus
halusinasi
• Obat- obatan
halusinasi
• Cara merawat
anggota keluarga
yang halusinasi
di rumah ( beri
kegiatan, jangan
biarkan sendiri,
makan bersama,
bersama,
bepergian
memantau obat -
obatan dan cara
pemberiannya
untuk mengatasi
halusinasi)
• Beri informasi
waktu kontrol ke
rumah sakit dan
bagaimana cara
mencari bantuan
jika halusinasi
tidak tidak dapat
diatasi di rumah
1. Klien dapat 1. Diskusikan dengan
menyebutkan: klien tentang manfaat
• Manfaat dan kerugian tidak
minum obat minum obat, nama ,
18
• Kerugian warna, dosis, cara ,
tidak minum efek terapi dan efek
obat samping penggunan
• Nama, obat
warna,dosis, 2. Pantau klien saat
efek terapi penggunaan obat
dan efek 3. Beri pujian jika klien
samping obat menggunakan obat
2. Klien dapat dengan benar
mendemontrasik 4. Diskusikan akibat
an penggunaan berhenti minum obat
obat dengan tanpa konsultasi
benar dengan dokter
3. Klien dapat 5. Anjurkan klien untuk
menyebutkan konsultasi kepada
akibat berhenti dokter/perawat jika
minum obat terjadi hal – hal yang
tanpa konsultasi tidak di inginkan.
dokter
19
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan dan proses
berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan
kepada klien. Menurut Keliat (2014).
a. Apakah klien dapat mengenal halusinasinya, yaitu isi halusinasi, situasi, waktu
dan frekuensi munculnya halusinasi.
b. Apakah klien dapat mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.
c. Apakah klien dapat mengontrol halusinasi dengan menggunakan empat cara
baru, yaitu menghardik, menemui orang lain dan bercakap-cakap,
melaksanakan aktivitas terjadwal dan patuh minum obat.
d. Apakah keluarga dapat mengetahui pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang
dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, dan cara-cara merawat pasien
halusinasi.
e. Apakah keluarga dapat merawat pasien langsung dihadapan pasien.
f. Apakah keluarga dapat membuat perencanaan follow up dan rujukan pasien.
20
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal Rawat : 21 Oktober 2023
Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2023
Ruang Rawat : Ruang Saraswati
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.A
Umur : 66 Tahun 7 Bulan 14 Hari
Status Perkawinan : Menikah
No.MR 0417745
Informan : Pasien, Perawat Ruangan dan Rekam Medis
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :
Pada hari sabtu 21 oktober 2023 Tn.A dibawa ke RSJMM oleh keluarga dengan
alasan masuk terjadinya perubahan perilaku sejak 2 bulan lalu seperti, bicara
sendiri, BAK sembarangan, sulit tidur dan sebelumnya belum pernah berobat jiwa.
Klien sering mengacak-ngacak baju, suka mendengar bisikan, sempat hilang 3 hari.
Faktor pencetus yaitu di pecat dari tempat kerja.
Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi pendengaran (Halusinasi).
III. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Klien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan jiwa , tetapi sejak 2 bulan
yang lalu keluarga melaporkan bahwa Tn. A mengalami perubahan perilaku
seperti, bicara sendiri, BAK sembarangan, sulit tidur dan sebelumnya belum
pernah berobat jiwa. Klien sering mengacak-ngacak baju, suka mendengar
bisikan, sempat hilang 3 hari.
21
b. Klien belum pernah berobat jiwa sebelumnya, klien dibawa ke rumah sakit pada
tanggal 21 Oktober 2023 karena bicara sendiri, suka mendengar bisikan, dan
sulit tidur.
c. Tn. A mengatakan ia adalah korban aniaya fisik dan kekerasan dalam keluarga
yang dilakukan oleh iparnya, klien mengatakan pernah di pukul oleh iparnya.
Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif, Halusinasi , dan DPD

(Defisit Perawatan Diri).
d. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan dipecat dari tempat kerjanya yang menyebabkan klien
merasa tidak bisa membiayai keluarganya lagi. Klien merasa gagal menjadi
kepala rumah tangga. Klien mengatakan pernah dipukul oleh iparnya di area
kepala.
Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif dan harga diri rendah
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital : TD: 110/72 mmHg N: 77x/menit
S: 36°C P:20 x/menit
Nyeri : 0/10
b. Ukur : TB: 157 cm BB: 42 kg

c. Keluhan Fisik : (✓) Ya Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan mata di sebelah kananya gatal dan terlihat

merah , skala nyeri yang dirasakan adalah 0/10 di karenakan matanya hanya gatal.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
22
V. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
Jelaskan:
Klien mengatakan mempunyai 1 anak perempuan, mempunyai 3 orang cucu
yaitu 1 laki-laki, 2 perempuan. Pola komunikasi dalam keluarga klien tertutup,
banyak diam saat ada masalah klien hanya menceritakan ke cucunya,
dikarenakan semenjak klien sudah tidak bekerja lagi, anaknya tidak peduli.
Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif , ISOS (Isolasi Sosial)
b. Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah rambutnya dan bagian
tubuh yang kurang disukai adalah giginya karena sudah ompong.
b) Identitas
Klien memperkenalkan identitas dirinya dengan nama Tn. A , usia 66 tahun,
jenis kelamin laki-laki, klien mengatakan puas sebagai laki-laki.
c) Peran
Klien berperan sebagai kepala rumah tangga dan klien mengatakan ia
bekerja untuk membiayai anak dan istrinya. Sejak di PHK, klien
mengatakan sudah tidak mampu berfungsi sebagai kepala rumah tangga
yang baik, dan klien merasa anak dan istirinya sudah tidak peduli lagi
kepadanya.
d) Ideal diri
Klien mengatakan harapan nya di usia tua sudah tidak ingin bekerja lagi, dan
hanya ingin hidup berkumpul dengan keluarganya.
23
e) Harga diri
Klien mengatakan malu karena sudah dipecat dari pekerjaannya. Klien
mengatakan jarang berkomunikasi dengan teman sekamarnya.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial dan harga diri rendah.
c. Hubungan social
1) Orang yang berarti: klien mengatakan orang yang paling berarti dirumah
adalah cucunya, dikarenakan bisa menghibur klien saat dirumah .
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/Masyarakat: klien mengatakan saat
dirumah aktif dalam kegiatan masyarakat seperti gotong royong. Klien
mengatakan sering megikuti kegiatan seperti senam dan terapi aktivitas
kelompok walaupun dengan motivasi.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien tampak selalu
menyendiri didalam ruangan dan jarang berinteraksi dengan lingkungan
sekitar.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan: klien yakin dengan agamanya dan cukup berdoa
bahwa ini cobaan dari tuhan
2) Kegiatan ibadah: klien mengatakan sering solat 5 waktu, mengaji dan
mampu menghafal surat Al fatihah, dan surat An nas
VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan
Kulit klien terlihat bersih tidak ada luka, cara berpakaian klien sesuai, terlihat
cukup rapih, rambut klien terlihat tidak ada ketombe.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
b. Pembicaraan
Pembicaraan klien nadanya tinggi, sering membentak dan sulit dipahami karena
bercampur dengan bahasa sunda.
Masalah Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan
24
c. Aktivitas motorik
Saat di ruangan klien tampak berbicara sendiri, tampak gelisah, mondar-mandir,
marah-marah tanpa sebab dan terlihat klien sedang memanjat lemari .
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran,
dan RPK (Resiko Perilaku Kekerasan)
d. Alam perasaan
Klien merasa sedih karena klien sering mendengar suara cucunya yang
menyuruhnya untuk pulang kerumah .
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
e. Afek
Afek klien labil ditandai dengan perubahan emosional yang cepat saat
berkomunikasi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan
f. Interaksi selama wawancara
Pada saat pengkajian kontak mata kurang, saat berbicara klien tiba-tiba bersuara
dengan nada yang tinggi dan membentak, dan klien tampak tidak nyaman ketika
berinteraksi terlalu lama, sehingga meninggalkan tempat saat berinteraksi. Saat
melakukan interaksi, klien mengatakan ada suara cucunya yang menyuruhnya
untuk pulang.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial, Halusinasi Pendengaran.
g. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
melakukan hal aneh, suara itu muncul setiap malam atau menjelang sore yang
membuat klien tampak memanjat lemari. Klien juga mengatakan mendengar
suara cucunya yang menyuruhnya untuk pulang kerumah, suara itu begitu jelas
di dengar oleh klien.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
h. Proses Pikir
Pada saat berinteraksi dengan klien pembicaraannya mutar-mutar dari konteks
yang dibahas, harus di fokuskan secara berulang namun sampai tujuan. Klien
sering mengulang halusinasinya seperti mendengar suara cucunya, suara yang
menyuruhnya untuk melakukan hal aneh dan lainnya.
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
25
i. Isi Pikir
Pada saat pengkajian tidak di temukan adanya waham , obsesi , dan fobia.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
j. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran compos mentis (CM), klien tampak gelisah, dan sering
mondar-mandir.
Masalah Keperawatan: Gangguan peresepsi sensori halusinasi pendengaran
dan RPK (Resiko Perilaku Kekerasan).
k. Memori
Klien tidak mengalami gangguan memori, dikarenakan klien dapat menjelaskan
dan menceritakan masalah yang sedang di alaminya
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan .
l. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Klien masih dapat berhitung, membaca doa makan terkadang suka lupa dan
mudah teralihkan. Saat berinteraksi, klien mengatakan ada suara cucunya yang
menyuruhnya untuk pulang, suara itu tiba-tiba muncul.
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
m. Kemampuan Penilaian
Klien tampak bisa mengambil keputusan untuk memilih antara makan snack
nanti atau sekarang.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
n. Daya tilik diri
Klien mengatakan tidak merasakan sakit pada dirinya dan menyangkal akan
penyakit yang di alaminya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Makan bantuan minimal klien makan 3x sehari secara mandiri dengan motivasi,
klien tampak hanya menghabiskan 3 sendok makan. Klien tampak tidak
mencuci tangan dan berdoa sebelum dan sesudah makan. Klien mengatakan
kesal dan ingin memukul saat dipaksa untuk makan.
26
2. BAB/BAK
BAB/BAK bantuan minimal, klien bab/bak dikamar mandi, dapat

membersihkan kamar mandi, dan setelah bab/bak pasien dapat menyiramnya.
3. Mandi
Mandi bantuan minimal, klien mandi 3x sehari, mandi menggunakan sabun
mandi, tidak menggosok gigi, tampak sisa-sisa makanan di mulut klien,
keramas, merapihkan rambut, menggunting kuku dibantu oleh perawat.
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri, Resiko Perilaku Kekerasan
4. Berpakaian /berhias
Bantuan minimal, klien mampu menggunakan pakaian yang bersih,
menggunakan alas kaki, ganti pakaian setelah mandi, klien dapat merapihkan
rambutnya.
5. Istrahat dan tidur
(✓) Tidur siang lama :13:00 s/d 15:00
(✓) Tidur malam lama : 21.00 s/d 07.00
Kegiatan sebelum/ sesudah : minum obat sebelum tidur dan makan
6. Penggunaan obat
Klien minum obat sesuai anjuran dokter dan membutuhkan bantuan dalam
mengkonsumsi obat yaitu menyiapkan obat. Pada saat minum obat, klien
tampak menyembunyikan obat dibawah lidah.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien membutuhkan perawatan dengan patuh minum obat sesuai dengan

anjuran dokter, fasilitasi kesehatan terdekat dan pendukung klien adalah
keluarga.
8. Kegiatan di dalam rumah
Klien mampu melakukan kegiatan di rumah, klien tidak mampu mencuci

pakaian dan mengatur keuangan.
9. Kegiatan diluarrumah
Klien mampu menjaga kebersihan rumah, klien tidak mampu belanja.
27
Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri: makan & minum obat.
VIII. MEKANISME KOPING
Klien terlihat aktif dan memilki mekanisme koping yang baik saat diajak untuk
melakukan interaksi seperti berbincang-bincang, melakukan senam pagi, dan
Terapi aktivitas kelompok.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: klien tampak mengikuti TAK dan
senam rutin setiap pagi, klien tampak mengikuti namun hanya mendengarkan jika
dipanggil baru kembali berkonsentrasi.
Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien mengatakan pendidikan terakhir yaitu

SD.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik: klien merasa malu pernah dipecat dari
pekerjaannya.
Masalah dengan perumahan, spesifik: -
Masalah ekonomi, spesifik: klien merasa gagal dalam memenuhi kebutuhan istri
dan anaknya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: klien tampak menyembunyikan

obat dibawah lidah.
Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik: keluarga tidak mampu

mengontrol dan mengendalikan perilaku klien yang mengakibatkan klien
diantarkan ke RSJ Marzoeki Mahdi.
Masalah Keperawatan: Halusinasi, harga diri rendah, defisit perawatan diri:

minum obat, koping keluarga tidak efektif.
28
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
(✓) Penyakit Jiwa (✓) Sistem Pendukung
(-) Faktor predisposisi (-) Penyakit fisik
(✓) Koping (✓)Obat-obatan
Lainnya…..
Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : F-20 Schizophrenia (gangguan mental yang terjadi dalam

jangka waktu Panjang) gangguan tersebut menyebabkan penderita mengalami
halusinasi.
Terapi Medik: Lorazepam 0,5 mg tab / 24 jam PO

Olanzapine 5 mg (malam) tab / 24 jam PO
29
ANALISA DATA
Data Masalah
Subjektif : Gangguan Persepsi Sensori:

1. klien merasa sedih karena klien sering Halusinasi
mendengar suara cucunya yang menyuruhnya
untuk pulang kerumah
2. saat melakukan interaksi, klien mengatakan
ada suara cucunya yang menyuruhnya untuk
pulang
3. klien mengatakan sering mendengar suara-
suara yang menyuruhnya untuk melakukan hal
aneh
Objektif:
1. bicara sendiri
2. suka mendengar bisikan
3. klien tampak memanjat lemari
4. klien tampak gelisah
5. sering mondar-mandir
Subjektif: Resiko Perilaku Kekerasan
1. klien mengatakan kesal dan ingin memukul
saat dipaksa untuk makan
Objektif:
1. pembicaraan klien nadanya tinggi
2. sering membentak
3. tampak gelisah
4. mondar-mandir
5. marah-marah tanpa sebab
6. terlihat klien sedang memanjat lemari
7. perubahan emosional yang cepat saat
berkomunikasi dengan orang lain
Subjektif: Harga Diri Rendah
1. klien mengatakan dipecat dari tempat kerjanya
yang menyebabkan klien merasa tidak bisa
membiayai keluarganya lagi
2. klien merasa gagal menjadi kepala rumah
tangga
3. klien merasa anak dan istirinya sudah tidak
peduli lagi kepadanya
4. klien mengatakan malu karena sudah dipecat
dari pekerjaannya
Objektif:
1. kontak mata kurang
30
Subjektif: Isolasi Sosial
1. klien mengatakan jarang berkomunikasi
dengan teman sekamarnya
Objektif:
1. banyak diam saat ada masalah klien hanya
menceritakan ke cucunya
2. klien tampak selalu menyendiri didalam
ruangan
3. kontak mata kurang
4. jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitar
Subjektif: Defisit Perawatan Diri
1. keluarga melaporkan bahwa Tn. A mengalami
perubahan perilaku seperti BAK sembarangan
Objektif:
1. tidak menggosok gigi
2. tampak sisa-sisa makanan di mulut klien
3. klien tampak tidak mencuci tangan dan berdoa
sebelum dan sesudah makan
4. klien tampak menyembunyikan obat dibawah
lidah
Subjektif: Koping Keluarga Tidak Efektif
1. klien mengatakan pernah di pukul oleh iparnya
Objektif:
1. semenjak klien sudah tidak bekerja lagi,
anaknya tidak peduli.
2. keluarga tidak mampu mengontrol dan
mengendalikan perilaku klien yang
mengakibatkan klien diantarkan ke RSJ
Marzoeki Mahdi
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan (RPK)
3. Harga Diri Rendah (HDR)
4. Isolasi Sosial (ISOS)
5. Defisit Perawatan Diri (DPD)
31
6. Koping Keluarga Tidak Efektif
XIII. POHON MASALAH
XIV. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
Tanggal ditemukan: Selasa, 24 Oktober 2023
2. Resiko Perilaku Kekerasan (RPK)

Tanggal ditemukan: Selasa, 24 Oktober 2023
3. Harga Diri Rendah (HDR)

Tanggal ditemukan: Rabu, 25 Oktober 2023
4. Isolasi Sosial (ISOS)

Tanggal ditemukan: Rabu, 25 Oktober 2023
5. Defisit Perawatan Diri (DPD)

Tanggal ditemukan : Selasa, 24 Oktober 2023
32
B. Rencana Tindakan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
INISIAL: Tn. A RUANGAN:Saraswati RM NO: 0417745
DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI
Gangguan TUM : Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling percaya

tindakan dengan mengungkapkan
Perubahan Klien dapat
keperawatan prinsip komunikasi terapentik.
Persepsi mengontrol
selama 4x interaksi • Sapa klien dengan ramah
sensori : atau
kalien diharapkan baik verbal maupun non
Halusinasi mengendalikan
dapat menunjukan: verbal
halusinasi
• Perkenalkan diri dengan
yang
sopan
dialaminya
1. Ekspresi wajah
• Tanyakan nama lengkap
TUK 1 : bersahabat
klien dan nama panggilan
menunjukan yang disukai klien
Klien dapat
rasa senang ada
membina • Jelaskan tujuan pertemuan
kontak mata.
hubungan • Jujur dan menepati janji
Mau berjabat
saling percaya • Tunjukan sikp simpati dan
tangan, mau
menerima apa adanya
menyebutkan
• Beri perhatian pada
nama, mau
kebutuhan dasar klien
menjawab
salam, klien
mau duduk
berdampingan
dengan perawat,
33
mau
mengungkapkan
masalah yang
dihadapi.
TUK 2 : 1. Klien dapat 1. Adakan kontak sering dan

mengenal singkat secara bertahap
Klien dapat
halusinasinya 2. Observasi tingkah laku klien
mengenal
2. Klien dapat terkait dengan halusinsinya;
halusinasinya
menyebutkan bicara dan tertawa tanpa
waktu, isi, stimulus memandang
frekunsi dan kekiri/ke kanan/ ke depan
situasi yang seolah-olah ada teman bicara
menimbulkan 3. Bantu klien mengenal
halusinasi halusinasinya :
3. Klien dapat a. Jika menemukan klien yang
mengungkapkan sedang halusinasi,
perasaan • Tanyakan apakah ada
terhadap suara yang didengar
halusinasi nya • Jika klien menjawab
ada, lanjutkan : apa apa
yang dikatakan
• Katakan bahwa perawat
percaya klien
mendengar suara itu,
namun perawat sendiri
tidak mendengarnya
(dengan nada
bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
34
• Katakan bahwa klien
lain juga ada seperti
klien
• Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
b. Jika Klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi.
4. Diskusikan dengan klien :
• Situasi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan
halusinasi ( jika sendiri,
jengkel / sedih)
• Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi, siang sore, dan
malam atau sering dan
kadang-kadang)
5. Diskusikan dengan klien
bagaimana perasaannya jika
terjadi halusinasi (marah/takut,
sedih, senang) dan beri
kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
TUK 3 : 1. Klien dapat 1. Identifikasi bersama klien cara

menyebutkan atau tindakan yang dilakukan
Klien dapat
tindakan yang jika terjadi halusinasi (tidur,
mengontrol
biasanya marah, menyibukan diri dll)
halusinasinya
dilakukan
untuk
35
mengendali- 2. Diskusikan manfaat dan cara
kan yang digunakan klien, jika
halusinasinya bermanfaat beri pujian
2. Klien dapat 3. Diskusikan cara baru untuk
menyebutkan menghardik memutus/
cara baru mengontrol timbulnya
3. Klien dapat halusinasi :
memilih cara
• Katakan : “saya tidak
mengatasi
mau dengar/lihat
halusinasi
kamu” (pada saat
seperti yang
halusinasi terjadi)
telah
• Menemui orang lain
didiskusikan
(perawat/teman/anggota
dengan klien
keluarga) untuk
4. Klien dapat
bercakap cakap atau
melaksanakan
mengatakan halusinasi
cara yang telah
yang didengar / dilihat
dipilih untuk
• Membuat jadwal
mengendalikan
kegiatan sehari hari
halusinasinya
agar halusinasi tidak
5. Klien dapat
sempat muncul
mengikuti terapi
• Meminta
aktivitas
keluarga/teman/
kelompok
perawat menyapa jika
tampak bicara sendiri
4. Bantu Klien memilih dan
melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang dilatih.
Evaluasi hasilnya dan beri
pujian jika berhasil
36
6. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi
TUK 4 : 1. Keluarga dapat 1. Anjurkan Klien untuk
membina memberitahu keluarga jika
Kilen dapat
hubungan saling mengalami halusinasi
dukungan dari
percaya dengan 2. Diskusikan dengan keluarga
keluarga dalam
perawat )pada saat keluarga
mengontrol
berkunjung/pada saat
halusinasinya
kunjungan rumah)
2. Keluarga dapat
• Gejala halusinasi yang di
menyebutkan
alami klien
pengertian,
• Cara yang dapat dilakukan
tanda dan
klien dan keluarga untuk
tindakan untuk
memutus halusinasi
mengendali kan
• Cara merawat anggota
halusinasi
keluarga yang halusinasi di
rumah : beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama, berpergian
bersama
Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat
bantuan halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko mencederai
orang lain
TUK 5 : 1. Klien dan 1. Diskusikan dengan klien dan

keluarga dapat keluarga tentang dosis,efek
Klien dapat
menyebutkan samping dan manfaat obat
memanfaatkan
manfaat, dosis 2. Anjurkan Klien minta sendiri
obat dengan
dan efek obat pada perawat dan
baik
samping obat merasakan manfaatnya
37
2. Klien dapat 3. Anjurkan klien bicara dengan
mendemontrasi dokter tentang manfaat dan
kan penggunaan efek samping obat yang
obat dgn benar dirasakan
3. Klien dapat 4. Diskusikan akibat berhenti
informasi minum obat tanpa konsultasi
tentang manfaat 5. Bantu klien menggunakan obat
dan efek dengan prinsip 6 benar
samping obat
4. Klien
memahami
akibat berhenti
minum obat
tanpa konsultasi
5. Klien dapat
menyebutkan
prinsip 6 benar
penggunaan
obat
38
DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA TINDAKAN

EVALUASI KEPERAWATAN
Isolasi Sosial TUM : Setelah dilakukan 4x 1. Bina hubungan

pertemuan, pasien dapat saling percaya
Klien dapat
menerima kehadiran dengan prinsip
berinteraksi
perawat. Pasien dapat komunikasi
dengan orang
mengungkapkan terapeutik
lain
perasaan dan • Sapa klien
TUK 1 : keberadaannya saat ini dengan ramah
Klien dapat secara verbal: baik verbal
membina maupun non
1. Klien mau
hubungan saling verbal
menjawab salam
percaya • Perkenalkan diri
2. Klien ada
dengan sopan
kontak mata
• Tanyakan nama
3. Klien mau
lengkap klien
berjabat tangan
dan nama
4. Klien mau
kesukaan klien
berkenalan
• Jelaskan tujuan
5. Klien mau
pertemuan
menjawab
pertanyaan • Buat kontrak
interaksi yang
6. Klien mau
jelas
duduk
berdampingan • Jujur dan
dengan perawat menepati janji
39
7. Klien mau • Tunjukkan sikap
mengungkapkan empati dan
perasaannya menerima klien
apa adanya
• Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan
bersahabat
• Beri perhatian
dan penghargaan
: temani klien
walau tidak
menjawab
• Dengarkan
dengan empati
beri kesempatan
bicara, jangan
buru-buru,
tunjukkan bahwa
perawat
mengikuti
pembicaraan
kasien
• Beri perhatian
dan perhatikan
kebutuhan dasar
klien
TUK 2 : Setelah 4x pertemuan, 1. Tanyakan pada
klien dapat pasien tentang
Klien dapat
menyebutkan minimal • Orang yang
menyebutkan
satu penyebab menarik tinggal
penyebab
diri yang berasal dari: serumah/teman
menarik diri
sekamar klien
1. Diri sendiri
40
2. Orang lain • Orang terdekat
3. Lingkungan klien dirumah/
diruang
perawatan
• Apa yang
membuat klien
dekat dengan
orang tersebut
• Hal-hal yang
membuat klien
menjauhi orang
tersebut
• Upaya yang
telah dilakukan
untuk
mendekatkan
diri dengan
orang lain
• Kaji
pengetahuan
klien tentang
perilaku menarik
diri dan tanda-
tandanya
• Beri
kesemapatan
pada klien untuk
mengungkapkan
perasaan
penyebab
menarik diri
tidak mau
bergaul
41
• Diskusikan pada
klien tentang
perilaku menarik
diri, tanda serta
penyebab yang
muncul
• Berikan
reinforcement
(penguatan)
positif terhadap
kemampuan
klien dalam
mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : Setelah 4x pertemuan, 1. Kaji pengetahuan
pasien dapat klien tentang
Klien dapat
menyebutkan manfaat dan
menyebutkan
keuntungan keuntungan
keuntungan
berhubungan dengan berhubungan
berhubungan
orang lain, misal: dengan dengan
dengan orang
orang lain serta
lain dan kerugian 1. Banyak teman
kerugiannya bila
bila tidak 2. Tidak kesepian
tidak berhubungan
berhubungan 3. Bisa diskusi
dengan orang lain
dengan orang 4. Saling
2. Beri kesempatan
lain menolong
pada klien untuk
mengungkapkan
Setelah 4x pertemuan,
perasaannya tentang
klien dapat
berhubungan
menyebutkan kerugian
dengan orang lain
tidak berhubungan
3. Beri kesempatan
dengan orang lain,
pada klien untuk
misal:
mengungkapkan
42
1. Sendiri perasaannya tentang
2. Tidak punya kerugian bila tidak
teman, kesepian berhubungan
3. Tidak ada teman dengan orang lain
ngobrol 4. Diskusikan bersama
tentang keuntungan
berhubungan
dengan orang lain
dan kerugian tidak
berhubungan
dengan orang lain
5. Beri reinforcement
positif terhadap
kemampuan
mengungkapkan
perasaan tentang
keuntungan
berhubungan
dengan orang lain
dan kerugian bila
tidak berhubungan
dengan orang lain
TUK 4 : Setelah 4x interaksi, 1. Observasi perilaku
pasien dapat klien saat
Klien dapat
mendemonstrasikan berhubungan dengan
melaksanakan
hubungan sosial secara orang lain
hubungan sosial
bertahap. 2. Beri motivasi dan
secara bertahap
bantu klien untuk
berkenalan/
berkomunikasi
dengan orang lain
melalui: pasien-
perawat, pasien-
43
perawat-perawat
lain, pasien-perawat-
perawat lain-pasien
lain, pasien-perawat-
perawat lain-pasien
lain masyarakat
positif atas
keberhasilan yang
telah dicapai
4. Bantu klien untuk
mengevaluasi
manfaat
berhubungan dengan
orang lain
5. Beri motivasi dan
libatkan klien dalam
terapi aktivitas
kelompok sosialisasi
6. Diskusikan jadwal
harian yang dapat
dilakukan bersama
klien dalam mengisi
waktu luang
7. Memotivasi klien
untuk melakukan
kegiatan sesuai
dengan jadwal yang
telah dibuat
atas kegiatan klien
dalam memperluas
pergaulan melalui
44
aktivitas yang
dilaksanakan.
TUK 5 : Setelah 4x interaksi, 1. Dorong klien untuk
pasien dapat mengungkapkan
Klien dapat
mengungkapkan perasaannya bila
mengungkapkan
perasaan setelah berhubungan dengan
perasaannya
berhubungan dengan orang lain/kelompok
setelah
orang lain untuk diri 2. Diskusikan dengan
berhubungan
sendiri dan orang lain klien tentang
dengan orang
untuk untuk: perasaan manfaat
lain
berhubungan dengan
1. Diri sendiri
orang lain
2. Orang lain
3. Kelompok
atas kemampuan
klien
mengungkapkan
perasaannya
berhubungan dengan
orang lain
4.
TUK 6:
1. Bina hubungan
Klien dapat Setelah 4x pertemuan
saling percaya
memberdayakan keluarga dapat
dengan keluarga:
system menjelaskan tentang
salam, perkenalkan
pendukung atau
1. Pengertian diri, sampaikan
keluarga mampu
menarik diri dan tujuan, buat kontrak
mengembangkan
tanda gejalanya eksplorasi perasaan
kemampuan
2. Penyebab dan keluarga
pasien untuk
akibat menarik 2. Diskusikan
berhubungan
diri pentingnya peranan
dengan orang
keluarga sebagai
lain
pendukung untuk
45
3. Cara merawat mengatasi perilaku
klien dengan menarik diri
menarik diri 3. Diskusikan dengan
anggota keluarga
tentang: perilaku
menarik diri ,
penyebab perilaku
menarik diri, akibat
yang akan terjadi
jika perilaku
menarik diri tidak
ditanggapi, cara
keluarga
menghadapi klien
menarik diri
4. Diskusikan potensi
keluarga untuk
membantu
mengatasi klien
menarik diri
5. Latih keluarga
merawat klien
menarik diri
6. Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatih
7. Anjurkan anggota
keluarga untuk
memberi dukungan
kepada klien untuk
berkomunikasi
dengan orang lain
46
8. Dorong anggota
keluarga secara rutin
dan bergantian
menjenguk klien
minimal satu kali
seminggu
atas hal-hal yang
telah dicapai
keluarga
47

Defisit TUM : Setelah dilakukan 4x 1. Beri salam setiap

Perawatan interaksi, pasien berinteraksi
Pasien tidak
Diri : dapat: 2. Perkenalkan nama,
mengalami
kebersihan nama panggilan perawat
defisit - Wajah cerah,
diri, dan tujuan perawat
perawatan tersenyum
berdandan, berinteraksi
diri - Mau
makan, 3. Tanyakan dan panggil
berkenalan
BAB/BAK TUK 1 : nama kesukaan klien
- Ada kontak
Pasien bisa 4. Tunjukkan sikap empati,
mata
membina jujur dan menepati janji
- Bersedia
hubungan setiap kali berinteraksi
menceritakan
saling 5. Tanyakan perasaan klien
perasaan
percaya dan masalah yang
dengan dihadapi klien.
perawat 6. Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan klien
7. Penuhi kebutuhan dasar
klien
Penuhi kebuhan dasar
klie
TUK 2 : 1. Penyebab tidak 1. Diskusikan dengan
merawat diri klien:
Klien
2. Penyebab klien tidak
mengetahui
merawat diri
pentingnya
48
perawatan 2. Manfaat 3. Manfaat menjaga
diri menjaga perawatan diri untuk
perawatan diri keadaan fisik, mental,
3. Tanda-tanda dan sosial.
bersih dan rapi 4. Tanda-tanda perawatan
4. Gangguan diri yang baik
yang dialami 5. Penyakit atau gangguan
jika perawatan kesehatan yang bisa
diri tidak dialami oleh klien bila
diperhatikan perawatan diri tidak
adekuat
TUK 3 : Setelah 4x interaksi, 1. Diskusikan frekuensi
klien dapat menjaga perawatan diri
Klien
menyebutkan selama ini
mengetahui
frekuensi menjaga - Mandi
cara-cara
perawatan diri: - Gosok gigi
melakukan
- Keramas
perawatan 1. Frekuensi
- Berpakaian
diri mandi
- Berhias
2. Frekuensi
- Gunting kuku
gosok gigi
2. Diskusikan cara praktek
3. Frekuensi
perawatan diri yang baik
keramas
dan benar :
4. Frekuensi
- Mandi
ganti pakaian
- gosok gigi
5. Frekuensi
- Keramas Berpakaian
berhias
- Berhias
6. Frekuensi
- Gunting kuku
gunting kuku
3. Berikan pujian untuk
7. Cara mandi
setiap respon klien yang
8. Cara gosok
positif
gigi
9. Cara Keramas
49
10. Cara
Berpakaian
11. Cara berhias
12. Cara gunting
kuku
TUK 4 : Setelah 4x interaksi: 1. Bantu klien saat perawatan
diri:
Klien dapat 1. klien
melaksanakan mempraktekka - Mandi
perawatan n perawatan - Gosok gigi
diri dengan diri dengan - Keramas
bantuan dibantu oleh - Ganti pakaian
perawat perawat: - Berhias
- Mandi - Gunting kuku
- Gosok gigi 2. Beri pujian setelah klien
- Keramas selesai melaksanakan
- Ganti pakaian perawatan diri
- Berhias
- Gunting kuku
TUK 5 : Setelah 4x interaksi: 1. Pantau klien dalam
klien melaksanakan melaksanakan
Klien dapat
praktek perawatan diri perawatan diri:
melaksanakan
secara mandiri Mandi
perawatan
Gosok gigi
diri secara - Mandi 2 X
Keramas
mandiri sehari
Ganti pakaian
- Gosok gigi
Berhias
sehabis makan
Gunting kuku
- Keramas 2 X
2. Beri pujian saat klien
seminggu
melaksanakan
- Ganti pakaian
perawatan dirisecara
1 X sehari
mandiri
- Berhias
sehabis mandi
50
- Gunting kuku
setelah mulai
panjang
TUK 6: Setelah 4x pertemuan 1. Diskusikan dengan
keluarga keluarga:
Klien
- Penyebab klien tidak
mendapatkan menyiapkan sarana
melaksanakan
dukungan perawatan diri klien:
perawatan diri
keluarga sabun mandi, pasta
- Tindakan yang telah
untuk gigi, sikat gigi,
dilakukan klien selama
meningkatkan shampoo, handuk,
di rumah sakit dalam
perawatan pakaian bersih, sandal,
menjaga perawatan
diri dan alat berhias
diri dan kemajuan
-Keluarga yang telah dialami oleh
mempraktikkan klien
perawatan diri pada - Dukungan yang bisa
klien diberikan oleh
keluarga untuk
meningkatkan
kemampuan klien
dalam perawatan diri
2. Diskusikan dengan
keluarga tentang:
- Sarana yang
diperlukan untuk
menjaga perawatan
diri klien
- Anjurkan kepada
keluarga menyiapkan
sarana tersebut
3. Diskusikan dengan
keluarga hal-hal yang perlu
51
dilakukan keluarga dalam
perawatan diri :
- Anjurkan keluarga
untuk
mempraktikkan
perawatan diri
(mandi, gosok gigi,
keramas, ganti baju,
berhias dan gunting
kuku)
- Ingatkan klien waktu
mandi, gosok gigi,
keramas, ganti baju,
berhias, dan gunting
kuku.
4. Bantu jika klien mengalami
hambatan dalam perawatan
diri
5. Berikan pujian atas
keberhasilan klien
TUK 7 Setelah 4x interaksi: 1. Diskusikan cara yang

klien memeragakan mungkin dipilih dan
Klien dapat
cara mengontrol anjurkaan klien dan
mengidentifik
perilaku kekerasan. memilih cara yang
asi cara
mungkin untuk
mengontrol 1. Fisik: nafas
mengungkapkan
perilaku dalam, pukul
kemarahan
kekerasan. bantal atau
2. Latihan klien
kasur.
memperagakan cara
2. Verbal:
yang dipilih:
mengungkapka
4. Peragakan cara
n perasaan
melakukan cara yang
kesal atau
dipilih
52
jengkel pada 5. Jelaskan manfaat cara
orang lain tersebut
tanpa menyakit 6. Anjurkan klien
3. Sosial: latihan menirukan peragaan
asertif dengan yang sudah dilakukan
orang lain 7. Beri penguatan pada
4. Spiritual: klien, perbarui cara yang
dzikir, berdoa, masih belum sempurna
meditasi 3. Anjurkan klien
sesuai menggunakan cara yang
keyakinan sudah dilatih saat marah
atau jengkel
TUK 8 Setelah 4x interaksi Diskusikan pentingnya peran
Klien dapat: serta keluarga sebagai
Klien
1. Cara merawat pendukung klien
mendapat klien dengan
dukungan perilaku
kekerasa
keluarga 2. Mengungkapk
untuk an rasa puas
dalam merawat
mengontrol
klien
perilaku
kekerasan
53
INISIAL: Tn. A RUANGAN:Saraswati RM NO:0417745

Resiko TUM : Setelah dilakukan 4x 1. Beri salam setiap

Perilaku interaksi, pasien dapat : berinteraksi
Klien tidak
Kekerasan 2. Perkenalkan nama,
melakukan 1. Wajah cerah,
nama panggilan
tindakan tersenyum
perawat dan tujuan
kekerasan 2. Mau berkenalan
perawat
3. Ada kontak mata
TUK 1 : berinteraksi
4. Bersedia
Klien dapat 3. Tanyakan dan
menceritakan
membina panggil nama
perasaan
hubungan saling kesukaan klien
percaya dengan 4. Tunjukkan sikap
perawat empati, jujur dan

menepati janji
setiap kali
berinteraksi
5. Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi
klien.
6. Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan
klien
54
TUK 2 : Setelah 4x interaksi, 1. Bantu klien
klien dapat: mengungkapkan
Klien dapat
perasaan marahnya
mengidentifikasi 1. Menceritakan
2. Motivasi klien
penyebab penyebab
untuk menciptakan
perilaku perilaku
penyebab rasa
kekerasan yang kekerasan yang
kesal atau
dilakukan. dilakukan
jengkelnya.
2. Menceritakan
3. Dengarkan tanpa
penyebab
menyela atau
perassaan
memberi penilaian
jengkel atau
setiap ungkapan
kesal baik dari
perasaan klien
diri sendiri
maupun
lingkungan
TUK 3 : Setelah 4x interaksi, 1. Diskusikan dengan
klien dapat: klien perilaku
klien dapat
kekerasan yang
mengidentifikasi 1. Mengungkapkan
dilakukan selama
tanda-tanda tanda-tanda
ini
perilaku marah, jengkel/
2. Motivasi klien
kekerasan kesal
menceritakan
2. Menyimpulkan
jenis-jenis tindak
tandah-tanda
kekerasan yang
marah, jengkel/
selama ini pernah
kesal
dilakukannya
3. Motivasi klien
menceritakan
perasaan klien
setelah tindak
kekerasan tersebut
terjadi.
55
4. Diskusikan apakah
dengan tindak
kekerasan yang
dilakukannya
masalah yang
dialami bisa
teratasi
TUK 4 : Setelah 4x interaksi: Diskusikan dengan klien
akibat negatif (kerugian)
Klien dapat 1. Diri sendiri:
cara yang dilakukan pada :
mengidentifikasi luka, dijauhi
diri sendiri, orang lain
akibat perilaku teman, dll.
(keluarga), lingkungan
kekerasan 2. Orang
lain/keluarga:
luka,
tersinggung,
ketakutan, dll
3. Lingkungan:
barang / benda
rusak.
TUK 5 : Setelah 4x interaksi: 1. Bantu klien

klien menceritakan mengungkapkan
Klien dapat
tanda-tanda saat terjadi tanda-tanda
mengidentifikasi
perilaku kekerasan. perilaku kekerasan
cara konstruktif
yang dialaminya
dalam 1. Tanda fisik: mata
2. Motivasi klien
mengungkapkan merah, tangan
menceritakan
kemarahan. mengepal,
kondisi fisik
ekspresi tegang,
(tanda-tanda fisik)
dll
saat perilaku
2. Tanda
kekerasan terjadi
emosional:
perasaan marah,
56
jengkel dan 3. Motivasi klien
bicara kasar menceritakan
3. Tanda sosial: kondisi emosinya
bermusuhan (tanda-tanda
yang dialami saat emosi) saat
terjadi perilaku perilaku kekerasan
kekerasan. terjadi
4. Motivasi klien
menceritakan
kondisi hubungan
dengan orang lain
(tanda-tanda
sosial) saat
perilaku kekerasan
terjadi.
TUK 6:
Klien Setelah 4x pertemuan 1. Apakah klien mau

mengidentifikasi klien dapat menjelaskan: mempelajari cara
jenis perilaku baru
1. Jenis-jenis
kekerasan yang mengungkapkan
ekspresi
pernah marah yang sehat
kemarahan yang
dilakukannya. 2. Jelaskan berbagai
selama ini telah
alternatif pilihan
dilakukannya
untuk
2. Perasaan saat
mengungkapkan
melakukan
marah selama
kekerasan
perilaku kekerasan
3. Efektivitas cara
yang diketahui
yang dipakai
klien
dalam
3. Jelaskan cara-cara
menyelesaikan
sehat untuk
masalah
melakukan marah
57
4. Cara fisik: nafas
dalam, pukul
bantal atau kasur,
olahraga
5. Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya
sedang kesal pada
orang lain
6. Spiritual:
sembahyang,
berdoa, dzikir,
meditasi sesuai
keyakinan
TUK 7 Setelah 4x interaksi: 1. Diskusikan cara yang
klien memeragakan cara mungkin dipilih dan
Klien dapat
mengontrol perilaku anjurkaan klien dan
mengidentifikasi
kekerasan. memilih cara yang
cara mengontrol
mungkin untuk
perilaku 1. Fisik: nafas
mengungkapkan
kekerasan. dalam, pukul
kemarahan
bantal atau kasur.
2. Latihan klien
2. Verbal:
memperagakan cara
mengungkapkan
yang dipilih:
perasaan kesal
3. Peragakan cara
atau jengkel pada
melakukan cara yang
orang lain tanpa
dipilih
menyakit
4. Jelaskan manfaat
3. Sosial: latihan
cara tersebut
asertif dengan
5. Anjurkan klien
orang lain
menirukan peragaan
4. Spiritual: dzikir,
yang sudah
berdoa, meditasi
dilakukan
sesuai keyakinan
58
6. Beri penguatan pada
klien, perbarui cara
yang masih belum
sempurna
7. Anjurkan klien
menggunakan cara
yang sudah dilatih
saat marah atau
jengkel
TUK 8 Setelah 4x interaksi Diskusikan pentingnya
Klien dapat: peran serta keluarga
Klien mendapat
1. Cara merawat sebagai pendukung klien
dukungan klien dengan
keluarga untuk perilaku kekerasa
2. Mengungkapkan
mengontrol rasa puas dalam
perilaku merawat klien
kekerasan
59
INISIAL: Tn. A RUANGAN:Saraswati RM NO:0417745
Dx Perencanaan
keperawatan Tujuan Kreteria Evaluasi Intervensi
Gangguan TUM: Setelah 1 kali interaksi 1. Membina hubungan
konsep diri: Klien memiliki klien dapat saling percaya dengan
harga diri konsep diri menunjukan: menggunakan prinsip
rendah yang positif - Klien komunikasiterapeutik:
TUK 1: menunjukan 2. Sapa klien dengan ramah
Klien dapat ekspresi wajah baikverbal maupun
membina bersahabat, nonverbal.
hubungan - Menunjukan 3. Perkenalkan diridengan
saling rasa senang sopan.
percaya - Ada kontak 4. Tanyakan namalengkap
dengan mata dan nama panggilan
perawat - Mau berjabat yang disukai klien.
tangan 5. Jelaskan tujuan
- Mau pertemuan
menyebutkan 6. Jujur dan menepati janji.
nama 7. Tunjukan sikap empati
- Mau menjawab dan menerima klien apa
salam adanya.
- Klien mau 8. Beri perhatian dan
duduk perhatikan kebutuhan
berdampingan dasar klien.
dengan perawat
- Mau
mengutarakan
masalah yang
dihadapi
TUK 2 : Klien dapat 1. Diskusikan dengan

Klien dapat menyebutkan: klien tentang:
mengdentifi kasi - Aspek positif yang
aspek positif dan - Aspek positif dimiliki klien,
kemampuan yang dan kemampuan keluarga,
dimiliki yang dimiliki lingkungan.
klien - Kemampuan yang
- Aspek positif dimiliki klien.
60
keluarga 2. Bersama klien buat
- Aspek positif daftar tentang:
lingkungan - Aspek positif
klien klien, keluarga,
lingkungan
- Kemampuan
yang dimiliki
klien
- Beri pujian yang
realistis,
hindarkan
memberi
penilaiannegatif.
TUK 3: Klien mampu 1. Diskusikan dengan
Klien dapat menyebutkan klien kemampuan yang
menilai kemampuan yangdapat dapat dilaksanakan
kemampuan yang dilaksanakan. 2. Diskusikan
dimilikiuntuk kemampuan yang
dilaksanakan dapat dilanjutkan
pelaksanaanya.
TUK 4: Klien mampu membuat Rencanakan bersamaklien

Klien dapat rencanakegiatan harian aktivitas yang dapat
merencanak an dilakukan kliensesuai
kegiatan sesuai dengan kemampuan klien:
dengan 1. Kegiatan mandiri
kemampuan yang 2. Kegiatan dengan
dimiliki bantuan
3. Tingkatkan
kegiatan sesuai
kondisiklien.
Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan
yang dapat klien
lakukan.
TUK 5: Klien dapat melakukan 1. Anjurkan klien untuk

Klien dapat kegiatan sesuaijadwal melaksanakankegiatan
melakukan yang dibuat. yang telah direncanakan.
kegiatan sesuai 2. Pantau kegiatan yang
rencana yang dilaksanakanklien.
dibuat. 3. Beri pujian atasusaha
61
yang dilakukan klien.
4. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan kegiatan
setelahpulang.
62
C. Implementasi dan Evaluasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN

JIWA
Hari, Tanggal, Implementasi Evaluasi

Jam
Selasa, 24-10- DS: S:
2023 - Klien mengatakan setiap - Klien mengatakan
malam sering mendengar memahami mengenai isi,
09.00 suara cucunya yang waktu, frekuensi, repon,
menyuruh Tn. A untuk situasi mengenai
pulang ke rumah halusinasinya
- Tn. A mengatakan sering - Klien mengatakan sudah
mendengar bisikan yang bisa menggunakan cara
menyuruhnya untuk menghardik
melakukan hal aneh - Klien mengatakan senang
seperti memanjat lemari diajarkan menghardik
- Klien mengatakan halusinasi
halusinasinya muncul - Klien mengatakan akan
saat sedang sendiri memasukkan kegiatan ini
- Klien mengatakan ia kedalam jadwal harian
mengikuti semua
perintah dari O:
halusinasinya - Klien mampu menjelaskan

isi, waktu, frekuensi, situasi,
DO: repon mengenasi
- Klien tampak berbicara halusinasinya
sendiri - Klien mampu
- Klien tampak mendemonstrasikan
memiringkan kepala ke kembali cara menghardik
satu sisi seolah

mendengar sesuatu
63
- Klien gelisah, posisi
tidurnya berubah ubah A:
- Masalah halusinasi teratasi
Diagnosa Keperawatan: Sebagian
- Gangguan persepsi
sensori: halusinasi P:
pendengaran Masukkan ke jadwal
kegiatan harian latihan
Tindakan Keperawatan: menghardik halusinasi
1. Diskusikan dengan klien sebanyak 2x/hari, atau saat
tentang halusinasinya muncul
a. Mengidentifikasi: isi,
frekusensi, waktu,
situasi, dan respon
2. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
3. Masukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian
klien
Rencana Tindak Lanjut:

- Mengevaluasi kegiatan
menghardik
- Melanjutkan SP 2 (Latih
cara mengontrol
bercakap – cakap)
Selasa 24 -10- DS: S:

2023 - Klien mengatakan - Klien mengatakan dengan
permah memukul seorang cara melakukan tarik napas
10.30
64
cleaning service karena dalam emosinya menjadi
dipaksa untuk makan berkurang
- Klien mengat - Klien mengatakan dengan
- Klien mengatakan ingin cara menceritakan penyebab
pulang ke rumah (Bicara PK dapat membuat perasaan
dengan suara keras) menjadi lebih lega.
DO: - Klien mengatakan akan
- Klien tampak gelisah melakukan tarik napas
- Wajah klien tegang dalam jika sedang marah
- Nada bicara klien tinggi O:
dan keras - Klien mampu menjelaskan
hal yang memicu risiko
Diagnosa Keperawatan: perilaku kekerasan
- Risiko perilaku kekerasan - Klien tampak mampu
(RPK) mendemonstrasikan cara
mengontol RPK dengan
Tindakan Keperawatan: latihan fisik 1 (latihan tarik
1. Melakukan SP 1 napas dalam)
(membina hubungan - Klien tampak lebih rileks
saling percaya dan dan tenang setelah
mengidentifikasi melakukan latihan fisik 1
penyebab marahnya) yaitu tarik nafas dalam
- Diskusikan bersama klien - Klien mengatakan ingin
penyebab perilaku memasukkan kegiatan ini ke
kekerasan dalam jadwal harian
- Diskusikan perasaaan A:
klien saat penyebab risiko - Masalah teratasi sebagian
perilaku kekerasan timbul
- Diskusikan akibat dari P:
risiko perilaku kekerasan - Latih klien untuk
yang dapat terjadi melakukan latihan tarik
- Mengajarkan cara nafas dalam secara mandiri
mengendalikan risiko 3x sehari .
65
perilaku kekerasan - Masukkan ke jadwal
dengan cara latihan fisik kegiatan harian klien
1 (latiahan tarik napas
dalam)
- Mengevaluasi
kemampuan klien terkait
SP 1 (latihan tarik napas
dalam)
- Lanjutk ke SP 2
Selasa, 24 -10- DS: S:
2023 - Klien mengatakan selalu - Klien mengatakan senang
12.30 mandi 3x sehari diajarkan cara makan yang
- Klien mengatakan tidak benar
mau makan dan perutnya - Klien mengatakan akan
sudah kenyang sering mencuci tangan dan
- Klien mengatakan berdoa sebelum dan sesudah
obatnya sudah ditelan\ makan
- Klien mengatakan jarang - klien mengatakan akan
mencuci tangan dan lupa menenelan obatnya dengan
membaca doa sebelum benar dan tidak akan
makan menyembunyikan obatnya
lagi
DO : O:
- Klien tampak rapih dan - Pasien terlihat mencuci
menggunakan pakaian tangan sebelum dan sesudah
dengan benar makan
- Klien tampak mencuci - Pasien terlihat berdoa
tangan sebelum dan sebelum dan sesudah makan
sesudah makan - Pasien tampak menelan obat
- Klien tampak yang dii berikan
menyimpan obat A:
dibawah lidah waktu - Masalah teratasi sebagian
66
dilakukan pemberian
obat setelah makan P:
Diagnosa Keperawatan: - Latih klien untuk
- DPD (Defisit Perawatan melakukan cara makan yang
Diri). benar dan meminum obat
Tindakan Keperawatan: dengan benar secara
- Melakukan SP 2 yaitu mandiri 3x sehari .
mengajarkan dan melatih - Masukkan ke jadwal
cara makan yang benar kegiatan harian klien
dan meminum obat yang
benar
- Mengevaluasi
kemampuan klien dalam
hal makan dan
menminum obat
67
Rabu , 25-10-2023 DS: S:
- Klien mengatakan - Klien mengatakan dengan
08.40 mendengar suara cucu cara mengobrol
dirinya disuruh pulang halusinasinya berkurang
oleh cucunya dan teralihkan
- Klien mengatakan suara - Klien mengatakan akan
atau bisikan yang mengajak teman kamarnya
menyuruh dia untuk untuk mengobrol saat
pulang kerumah , durasi halusinasinya datang
halusinasi selama 2 O:
menit. - Klien kooperatif saat
- Klien mengatakan suara melakukan SP 2 yaitu
itu berasal dari cucunya. dengan cara berbincang-
- Klien mengatakan sudah bincang
menghardik - Klien tampak tidak
halusinasinya tetapi berbicara sendiri saat
halusinanasinya masih sedang mengobrol
ada A:
- Masalah teratasi sebagian
DO:
- Klien tampak P: intervensi dilanjutkan;
memiringkan kepala ke - Latih klien untuk
satu sisi seolah mengobrol secara
mendengar sesuatu mandiri3x sehari .
- Klien tampak bicara - Masukkan ke jadwal
kegiatan harian klien
sendiri
Diagnosa Keperawatan:
- Gangguan Sensori
Halusinasi
Tindakan Keperawatan:
Melakukan SP 2
- Mengevaluasi jadwal
Intan Wijaya Kusuma
kegiatan harian
68
- Melatih pasien
mengendalikan
bercakakap-cakap
dengan` orang lain
- Menganjurkan klien
memasukkan ke dalam
- Mengevaluasi
kemampuan klien untuk
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
- Lanjut SP 3 Halusinasi
Rabu , 25.10.2023 DS: S:

- Klien mengatakan ingin - Klien mengatakan setelah
12.11 pulang kerumah (Bicara melakukan pukul bantal
dengan suara keras) - klien mengatakan akan
- Klien marah marah tidak melakukan pukul bantal jika
mau makan emosi lagi dan memasukkan
DO: kegiatan ini ke daalam
- Mata klien tampak jadwal harian
melotot dan merah O:
- Wajah klien tampak - Klien kooperatif untuk
tegang melakukan SP2 yaitu dengan
- Klien tampak gelisah cara memukul Kasur dan
bantal.
69
- RPK (Resiko Perilaku - Klien sedikit tampak tenang
Kekerasan) setelah melakukan SP 2
Tindakan Keperawatan: A:
- Mengevaluasi kegiatan - Masalah RPK (Resiko
yang lalu SP 1 Perilaku kekerasan) tertasi
- Mengajarkan latihan fisik sebagian
2 yaitu dengan cara
memukul Kasur dan P:
bantal. - Latih klien untuk memukul
- Menganjurkan klien bantal secara mandiri 3x
memasukkan ke dalam sehari atau .saat marah
jadwal kegiatan harian - Masukkan ke jadwal
Rencana Tindak Lanjut: kegiatan harian klien
- Mengevaluasi
kemampuan klien saaat
melakukan latihan pukul
bantal
- Lanjut SP 3 RPK
Kholisa Kinasih
70
12.15 DS : S:
- Klien mengatakan - Klien mengatakan memiliki
semenjak dipecat dari hobi yaitu menyapu taman,
kerjaan klien merasa menyiram tanaman,
tidak bisa membiayai merapihkan tempat tidur
kehidupan keluarganya - Klien mengatakan ingin
lagi melakukan kegiatan
- Klien merasa gagal menyapu taman di RS
menjadi kepala rumah - Klien mengatakan merasa
tangga senang saat melakukan
- Klien merasa anak dan kegiatan menyapu taman
istrinya sudah tidsk - Klien merasa bahwa dirinya
peduli lagi kepadanya masih dapat membantu dan
bermanfaat bagi orang lain
71
- Klien merasa malu - klien mengatakan ingin
karena dipecat dari memasukkan kegiatan ini ke
kerjanya dalam jadwal harian
DO : O:
- Klien tampak tidak - klien mampu menceritakan
percaya diri aspek positif yang ada pada
- Klien tampak sering dirinya
merenung dan - klien mampumenyebutkan 3
menundukkan kepala hobi yang dimiliki
- Kontak mata kurang - klien tampak merasa senang
saat menyapu taman
Diagnosa Keperawatan : A:
Harga diri rendah masalah teratasi sebagian
Tindakan Keperawatan : P:
- Membina hubungan - Latih klien untuk menyapu
saling percaya taman sebanyak 1x/sehari
- Mengidentfikasi dan merapikan tempat tidur
kemampuan dan aspek 2x sehari secara mandiri
positif yang dimilki klien - Masukkan ke jadwal
- Membantu pasien kegiatan harian
memilih/menetapkan
kegiatan berdasarkan
daftar kegiatan yang
dapat dilakukan
- Melatih kegiatan yang
telah dipilih klien sesuai
kemampuan
- Menganjurkan klien Hasnah Ghina
memasukkan ke dalam
Rencana Tindak Lanjut :
72
yang telah dipilih pasien
(menyiram tanaman)
- Melanjutkan ke SP 2
12.30 DS : S:
- Klien mengatakan jarang - Klien mengatakan
berkomunikasi dengan keuntungan berteman yaitu
teman sekamar tidak kesepian dan kerugian
- Klien mengatakan jarang tidak berteman yaitu bosan
berinteraksi karena malas - Klien mengatakan paham
berbicara dan tidak mengenai cara berkenalan
percaya diri - Klien mengatakan ingin
memiliki banyak teman
DO : - Klien mengatakan ingin
- Klien tampak sering berkenalan dengan teaman
menyendiri di ruangan sekamar
dan jarang berinteraksi - Klien mengatakan ingin
dengan yang lain memasukkan kegiatan ke
- Kontak mata kurang dalam jadwal harian
- Jarang berinteraksi O:
dengan lingkungan - Klien tampak mampu
mempraktikan cara
Diagnosa Keperawatan : berkenalan
Isolasi sosial - Klien mampu menyebutkan
Tindakan Keperawatan : keuntungan dan kerugian
- Membina hubungan berteman
saling percaya A:
- Membantu klien Masalah teratasi sebagian
mengenal keuntungan P:
dan kerugian - Latih klien untuk
berhubungan dengan berkenalan sebanyak 1x/hari
orang lain
73
- Mengajarkan klien cara
berkenalan
cara berkenalan dengan
baik Intan Amelia
- Melanjutkan ke SP 2
(berkenalan dengan satu
orang )
Kamis,26 DS: S:
Oktober 2023 - Klien mengatakan - Klien mengatakan saat
cucunya memanggil beraktivitas merapikan
untuk menyuruh pulang tempat tidur bisikan-bisikan
- Klien mengatakan itu tidak ada
mendengar suara yang - Klien mengatakan akan
menyuruhnya untuk melakukan aktivitas saat
membuka pintu keluar halusinasinya datang
- Klien mengatakan akan
menambahkan ke jadwal
DO:
kegiatan harian
- Klien terlihat khawatir O:
dan gelisah mencari - Klien tampak mampu
cucunya dan teriak ingin merapikkan tempat tidur
pulang dengan baik
- Saat melakukan aktivitas
Diagnosa Keperawatan: klien tidak mengobrol
- Gangguan sensori sendiri
Halusinasi pendengaran A:
- Masalah halusinasi teratasi
Tindakan Keperawatan: Sebagian
- Mengajarkan mengontrol P:
halusinasi dengan cara - Latih klien untuk merapikan
melakukan aktivitas (SP tempat tidur 2x sehari
3) secara mandiri
- Menganjurkan klien - Masukkan ke jadwal
unutk memasukkan kegiatan harian klien
kegiatan ke dalam jadwal
harian
- Mengevaluasi klien
dalam melakukan
aktivitas
Muthia Maharani
- Lanjut SP 4 halusinasi
74
Kamis,26 DS: S:
Oktober 2023 - Klien mengatakan ingin - Klien mengatakan akan
pulang, berbicara dengan baik
10.00 - Klien merasa kesal kepada orang yang
karena tidak pulang- membuat marah
pulang - Klien mengatakan akan
- Klien mengatakan menolak dengan baik jika
merasa kesal karena tidak mau dipaksa dan
dipaksa makan akan meminta dengan
DO: baik jika ada keinginan
- Klien terlihat O:
gelisah,membentak,mara - Klien tampak mampu
h-marah ingin pulang mempraktikan secara verbal
dan tidak mau makan
- Mata klien melotot dan A:
muka tampak merah - Masalah RPK teratasi
sebagian
- RPK (Resiko Perilaku P:
Kekerasan) - Latih secara verbal
- sebanyak 2x sehari dan
Tindakan Keperawatan: masukkan ke jadwal harian
- Melatih SP 3 (Dengan klien
cara verbal)
- Mengevaluasi SP 3 dan
lanjut SP 4 (dengan cara
spiritual)
Mutiara Addinda
75
11.30 DS : S:
- Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan tidak
sedikit percaya diri mengalami kesulitan dalam
- Klien mengatakan \ingin melakukan kegiatan sesuai
melakukan hobinya jadwal
- Klien mengatakan merasa
DO : senang saat menyiram
- Klien tampak sedikit tanaman untuk mngisi
percaya diri waktu kosong
- Klien tampak sedikit ada O:
kontak mata - Klien tampak mampu
melakukan kegiatan sesuai
dengan kemampuan yaitu
Diagnose Keperawatan : menyiram tanaman
Harga diri rendah - Klien tampak senang saat
Tindakan Keperawatan: menyiram tanaaman
- Melatih SP yang kedua A:
yaitu menyiram tanaman Masalah teratasi sebagian
- Membimbing klien P:
memasukkan dalam - Latih klien menyiram
jadwal kegiatan harian tanaman sebanyak 1x/hari
Rencana Tindak Lanjut : dan masukkan ke jadwal
- Mengevaluasi harian
melakukan kegiatan
menyiram tanaman
- Melanjutkan SP 3
Miftahussalaamah
12.30 DS : S:
- Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan sudah
siap berkenalan dengan 1 bisa berkenalan dengan
orang orang lain, yaitu : Tn. M
- Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan tidak ada
bisa berkenalan dengan kesulitan saat berkenalan
temannya - Klien mengatakan senang
berkenalan dengan Tn. M
DO : - Klien mengatakan akan
- Klien tampak bisa memasukkan kegiatan ke
mempraktikan cara dalam jawal harian
berkenalan O:
Diagnose Keperawatan : - Klien tampak mampu
76
Isolasi Sosial berkenalan dengan teman
Tindakan Keperawatan : sekamar Tn. M
- Mengajarkan klien untuk - Klien tamapak senang saat
berkenalan secara berkenalan dengan Tn. M
bertahap A:
- Beri reinforcement Masalah teratasi sebagian
positif atas keberhasilan
yang telah dicapai P:
- Memasukkan kegiatan ke - Latih klien berkenalan
dalam jadwal harian dengan orang lain sebanyak
Rencana Tindak Lanjut : 1x/hari dan masukkan ke
- Mengevaluasi kegiataan jadwal harian
berkenalan secara
bertahap
- Melanjutkan SP 3
77
Tanggal, Hari, Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jam
Jumat 27 DS: S:
Oktober 2023 - Klien mengatakan - KLien mengatakan sudah
09.30 mendengar suara paham dengan dengan
cucunya yang sangat manfaat obat yang diminum
dekat dengan klien dan - Klien mengatakan akaan
menyuruhnya untuk patuh minum obat sesuai
pulang jadwal
- Klien mengatakan sudah O:
melakukan aktivitas - Klien mampu menjelaskan
merapikan tempat tidur kembali obat yang diminum
2x sehari - Klien paham mengenai
DO: penjelasan dari perawat
- Klien tampak bicara - Klien mampu menyebutkan
sendiri dan gelisah manfaat dan kerugian tidak
meminum obat
Diagnosa Keperawatan A:
Halusionasi pendengaran Masalah teratasi sebagian
Tindakan keperawatan P: Latih minum obat sesuai jadwal

Menjelaskan tentang obat yang
harus diminum (SP 4)
Rencana Tindak Lanjut

Observasi kepatuhan minum
obat sesuai jadwal
M. Fajar Tri Maulana
78
10.30 DS : S:
- Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan akan
tidak kesal karena beristighfar jika sedang
mampu berbicara marah
dengan baik kepada
orang yang membuat O:
kesal - Klien tampak mampu
DO : beristighfar dengan baik
- Klien tampak sudah
tidak kesal A:
Masalah teratasi sebagian
Diagnosa Keperawatan
Risiko perilaku Kekerasan P:
(RPK) latihan mengontrol emosi dengan
cara spiritual secara mandiri 3x
Tindakan Keperawatan sehari
- Melakukan SP 4 RPK Masukkan ke jadwal harian klien
(Risiko Perilaku
Kekerasan)
Najla Salsabila
79
- mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
- melatih klien
mengontrol dengan cara
spiritual
- menganjurkan klien
memasukan dalam
jadwal harian
Rencana Tindak Lanjut

(RTL)
mengontrol RPK secara
spiritual
- Melanjutkan SP 5 (patuh
obat)
11.30 DS : S:
- Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan tidak
sedikit percaya diri mengalami kesulitan dalam
- Klien mengatakan sudah melakukan kegiatan sesuai
menyiram tanaman 1x jadwal
sehari - Klien mengatakan merasa
senang saat merapikan
DO : tempat tidur
- Klien tampak O:
lebihpercaya diri - Klien tampak mampu
- Klien tampak ada melakukan kegiatan sesuai
kontak mata dengan kemampuan yaitu
merapikan tempat tidur
- Klien tampak senang saat
Diagnose Keperawatan : merapikan tempat tidur
Harga diri rendah A:
Tindakan Keperawatan:
- Melatih SP yang ketiga P:
yaitu merapikan tempat - Latih klien merapikan
tidur tempat tidur 3x/hari dan
- Membimbing klien masukkan ke jadwal harian
memasukkan dalam
- Mengevaluasi
melakukan kegiatan
merapikan tempat tidur
Hasnah Ghina
80
12.30 DS : S:
- Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan sudah
siap berkenalan dengan bisa berkenalan dengan
teman sekamarnya yaitu orang lain, yaitu : Tn. I, Tn.
dengan 4 orang A, Tn. A dan Tn. S
- Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan tidak ada
bisa berkenalan dengan kesulitan saat berkenalan
temannya - Klien mengatakan senang
berkenalan dengan 4
DO : temannya
- Klien tampak bisa - Klien mengatakan akan
mempraktikan cara memasukkan kegiatan ke
berkenalan dalam jawal harian
Diagnose Keperawatan : O:
Isolasi Sosial - Klien tampak mampu
Tindakan Keperawatan : berkenalan dengan 4 teman
- Mengajarkan klien sekamarnya
untuk berkenalan secara - Klien tamapak senang saat
bertahap dengan 4 orang berkenalan dengan 4
- Beri reinforcement sekamarnya
positif atas keberhasilan - Klien mampu menyebutkan
yang telah dicapai nama temannya kembali
- Memasukkan kegiatan A:
ke dalam jadwal harian Masalah teratasi sebagian
- Mengevaluasi kegiataan P:
berkenalan secara - Latih klien berkenalan
bertahap dengan orang lain sebanyak
2x/hari dan masukkan ke
jadwal harian
Intan Amelia
81
Sabtu 28 DS: S:
Oktober 2023 - Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan sudah
09.30 bisa mengontrol paham dengan dengan
emosinya manfaat obat yang diminum
DO: - Klien mengatakan akaan
- Klien tampak lebih patuh minum obat sesuai
tenang jadwal
O:
Diagnosa Keperawatan - Klien mampu menjelaskan
Risiko Perilaku Kekerasan kembali obat yang diminum
Tindakan keperawatan - Klien paham mengenai
Menjelaskan tentang obat yang penjelasan dari perawat
harus diminum (SP 4) - Klien mampu menyebutkan
manfaat dan kerugian tidak
Rencana Tindak Lanjut meminum obat
Observasi kepatuhan minum
obat sesuai jadwal A:
P:
Latih minum obat sesuai jadwal
82
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis membahas tentang asuhan keperawatan pada Tn. A dengan kasus
Halusinasi di Ruang Saraswati RSJ Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. Penulis melakukan
pengkajian kemudian di lakukan asuhan keperawatan selama 5 hari. Asuhan keperawatan yang
sistematis pada klien adalah dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosa,
menentukan rencana keperawatan yang akan dilakukan, melakukan tindakan keperawatan, dan
kemudian mengevaluasi asuhan keperawatan yang sudah di berikan kepada Tn.A.
Pada tanggal 21 Oktober 2023, Tn. A dibawa ke RSJMM oleh keluarga dengan alasan
masuk terjadinya perubahan perilaku sejak 2 bulan lalu seperti, bicara sendiri, BAK
sembarangan, sulit tidur dan sebelumnya belum pernah berobat jiwa. Klien sering mengacak-
ngacak baju, suka mendengar bisikan, sempat hilang 3 hari.Faktor pencetus yaitu di pecat dari
tempat kerja.
Pada saat pengkajian tanggal 24 Oktober 2023 Tn. A sebelumnya belum pernah
mengalami gangguan jiwa, tetapi sejak 2 bulan yang lalu keluarga melaporkan bahwa Tn. A
mengalami perubahan perilaku seperti, bicara sendiri, BAK sembarangan, sulit tidur dan
sebelumnya belum pernah berobat jiwa. Tn. A mengatakan ia adalah korban aniaya fisik dan
kekerasan dalam keluarga yang dilakukan oleh iparnya. Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang menyuruhnya untuk melakukan hal aneh, suara itu muncul setiap malam
atau menjelang sore yang membuat klien tampak memanjat lemari. Saat melakukan interaksi,
klien mengatakan ada suara cucunya yang menyuruhnya untuk pulang.
Berdasarkan hasil pengkajian, masalah utama yang dialami Tn. A adalah gangguan
persepsi sensori: Halusinasi pada fase comforting yang dibuktikan dengan perubahan perilaku
seperti klien tampak selalu menyendiri didalam ruangan. Sehingga dilakukan tindakan
keperawatan yang dilakukan bertujuan untuk dapat mengontrol halusinasi. Rencana Tindakan
yang sudah diimplementasikan pada Tn. A dengan masalah keperawatan gangguan persepsi:
halusinasi antara lain: SP 1 membina hubungan saling percaya dengan berkenalan dan
menjelaskan tujuan kedatangan perawat, dengan adanya kepercayaan klien pada perawat akan
membuat klien merasa nyaman. Kemudian mengidentifikasi penyebab halusinasi (jenis,
waktu, frekuensi, situasi, respon).
Pada SP 2 melatih klien untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap bersama
orang lain. Pada saat evaluasi, klien mengatakan dengan mengobrol halusinasinya berkurang
dan teralihkan. Kemudian menganjurkan klien untuk memasukkan kegiatan dalam jadwal
83
harian. Pada saat SP 3, perawat melatih klien mengontrol halusinasi dengan melaksanakan
aktivitas terjadwal. Pada saat evaluasi, klien mampu merapihkan tempat tidurnya secara
mandiri. Yang terakhir adalah SP 4 mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan
meminum obat secara tertur dan mengevaluasi jadwal kegiatan klien untuk menilai
keberhasilan dalam strategi pelaksanaan.
84
BAB V
PENUTUP
A. Simpulan
Dari hasil uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada pasien
halusinasi pendengaran, maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian keperawatan pada Tn. A dengan masalah utama gangguan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran di ruangan Saraswati RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor, didapati bahwa halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa
stimulus yang nyata, artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa
stimulus/rangsang dari luar. Respon ini dapat menimbulkan kerugian baik pada diri
sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Melihat dampak dari kerugian yang
ditimbulkan, penanganan klien pada halusinasi pendengaran perlu dilakukan secara
cepat dan tepat oleh tenaga yang profesional.
2. Diagnosa keperawatan pada asuhan keperawatan jiwa dengan masalah utama
gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran pada Tn. A dengan diagnosa
medis skizofrenia di ruang Saraswati RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor,
didapatkan 6 masalah keperawatan antara lain yaitu gangguan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasan, harga diri rendah, isolasi sosial:
menarik diri, defisit perawatan diri dan koping keluarga tidak efektif.
3. Rencana keperawatan yang diberikan kepada klien dan keluarga klien. Strategi yang
diberikan kepada klien ada 4 strategi pelaksanaan yaitu SP 1 bertujuan untuk
membantu klien mengenali halusinasinya yaitu mencakup isi halusinasi (apa yang
didengar), waktu terjadinya halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul lalu respon klien saat halusinasi muncul. Melatih
klien mengontrol halusinasi yaitu cara pertama dengan cara menghardik, SP 2 yaitu
melatih klien mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain, SP 3 yaitu melakukan aktivitas terjadwal, dan yang SP 4 yaitu melatih klien
minum obat secara teratur karena dengan minum obat secara teratur. Ada pula
strategi pelaksanaan yang ditujukan untuk keluarga yaitu memberikan pendidikan
kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami klien, tanda
dan gejala halusinasi, cara-cara merawat klien halusinasi, melatih keluarga praktik
merawat klien dengan halusinasi langsung dihadapan klien, memberi kesempatan
85
kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat klien dengan halusinasi
langsung dihadapan klien dan yang terakhir membuat perencanaan pulang bersama
keluarga.
4. Implementasi dilakukan mulai tanggal 24 Oktober 2023 dengan menggunakan
rencana yang telah dibuat, selama tiga hari klien sudah melakukan cara
mengontrol halusinasinya sampai dengan hari ke empat tetapi suara bisikan masih
ada.
5. Evaluasi diadapatkan hasil bahwa klien sudah mampu untuk mengenal jenis, isi,
waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap halusinasinya, namun klien belum
mampu mengontrol halusinansinya dengan menggunakan cara menghardik.
6. Dokumentasi kegiatan dilakukan setiap hari setelah melakukan strategi pelaksaan,
yang didokumentasikan adalah pendapat klien atau data subjektif yang dikatakan
klien, data objektif yang bisa di observasi setiap harinya, lalu assessment dan yang
terakhir adalah planning atau tindak lanjut untuk hari berikutnya.
86
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan yang telah diuraikan di atas, maka saran yang dapat
diberikan penulis sebagai berikut:
1. Bagi Institusi Pendidikan
Untuk menambah lagi pengetahuan dan keterampilan bagi mahasiswa khususnya

tentang pemberian asuhan keperawatan pada pasien jiwa, sehingga mahasiswa
lebih profesional dalam mengaplikasikan pada kasus secara nyata.
2. Bagi Rumah Sakit
Untuk meningkatkan pelayanan yang ada dirumah sakit terutama dalam

menerapkan asuhan keperawatan jiwa khususnya dengan masalah utama
gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran dengan diagnosa medis
skizofrenia.
3. Bagi Mahasiswa
Untuk meningkatkan dan mengembangkan pengetahuan mahasiswa tentang ilmu

keperawatan jiwa sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.Serta
mengetahui terlebih dahulu beberapa masalah utama dan diagnosa medis yang
meliputi keperawatan jiwa.
87
DAFTAR PUSTAKA
Dermawan, D. (2013). Keperawatan Jiwa; Konsep Kerangka Kerja Asuhan Keperawatan Jiwa
2.
Hafizuddin, D. T. M. (2021). Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn. A Dengan Masalah

Halusinasi Pendengaran.
Nugroho, Heryanto Adi dkk. “Perawatan Halusinasi, Dukungan Keluarga Dan Kemampuan
Pasien Mengontrol Halusinasi : Literature Review.” Keperawatan dan Kesehatan
Masyarakat 10, No 3 (2021).
Oktiviani, D. P. (2020). Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn. K dengan masalah Gangguan
Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran di Ruang Rokan Rumah Sakit Jiwa Tampan
(Doctoral dissertation, Poltekkes Kemenkes Riau).
Pardede JA, Harjuliska H, Ramadia A. Self-Efficacy dan Peran Keluarga Berhubungan dengan
Frekuensi Kekambuhan Pasien Skizofrenia. Jurnal Ilmu Keperawatan Jiwa.
Pardede, JA, & Hasibuan, EK (2020). Lamanya Perawatan Pasien Skizofrenia Rawat Jalan
Dengan Tingkat Stres Keluarga. Jurnal Kesehatan Trust Indonesia.
Stuart, G., Keliat, A., & Pasaribu, J. (2016). Prinsip Praktek Keperawatan Kesehatan Jiwa
(edisi Indonesia). Singapura: Elsever.
88

Kasus Kelompok 3 Seminar Final!

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus Kelompok 3 Seminar Final!

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visi Program Studi

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. A DENGAN MASALAH

TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN JIWA

Dosen Pembimbing Institusi : Nurhalimah, SKM,M.Kep.,Ns.Sp.Kep Jiwa.

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 3

Bogor, 01 November 2023

Gangguan jiwa adalah gangguan pada fungsi mental, yang meliputi

Pasien dengan diagnosis medis skizofrenia 90 % pasien mengalami halusinasi.

Didapatkan jumlah data pasien di ruangan saraswati dengan gangguan psikiatri

Berdasarkan latar belakang diatas kelompok kami memutuskan untuk membuat

Halusinasi pendengaran adalah halusinasi yang sering dialami oleh

3. Fase - Fase Halusinasi

Rentang respon neurobiologis halusinasi digambaran sebagai berikut (Stuart, Keliat

Respon Adaptif Maladaptif

- Pikiran Logis - Kadang pikiran - Gangguan proses

Risiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

8. Manifestasi klinik halusinasi pendengaran

Rumusan diagnosis keperawatan jiwa mengacu pada pohon masalah yang

1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2023

Ruang Rawat : Ruang Saraswati

Umur : 66 Tahun 7 Bulan 14 Hari

Status Perkawinan : Menikah

Informan : Pasien, Perawat Ruangan dan Rekam Medis

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi pendengaran (Halusinasi).

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif, Halusinasi , dan DPD

d. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital : TD: 110/72 mmHg N: 77x/menit

S: 36°C P:20 x/menit

b. Ukur : TB: 157 cm BB: 42 kg

Jelaskan : Klien mengatakan mata di sebelah kananya gatal dan terlihat

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

BAB/BAK bantuan minimal, klien bab/bak dikamar mandi, dapat

(✓) Tidur siang lama :13:00 s/d 15:00

(✓) Tidur malam lama : 21.00 s/d 07.00

Kegiatan sebelum/ sesudah : minum obat sebelum tidur dan makan

Klien membutuhkan perawatan dengan patuh minum obat sesuai dengan

8. Kegiatan di dalam rumah

Klien mampu melakukan kegiatan di rumah, klien tidak mampu mencuci

VIII. MEKANISME KOPING

Masalah Keperawatan: Tidak ada

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien mengatakan pendidikan terakhir yaitu

Masalah dengan perumahan, spesifik: -

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: klien tampak menyembunyikan

Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik: keluarga tidak mampu

Masalah Keperawatan: Halusinasi, harga diri rendah, defisit perawatan diri:

(✓) Penyakit Jiwa (✓) Sistem Pendukung

(-) Faktor predisposisi (-) Penyakit fisik

(✓) Koping (✓)Obat-obatan

Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F-20 Schizophrenia (gangguan mental yang terjadi dalam

Terapi Medik: Lorazepam 0,5 mg tab / 24 jam PO

Subjektif : Gangguan Persepsi Sensori:

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran